Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, этиология, и патогенез туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов 12
1.2. Клиническая и электронейрофизиологическая диагностика туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов 20
1.3. Методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов 23
1.3.1. Консервативные методы лечения 23
1.3.2. Хирургические методы лечения 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика больных 33
2.2 Методы обследования больных 35
2.3 Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА 3. Клинико-неирофизиологическая характеристика синдрома запястного и кубитального каналов до и после параневрального введения дипроспана 40
3.1 Общая клиническая характеристика 40
3.2 Клиническая характеристика наблюдений при консервативном лечении и параневральном введении дипроспана 48
3.3 Нейрофизиологическая характеристика 52
3.4 Оценка эффективности параневрального введения дипроспана при синдроме запястного и кубитального каналов 55
3.5 Клинические наблюдения, иллюстрирующие динамику после параневрального введения дипроспана 58
ГЛАВА 4. Клинико-нейрофизиологическая характеристика синдрома запястного и кубитального каналов до и после декомпрессии нервов 66
4.1. Клиническая характеристика наблюдений в динамике (через год) после декомпрессии нерва 66
4.2 Нейрофизиологическая характеристика СЗК и СКК 72
4.3 Клинические наблюдения
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического методов лечения у больных с синдромом запястного и кубитального каналов 88
5.1. Эффективность параневрального введения дипроспана при синдромах запястного и кубитального каналов 88
5.2 Эффективность декомпрессии нерва у больных с синдромом запястного и кубитального канала
5.3 Прогностические факторы эффективности открытой декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала и критерии отбора больных на оперативное лечение
Заключение 97
Общие выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Клиническая и электронейрофизиологическая диагностика туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов
- Оценка эффективности параневрального введения дипроспана при синдроме запястного и кубитального каналов
- Эффективность декомпрессии нерва у больных с синдромом запястного и кубитального канала
- Прогностические факторы эффективности открытой декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала и критерии отбора больных на оперативное лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы
Туннельные невропатии (ТН) составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы, причем, более 80% из них связаны с поражением верхних конечностей [21, 22, 25, 48, 100]. Наиболее распространенными из ТН верхних конечностей являются невропатия срединного и локтевого нервов [23, 31, 48, 84, 140]. Вопреки устоявшемуся мнению о преобладающей роли остеохондроза шейного отдела позвоночника в формировании нетравматических поражений периферической нервной системы верхних конечностей туннельные компрессионно-ишемические поражения периферических нервов верхних конечностей и плечевого пояса стоят на первом месте по распространенности [21, 39]. Спондилогенные неврологические синдромы шейной и пояснично-крестцовой локализации осложняются ТН у каждого третьего - пятого больного [25]. Наличие дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника и их рентгенологическая степень не должны вводить невролога в заблуждение без характерных клинических признаков [15, 39]. У рабочих, занятых ручным трудом, в зависимости от характера деятельности ТН встречаются в 15-85% случаев [25, 39].
Заболевание развивается у больных трудоспособного возраста, имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления нарушенных функций конечностей, приводя к нарушению бытовой, социальной и трудовой адаптации, что представляет собой важную медико-социальную проблему. Поэтому становится понятной необходимость сокращения сроков реабилитации и-предупреждение инвалидизации больных, страдающих туннельными невропатиями верхних конечностей [6, 15, 26, 62, 68].
На сегодняшний день ограничено применение консервативных и хирургические методов лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий с позиции доказательной медицины [140]. Доказанным является эф-
6 фект временной фиксации конечности, применения локальных инъекций глюкокортикостероидов, хирургической декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала [48, 119, 140]. Применение временной фиксации конечности, локальное введение глюкокортикостероидов приносит лишь временное улучшение, а операция у больных с синдромом запястного и кубитального каналов не всегда приводит к восстановлению и регрессу нарушенных функций нервного ствола [86, 88, 140, 198]. Существуют разные точки зрения по тактике лечения больных. Так, одни авторы считают хирургическую декомпрессию нерва единственно эффективным методом лечения [66, 117, 140]. В результате оперативному лечению подвергаются больные, которых можно лечить консервативными методами. Другие авторы, напротив, говорят о хорошей эффективности терапевтических методов, что может приводить к неоправданному отказу от операции и прогрессированию заболевания [6, 22, 26, 48].
