Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением её функции, наиболее распространенный вид эндокринной патологии. Манифестный первичный гипотиреоз встречается в популяции с частотой 0,2 - 2 % (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002). Заболеваемость диффузным токсическим зобом среди взрослых составляет 23 человека на 100 тысяч населения (Калинин А.П., Котов С.В., 2001). В Российской Федерации увеличению тиреоидной патологии способствует то, что 100 миллионов населения страны проживает на территориях с природным дефицитом йода, а часть западных областей пострадала от радиоактивного заражения после аварии на Чернобыльской АЭС (Нефёдов В. А., 2004; Тлиашинова А.М., Рустембекова С.А., 2005). Поражение нервно-мышечной системы является одним наиболее частых осложнений гипотиреоза и тиреотоксикоза. Например, миопатический синдром диагностируется у 25-100 % больных тиреотоксикозом 1979; . et al., 2005); синдром запястного канала у 30 % пациентов с гипотиреозом (Cakir M. et al., 2003). Нервно-мышечные синдромы гипотиреоза и тиреотоксикоза включают в себя различные клинические формы миопатий и полинейропатий (Казаков В.М., 1987; Sidibe E.H., 1998; Ruff R.L. et al., 1998; Khedr E.M., 2000; Udayakumar N. et al., 2005). Для гипотиреоза характерны туннельные нейропатии, псевдомиотонический и псевдомиастенический синдромы (Захарьев Ю.М., 1984). Тиреотоксикоз может осложняться развитием тиреотоксического гипокалемического паралича и провоцировать возникновение миастении (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Lin S.H., 2005;). При хроническом течении дистиреоидных состояний их нервно-мышечные осложнения могут выходить на первый план и определять клиническую картину болезни. Известно, что патология нервно-мышечной системы может быть клинической маской патологии щитовидной железы (Зефирова Г.С. и соавт., 1986). Несмотря на то, что нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза известны давно, с современных нейрофизиологических позиций они изучены недостаточно. Современные научные публикации по указанной тематике являются либо описанием клинических наблюдений, либо рассматривают узкие аспекты данной проблемы ( 1990; Toscano A. et al., 2002; Kisakol G. et al., 2003; Riggs J.E. et al., 2004; ., et al., 2005). Известно несколько работ по комплексному клинико-электрофизиологическому исследованию нервно-мышечных синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза, но они охватывают небольшое количество больных (Cruz M.W. et al., 1996; Duyff R.F. et al., 2000). Не нашла должного отражения в научных исследованиях тема сочетания невральных и мышечных синдромов при нарушениях функции щитовидной железы; отсутствуют сведения о функциональном состоянии проксимальных отделов периферических нервов и спинномозговых корешков при гипотиреозе и тиреотоксикозе; противоречивы данные об электромиографических параметрах двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии (Гехт Б.М. и соавт., 1997). Существует значительный разброс мнений относительно состояния нервно–мышечной системы в период компенсации тиреотоксикоза и гипотиреоза (Козаков В.М., 1987; Bottacchi E. et al., 1986; 1990; Duyff R.F. et al., 2000). Учитывая возрастающую значимость клинической тиреоидологии, исследования, связанные с изучением нервно-мышечных осложнений заболеваний щитовидной железы, сохраняют свою актуальность и нуждаются в дальнейшем развитии.
Цель исследования: Клиническая и электромиографическая оценка особенностей поражения спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом.
Задачи исследования:
-
Провести клинико - электромиографический анализ особенностей поражения периферической нервной системы в группах больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом. Провести сравнительный анализ тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии.
-
Изучить характеристики электромиографического показателя “F-волна” у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.
-
Путем комбинирования методики F-волны с магнитной стимуляцией и расчетом электромиографического показателя “корешковая задержка” оценить моторное проведение по проксимальным отделам спинномозговых корешков у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.
-
Провести клинико-электромиографический анализ особенностей миопатического синдрома у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом.
-
Путем клинико-электромиографического анализа установить закономерности сочетания поражения мышечной и периферической нервной системы у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом, а так же зависимость выраженности нервно-мышечных нарушений от уровня компенсации дистиреоидного состояния.