Несмотря на длительную историю развития учения о туннельных невропатиях, интерес к этой проблеме не утрачен. Существуют различные классификации форм, стадий туннельных невропатий, проводятся сопоставление клинических данных и данных стимуляционной электронейромиографии [1, 4, 7, 80, 108]. Активно изучаются патогенез туннельных невропатий, анатомия нервов и туннелей конечности, эффективность различных консервативных (физиотерапевтических, мануальной терапии, применение глюкокортикостероидов) методов лечения, разрабатываются способы хирургического лечения [64, 80, 106, 108, 140, 187, 196].
Проблема эффективного лечения больных с туннельными невропатиями срединного и локтевого нервов остается нерешенной, безуспешность лечения требует обоснованного выбора между продолжением консервативной терапии и хирургическим методом лечения. До настоящего времени не изучены клинико-нейрофизиологические характеристики, не разработаны дифференцированные критерии и не установлены сроки для консервативного и оперативного лечения компрессионно-ишемических туннельных невропатий у больных с синдромом запястного и кубитального каналов. Все это обосновывает цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования — изучить клинико-нейрофизиологические особенности у больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями срединного и локтевого нервов, на уровне запястного и кубитального каналов для определения критериев и обоснования тактики лечения.
Задачи исследования
Изучить клинико-нейрофизиологические особенности туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с синдромом запястного (СЗК) и кубитального (СКК) каналов до проведения параневральной инъекции дипроспана и хирургического лечения.
Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с СЗК и СКК на фоне консервативной терапии после проведения параневрального введения дипроспана.
Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с СЗК и СКК после открытой декомпрессии нерва.
Установить зависимость эффективности хирургической^ декомпрессии нерва и параневральных инъекций - дипроспана от возраста, продолжительности и клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания у больных с СЗК и СКК.
Дать сравнительную оценку эффективности параневральных инъекций дипроспана и оперативного лечения у больных с СЗК и СКК и определить показания к этим методам лечения по клиническим и нейрофизиологическим критериям.
Научная новизна
Впервые в работе на большом материале проведен клинико-нейрофизиологический анализ у больных с СЗК и СКК и на основании полученных данных обосновано и предложено использование метода исследова- ния порогов вибрационной чувствительности для прогнозирования эффективности разных методов лечения (декомпрессии нерва и параневрального введения дипроспана). Установлено, что повышение порогов вибрационной чувствительности предшествует развитию необратимых функционально-морфологических изменений в нервном стволе при туннельных компресси-онно-ишемических невропатиях. Разработан новый алгоритм выбора метода лечения туннельных невропатий срединного и локтевого нервов.
Практическая значимость
Выявленные значения порогов вибрационной чувствительности у больных с СЗК и СКК позволяют определять показания к хирургическому лечению до развития грубых чувствительных и двигательных нарушений. У больных с СКК обоснована необходимость декомпрессии локтевого нерва в раннем периоде от начала заболевания.
Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода лечения у больных с СЗК и СКК способствует устойчивому регрессу неврологической симптоматики, сокращает время реабилитации и стоимость лечения, предупреждает инвалидизацию больных.
Положения, выносимые на защиту
Клинико-нейрофизиологическая характеристика туннельных невропатий срединного и локтевого нервов и ее динамика до начала лечения имеет принципиальные различия.
Эффективность параневрального введения дипроспана и хирургической декомпрессии нерва зависит от особенностей клинического течения компрессионно-ишемической нейропатии срединного и локтевого нервов.
Ранняя декомпрессия локтевого нерва позволяет предотвратить грубое нарушение функции кисти и добиться стойкого регресса невропатических нарушений.
Использование методики исследования порогов вибрационной чувствительности у больных с СЗК и СКК позволяет выработать новые критерии подхода к консервативному и хирургическому лечению туннельных невропатий срединного и локтевого нервов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества неврологов Свердловской области, на заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные болезни и нейрохирургия» УГМА, на врачебных конференциях неврологов и нейрохирургов МУ ГКБ №40 (2007 - 2010г.г.), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007) и «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором сформулирована-идея и цель исследования, разработаны методологические подходы, самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала. Проведены клинические и нейрофизиологические исследования, выполнены параневральные инъекции дипроспана и в 175 наблюдениях произведена декомпрессия нервов у больных с СЗК и СКК, самостоятельно і сгруппирован весь фактический материал и проведена статистическая обработка полученных данных.
Формы внедрения в практику
Новый алгоритм отбора больных на оперативное лечение внедрен на базе амбулаторно-поликлинического отделения центра микронейрохирургии, стационарных I и II нейрохирургических отделений МУ ГКБ № 40. Материалы из работы используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии УГМА.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 130 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы, содержит 207 источников, включая 75 работ отечественных и 132 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 23 рисунками, 7 клиническими наблюдениями.
Клиническая и электронейрофизиологическая диагностика туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов
Клинические критерии диагностики туннельной невропатии срединного нерва на уровне запястного канала и локтевого нерва на уровне локтевого сустава обычно просты и поэтому считаются «золотым стандартом» в диагностике [49, 67, 87, 111, 128, 140]. «Ключ» к диагнозу СЗК должен быть найден в истории заболевания и жалобах больного [17, 64, 132, 140]. Клиническая картина заболевания может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей анастомозов между срединным и локтевым нервами, что также необходимо учитывать при диагностике [184, 195].
Для верификации диагноза туннельных невропатий срединного и локтевого нервов широко применяются провокационные тесты, которые обнаруживаются у 23-73% больных [2, 179].
Симптомы заболевания, сообщенные больными важны, для диагностики, но не всегда соответствуют клинико-нейрофизиологическим данным. По данным итальянского исследования (Italian CTS Study Group, 1997) выявлено частое несоответствие жалоб больных и клинико-нейрофизиологических признаков. Большая часть больных предъявляет жалобы на выраженные субъективные нарушения, которые не подтверждаются данными клинико-нейрофизиологического обследования. Выраженность симптомов заболевания зависит от возраста больных. В группе молодых больных часто наблюдались выраженные симптомы при отсутствии выраженных чувствительных и двигательных нарушений, а в группе пожилых больных незначительный субъективный дискомфорт сочетается с выраженными чувствительными и двигательными нарушениями [140]. По данным другого исследования при синдроме кубитального канала существует прямая зависимость между возрастом больного и выраженностью пареза и атрофии мышц кисти и обратная взаимосвязь между возрастом больного и симптомами раздражения [76]. Стандартным методом инструментального обследования для диагностики туннельных невропатий является метод стимуляционной электроней-ромиографии (ЭНМГ), который позволяет регистрировать и анализировать вызванные потенциалы при электрической стимуляции нервных стволов [29, 39, 48, 111, 140]. Первое описание применения нейрофизиологического исследования для диагностики синдрома запястного и кубитального каналов принадлежит J.A. Simpson (1956) [140].
Для диагностики туннельных невропатий срединного и локтевого нервов, в основном, используют исследование М-ответа и неврального потенциала с определением скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам [3, 4, 29, 48, 74].
Ключевым моментом туннельной невропатии является повреждение миелиновой оболочки, что ведет к нарушению сальтаторного распространения импульса по аксону, в результате чего происходит снижение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным, и сенсорным волокнам. Признаком демиелинизации является снижение СПИ ниже 70% от границы нормы [39, 46, 48, 202].
В случае длительно существующего поражения локтевого или срединного нерва электрофизиологические изменения характеризуются демиелини-зирующим и аксональным типом нарушений [48]. Аксональная дисфункция приводит к появлению признаков денервации мышц и снижению амплитуды М-ответа [7, 39, 51, 140].