Научная новизна исследования. Впервые получены данные о преобладании сочетанного поражения поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы при манифестной и осложненной формах первичного гипотиреоза; среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза. Впервые проведен корреляционный анализ между уровнем компенсации дистиреоидного состояния и а) степенью тяжести полинейропатии (балл НДС); б) состоянием двигательных единиц поперечно-полосатой мускулатуры (длительность ПДЕ). Впервые проведен анализ комплекса параметров электромиографического показателя "F-волна" при тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии. Выявлены нарушения, свидетельствующие о проксимальной демиелинизации периферических нервов и вовлечении в патологический процесс мотонейронов. Впервые у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом с помощью комбинации методик F-волны и магнитной стимуляции исследовано моторное проведение по спинномозговым корешкам и получены данные о вовлечении их в патологический процесс. На основе полученных клинико-электромиографических данных, впервые представлена характеристика гипотиреоидной и тиреотоксической полинейропатии с учетом типа, структуры, топики поражения нервных волокон. Впервые, представлены данные о клинико-электромиографических особенностях туннельных нейропатий при гипотиреозе. Среди клинических форм гипотиреоидной миопатии выделена типичная форма, как наиболее часто встречающаяся у пациентов. Впервые представлена электромиографическая характеристика параметров двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии у больных с манифестной и осложненной формах заболевания. На основании анализа клинико-электромиографических показателей, как известных ранее, так и полученных в ходе работы, сформулирована и предложена рабочая систематика нервно-мышечных осложнений гипотиреоза.
Практическая значимость. При планировании лечебно-профилактических мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных гипотиреозом и тиреотоксикозом необходимо учитывать, что нервно-мышечные осложнения могут сохраняться и при компенсации основного заболевания. Медикаментозная терапия таких пациентов должна строиться с учетом сочетания невральных и мышечных синдромов. Многообразие клинических форм нервно-мышечных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе, а также возникающие при этом различные комбинации симптомов и синдромов, вызывает необходимость, помимо оценки неврологического статуса, для установления топического диагноза использовать различные электромиографические методики. При диагностике гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии наряду с традиционными электромиографическими методиками (СРВм, СРВс), целесообразно исследование параметров F-волны, и показателя "корешковая задержка".
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты клинико-электромиографического обследование показывают, что у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом происходит аксонально-демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с вовлечением нервных волокон всех типов; терминальных и корешковых сегментов периферических нервов. Гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. В то же время по данным электронейромиографии при тиреотоксикозе в большей степени, чем при гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются спинномозговые корешки.
-
Параметры двигательных единиц при гипотиреозе и тиреотоксикозе характеризуются патологическим уменьшением средней длительности, указывающим на первично-мышечный тип поражения; наряду с этим у пациентов обеих групп в четырехглавой мышце бедра определяется достоверное, по сравнению с нормой, увеличение средней амплитуды, что свидетельствует о сопутствующем полирадикулоневральном процессе.
-
У пациентов с дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс “миопатия + полирадикулонейропатия” при тиреотоксикозе и “миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия” при гипотиреозе.
-
Нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза носят устойчивый характер и могут сохраняются при компенсации дистиреоидного состояния.
-
Многообразие и комбинации клинических форм гипотиреоидных и тиреотоксических нервно-мышечных нарушений вызывают необходимость наряду с клиническим неврологическим обследованием использовать методики стимуляционной и игольчатой электромиографии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу поликлинического и стационарного отделений Республиканского эндокринологического центра, лечебно – диагностических отделений и консультативной поликлиники Республиканской клинической больницы №1(г. Ижевск). Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов, последипломной подготовки врачей на кафедрах ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики; факультетской терапии; кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии; кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личное участие автора
Весь объем исследования: анализ историй болезни и амбулаторных карт, клинико– неврологическое и электромиографическое обследование 60 больных гипотиреозом и 40 больных тиреотоксикозом проведено лично автором на базе Республиканского эндокринологического центра (г. Ижевск). Анализ полученного материала, его статистическая обработка и интерпретация так же проведена лично автором.
Апробация работы
Материалы работы докладывались заседаниях общества эндокринологов Удмуртской республики (2005, 2006); заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ижевской государственной медицинской академии (2006), заседании кафедры неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета (2007). Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по неврологии ГОУ ВПО “Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 218 источников отечественных и зарубежных авторов.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