Электронейрофизиологическое обследование на сегодняшний день считается необходимым для подтверждения диагноза синдрома запястного и кубитального каналов [39, 48, 51, 140]. Однако электродиагностические методы диагностики необходимы в случае неясного клинического диагноза для уточнения уровня повреждения нерва или при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Однако у больных с четкими клиническими признаками невропатии хирургическая помощь может быть выполнена даже при отрицательных результатах ЭНМГ [120]. Чувствительность нейрофизиологической оценки зависит от техники исследования и опыта исследователя. От 16 до 34% больных с классическими симптомами СЗК не имеют нарушений по данным ЭНМГ [133, 140]. Вместе с тем ведущую роль в нейрофизиологической диагностике синдрома запястного канала играет исследование проводимости по чувствительным волокнам срединного нерва. При этом авторы также признают случаи, когда они не могли подтвердить диагноз СЗК, несмотря на типичные признаки заболевания. Использование сегментарного и сравнительного тестов позволяет дополнительно диагностировать 11,4% наблюдений СЗК. Их использование рекомендуется в случае, когда стандартное исследование дает нормальные результаты [140].
Часто нейрофизиологическое исследование показывает ложноположи-тельные результаты. В 18% наблюдений электрофизиологическое исследование может давать ложноположительные данные за СЗК при полном отсутствии клинических данных [136]. Ложноположительные результаты проводимости по локтевому нерву встречаются в 15% наблюдений [202]. Вместе с тем, ложно отрицательные результаты проведения импульса по локтевому или срединному нерву не исключают развитие туннельной невропатии при наличии соответствующей клинической картины [140, 202]. В популяции встречается масса наблюдений с нарушенной проводимостью по периферическим нервам, но без каких-либо признаков заболевания [140].
Динамика клинических симптомов заболевания после оперативного лечения также не всегда соответствует динамике показателей электронейро-миографии [107, 154]. При четкой клинической картине невропатии и положительных провокационных тестах хирургическую декомпрессию нерва можно применять, не используя электронейромиографию [123]. Больные с клиническими признаками синдрома запястного канала, но с нормальными показателями ЭНМГ также реагируют на лечение, в том числе хирургическое, как и больные с нарушенной проводимостью нерва [140]. Большинство авторов считают, что результаты электрофизиологических методов исследования являются важными, но при этом лишь дополняют диагноз [8, 140, 202].
Оценка эффективности параневрального введения дипроспана при синдроме запястного и кубитального каналов
По данным стимуляционной электронейро-миографии по срединным нервам — умеренные отклонения показателей СПИ по сенсорным волокнам (справа — 48 м/с, слева — 50 м/с) и моторным волокнам (справа - 53 м/с, слева - 51 м/с), амплитуды М-ответа с мышц области thenar (справа - 11,9 мв, слева - 11,9 мв). По данным МРТ шейного отдела позвоночника патологических изменений не выявлено. Сила кистей снижена умеренно (справа- 19 дан, 33 кгс; слева- 22 дан, 35 кгс).
Клинический диагноз: Двухсторонняя туннельная компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва на уровне запястного канала. Больной выполнено параневральное введение дипроспана с двух сторон в запястный канал. При осмотре через 2 месяца больная отметила регресс болевого синдрома и парестезии, нормализацию сна, нормализацию чувствительности на пальцах кистей. Выявлена положительная динамика вибрационной чувствительности (ПВЧ справа - 22 Дб, слева - 23 Дб); нормализация показателей СПИ по сенсорным (справа — 60 м/с, слева - 62 м/с) и моторным волокнам (справа - 53 м/с, слева - 55 м/с) и М-ответа с мышц области thenar (справа — 14,5 мв, слева - 14,0 мв). Наросла сила кисти (справа — 24 дан, 40 кгс; слева - 26 дан, 43 кгс); восстановилась чувствительность на пальцах. При оценке через год сохранялась стойкая ремиссия. Больная трудоспособна, продолжает работать по профессии.
Заключение: Молодой возраст больной, отсутствие гипотрофии, пареза мышц области thenar и грубых нарушений чувствительности при пятилетней продолжительности СЗК, нормальные показатели вибрационной чувствительности обусловили положительную динамику с полным регрессом чувствительных нарушений и болевого невропатического синдрома при нормализации объективных нейрофизиологических показателей и ремиссию (более года) после параневрального введения дипроспана.
Больной С, 44 года. Обратился на прием в амбулаторнополиклиниче-ское отделение нейрохирургического корпуса МУ ГКБ №40 с жалобами на постоянные парестезии в 4; 5 пальцах, по локтевому краю кисти и слабость левой кисти.
Длительность заболевания около 1 недели. Начало заболевания постепенное, с нарастанием выраженности симптоматики. Больной отрицает травмы и физические перегрузки шеи и верхних конечностей. В амбулаторных условиях медикаментозное лечение, но без эффекта.
При объективном обследовании в неврологическом статусе выявлены нарушения болевой чувствительности (3 балла по шкале NDS) и тактильной чувствительности (3 балла по шкале NDS) на 4; 5 пальцах и по локтевому краю левой кисти. Сила кисти снижена (17 дан, 30 кгс). Больной не может активно привести 5 палец к 4, не может соединить 5 палец сів кольцо. Значительно снижен темп активных движений пальцев на приведение и отведение. Сгибание пальцев кисти в полном объеме. Гипотрофии мышц не выявлено. Положительный симптом Тиннеля в проекции локтевого нерва на уровне локтевого сустава. Выявлено существенное повышение порога вибрационной чувствительности (49 Дб). По данным стимуляционной электроней-ромиографии выявлено снижение СПИ по сенсорным (38 м/с), моторным волокнам локтевого нерва (50 м/с) и амплитуды М-ответа с мышц области hy-pothenar (8 мв).
Клинический диагноз: Туннельная компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва на уровне локтевого сустава слева. Больному проведено комплексное лечение, включая 2 параневральные инъекций дипроспана в кубитальный канал в течение 1 месяца. Эффекта от проведенного лечения не получено. При повторных осмотрах выявлена отрицательная динамика показателей вибрационной чувствительности (ПВЧ 55 Дб), снижение СПИ по сенсорным (30 м/с) и моторным волокнам (45 м/с) и амплитуды М-ответа с мышц области hypothenar (6,5 мв), отсутствие положительной динамики силы кисти (17 дан, 30 кгс) и нарушений чувствительности. Появились гипотрофия 1 тыльной межкостной мышцы и симптом «когтистой кисти». При дообследовании на УЗИ локтевого нерва выявлен участок компрессии нерва (рис. 3.5.10). В связи с этим больной направлен на оперативное лечение.
Заключение: Быстрое прогрессирование неврологических нарушений и отсутствие эффекта после параневрального введения дипроспана при малой продолжительности СКК, по-видимому, были обусловлены выраженной компрессией нерва, о чем свидетельствовали высокий порог вибрационной чувствительности, развившиеся в течение месяца гипотрофия и парез мышц кисти, грубые нарушения болевой и тактильной чувствительности.
Больной Ш., 47 лет. Обратился на прием в амбулаторно-поликлиническое отделение ГКБ №40 с жалобами на постоянные парестезии в 4; 5 пальцах кисти, слабость кисти, боли в локтевой области и предплечье справа. Длительность заболевания 1 месяц и 4 дня. В амбулаторных условиях получал комплексную консервативную терапию без эффекта.
При объективном обследовании в неврологическом статусе выявлены легко выраженные нарушения болевой и тактильной чувствительности по локтевому краю и на 4; 5 пальцах правой кисти. Выявлено неполное приведение 4; 5 пальцев кисти, умеренное снижения темпа приведения и отведения пальцев кисти, незначительно выражен симптом «когтистой кисти» за счет пареза мышц 5 пальца кисти. Незначительная гипотрофия и гипотония 1 тыльной межкостной мышцы. Положительный симптом Тиннеля в проекции локтевого нерва на уровне локтевого сустава. Порог вибрационной чувствительности выше нормы (32-35 Дб). По данным стимуляционной электроней-ромиографии выявлено умеренное снижение СПИ по сенсорным (32 м/с), моторным волокнам (45 м/с) локтевого нерва и амплитуды М-ответа с мышц области hypothenar (7.9 мв). Снижена сила кисти (17 дан, 30 кгс).
Клинический диагноз: Туннельная компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва на уровне локтевого сустава справа. Больному проведено комплексное лечение, включая 2 параневральные инъекций дипрос-пана в кубитальный канал в течение 1 месяца. При осмотре через 1 месяц больной отметил регресс парестезии, нормализацию чувствительности на кисти и пальцах, увеличение силы и улучшение моторики кисти, исчез болевой синдром. При этом выявлено улучшение вибрационной чувствительности до нормы (ПВЧ 25 Дб), улучшение показателей СПИ по сенсорным (45 м/с) и моторным волокнам (53 м/с) и амплитуды М-ответа с мышц области hypothenar (9,2 мв), увеличение силы кисти (25 дан, 45 кгс). Через год сохранялась ремиссия. Больной трудоспособен, продолжает работать по профессии.
Эффективность декомпрессии нерва у больных с синдромом запястного и кубитального канала
Анализ эффективности декомпрессии срединного и локтевого нерва, проведенный по клиническим и нейрофизиологическим критериям, позволил установить отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты в следующих соотношениях.
После декомпрессии срединного и локтевого нерва отличный клинический результат был достигнут в 49 (25,7%) и 5 (4,9%), хороший - в 60 (31,5%) и 26 (25,4%), удовлетворительный в 54 (28,4%) и 41 (40,1%), неудовлетворительный в 27 (14,2%) и 30 (29,4%) наблюдениях (из 190 наблюдений) СЗК (рис. 5.2.22). Послеоперационный катамнез составлял от 1 года до 5 лет.
Рецидив симптомов заболевания после декомпрессии срединного нерва имел место в 47 (24,7%), в том числе в течение первого года после операции - в 26 (13,6%), второго - в 9 (4,7%), третьего - в 5 (2,6%), четвертого - в 2 (1%), пятого года-в 5 (2,6%) случаях из 190 наблюдений СЗК. В большинстве из них рецидив был клинически менее выраженным, чем симптоматика до операции и был купирован параневральными инъекциями дипроспана или повторной декомпрессией срединного нерва. Рецидив симптомов заболевания был выявлен в течение первого года после декомпрессии локтевого нерва в 1 случае, что составило 0,98% (рис. 5.2.23).
Причиной рецидива при СЗК, возможно, являлись физические нагрузки на верхние конечности, сохраняющиеся возрастные изменения соединительнотканных структур запястья, рестеноз запястного канала и неполное рассечение поперечной связки запястья, выявленное при повторной декомпрессии запястного канала. Причиной рецидива при СКК, по-видимому, быламестная, физиотерапия! в раннем послеоперационном периоде и рестеноз кубитально-го канала.
Для выработки критериев тактики ведения больных с СЗК и СКК и определения показаний к оперативному лечению с помощью ROC-анал иза проведено изучение зависимости клинических результатов декомпрессии срединного и локтевого нервов от возраста больных, клинических проявлений и длительности заболевания на момент оперативного лечения, данных ЭНМГ и порога вибрационной чувствительности. При проведении ROC-анализа результаты декомпрессии нерва были разделены на две группы. В первую были объединены отличные и хорошие результаты, во вторую - удовлетворительные и неудовлетворительные.
При синдроме запястного канала результаты ROC-анализа оказались различными для сравниваемых дооперационных критериев (табл. 5.3.13). По общепринятой шкале оценки качества для порога вибрационной чувствительности установлена модель очень хорошего качества (AUC=0,84; 95% 0=0,754 - 0,914); для возраста больного - хорошего качества (AUC=0,71; 95% 0=0,597 - 0,797); для амплитуды М-ответа - среднего качества (AUC=0,67, 95% 0=0,553 - 0,773); для скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам, длительности заболевания - неудовлетворительного качества (AUC 0,6; р 0,05). Пороговые значения критериев, отсекающих отличные и хорошие результаты от удовлетворительных и неудовлетворительных результатов декомпрессии срединного нерва, составили для порога вибрационной чувствительности 41 Дб, возраста больного 58 лет, амплитуды М-ответа 2,9 мв. Диагностическая и прогностическая ценность порога вибрационной чувствительности, возраста больного и амплитуды М-ответа была достоверной (р 0,05).
При синдроме кубитального канала результаты ROC-анализа также получились различными для разных дооперационных критериев (табл. 5.3.1). По общепринятой шкале оценки качества модели ROC-анализа модель ROC-анализа для порога вибрационной чувствительности была очень хорошего качества (AUC=0,85; 95% 0=0,756 - 0,927); для амплитуды М-ответа (AUC=0,76, 95% 0=0,653 — 0,86), для скорости проведения импульса по сенсорным волокнам (AUC=0,79; 95% 0=0,671 - 0,887) и продолжительности заболевания (AUC=0,7; 95% 0=0,58 - 0,79) - хорошего качества; для СПИ по моторным волокнам (AUC=0,69; 95% 0=0,578 - 0,802) - среднего качества. Пороговые значения критериев, отсекающих отличные и хорошие результаты от удовлетворительных и неудовлетворительных результатов декомпрессии локтевого нерва, составили для порога вибрационной чувствительности 40 Дб, продолжительности заболевания 6,5 месяцев, амплитуды М-ответа 2,7 мв, скорости проведения импульса по сенсорным волокнам 24 м/с, скорости проведения импульса по моторным волокнам 43 м/с, возраста больного 49 лет. Диагностическая и прогностическая ценность порога вибрационной чувствительности, амплитуды М-ответа, скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам, продолжительности заболевания оказалась достоверной (р 0,05). Для возраста больного (AUC=0,67; 95% 0=0,546 -0,781) качество модели ROC-анализа получилось среднее, но диагностическая и прогностическая ценность этого критерия оказалась статистически недостоверной (р 0,05).
Прогностические факторы эффективности открытой декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала и критерии отбора больных на оперативное лечение
Неоднозначны и прогностические факторы эффективности декомпрессии локтевого нерва. Так, уделяется внимание диаметру локтевого нерва и данным ЭНМГ до операции — чем больше диаметр локтевого нерва до операции по данным ультрасонографии, тем менее благоприятные функциональные результаты наблюдались после хирургического вмешательства [198]. Наличие только признаков демиелинизации по данным ЭНМГ, напротив, указывает на вероятный благоприятный функциональный результат после операции [127]. В обзоре J.R. Verheyden (2009) неблагоприятными факторами для хороших результатов после декомпрессии локтевого нерва считаются возраст старше 50 лет, наличие сахарного диабета и других причин периферической полинейропатии, атрофия и продолжающийся процесс денервации мышц кисти, отсутствие сенсорных ответов при электронейромиографии по локтевому нерву. Автор указывает, что результаты хирургического лечения туннельной невропатии локтевого нерва менее впечатляющие, чем при открытой декомпрессии в случае туннельной невропатии срединного нерва [202]. Отмечена зависимость эффекта декомпрессии локтевого нерва от выраженности дегенеративных изменений локтевого сустава. Для хороших функциональных результатов отсутствие или легко выраженные дегенеративные изменения локтевого сустава являются положительным, а выраженные дегенеративные изменения локтевого сустава — неблагоприятным фактором [161]. Возможно, это связано с тем, что внутриканальное давление при СКК на фоне остеоартроза выше, чем при его отсутствии [193]. В то же время возраст, пол, сторона поражения, продолжительность заболевания и выраженность симптомов заболевания, сахарный диабет, курение, подвывих локтевого нерва не имели значения для прогнозирования результатов декомпрессии локтевого нерва [161]. Не отмечено влияния возраста, пола и профессии больных на результаты декомпрессии срединного нерва и другими авторами [157]. Вместе с тем выявлено, что чем больше возраст больного, тем более выражена слабость и атрофия межкостных мышц кисти [76].
Для оценки тяжести повреждения нерва широко используется стимуля-ционная электронейромиография и разработаны классификации тяжести туннельных невропатий срединного и локтевого нервов с использованием данных стимуляционной электронейромиографии [1, 66]. Однако, по нашим данным и данным литературы известно о существовании как ложноположи-тельных, так и ложноотрицательных результатов стимуляционной электронейромиографии при диагностике синдрома запястного и кубитального каналов. Существует мнение, что данные стимуляционной электронейромиографии важны для уточнения диагноза, и могут использоваться только в комплексе с другими факторами для планирования хирургического лечения [140, 202]. На практике мы не раз убеждались в том, что указание на резкое снижение скоростей проведения импульса, вплоть до его отсутствия, не соответствует клиническим объективным проявлениям и положительным результатам от проведенного лечения. Кроме того, при существенной положительной клинической динамике в ряде случаев отсутствовала таковая по результатам стимуляционной электронейромиографии.
При проведении углубленного ROC-анализа и оценки зависимости клинических результатов параневрального введения дипроспана и декомпре-сии срединного и локтевого нервов от возраста больных, клинических проявлений и длительности заболевания, данных ЭНМГ и порога вибрационной чувствительности мы получили собственные данные, влияющие на тактику лечения больных.
У больных с СЗК и СКК выявлена высокая прогностическая ценность порогов вибрационной чувствительности для результатов параневрального введения дипроспана с оптимальной величиной порога вибрационной чувствительности — 35 Дб, при которой получены хорошие и отличные результаты.
У больных с СЗК отмечена хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным волокнам с оптимальным порогом отсечения 31 м/с, средняя прогностическая ценность СПИ по моторным волокнам, амплитуды М-ответа, возраста больного для результатов консервативного лечения. Прогностическая ценность продолжительности заболевания оказалась недостоверной. У больных с СКК выявлена очень хорошая прогностическая ценность амплитуды М-ответа с оптимальным порогом отсечения 6,9 мв; хорошая прогностическая ценность продолжительности заболевания при оптимальном пороге отсечения 2 месяца, хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным волокнам и моторным волокнам с оптимальным порогом отсечения 27 и 43 м/с соответственно. Отмечена средняя прогностическая ценность возраста больного, что говорит о незначительном влиянии этого фактора на эффект от введения дипроспана.
Несколько иными оказались критерии для декомпрессии срединного и локтевого нервов. Самая высокая прогностическая ценность эффекта от хирургического вмешательства установлена для величины порога вибрационной чувствительности с оптимальным порогом отсечения 40-41 Дб у больных с СЗК и СКК. Отмечена хорошая прогностическая ценность возраста больных с СЗК с оптимальным порогом отсечения 58 лет, средняя прогностическая ценность величины амплитуды М-ответа, что говорит о малой зависимости эффекта от этого показателя. При СЗК выявлена низкая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам, продолжительности заболевания для эффективности декомпрессии срединного нерва. У больных с СКК отмечена хорошая прогностическая ценность продолжительности заболевания с оптимальным порогом отсечения 6 месяцев; амплитуды М-ответа с оптимальным порогом отсечения 2,7 мв; СПИ по сенсорным и моторным волокнам с оптимальным порогом отсечения - 24 и 43 м/с (как и для параневрального введения дипроспана). Возраст больных существенного влияния на эффективность декомпрессии локтевого нерва не оказывал.
Таким образом, у больных с СЗК и СКК эффект декомпрессии нерва и параневральных инъекций дипроспана определяла величина порога вибрационной чувствительности в области иннервации соответствующего нерва. Значительное объективное повышение порога вибрационной чувствительности, как и чувствительные субъективные и объективные нарушения, предшествуют развитию выраженных неврологических нарушений. Величина порога вибрационной чувствительности позволяет прогнозировать эффект и вырабатывать тактику ведения и адекватный метод лечения для каждого больного индивидуально.
Похожие диссертации на Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
