Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Современные представления о строении и функциях подкорковых образований головного мозга 10.
1.2. Клиника глубинных опухолей полушарий большого мозга с поражением
подкорковых структур 16
1.3. Электрофизиологические исследования при глубинных опухолях
полушарий большого мозга с вовлечением подкорковых образований 21
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 30
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 34
2.2.2. Электроэнцефалография 35
2.2.3. Вызванные потенциалы 36
2.2.3.1. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов 37
2.2.3.2. Исследование зрительных вызванных потенциалов 40
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 41
2.2.4.1. Краниография 41
2.2.4.2. Церебральная ангиография 41
2.2.4.3. Компьютерная томография головного мозга 42
2.2.5. Магнитно-резонансная томография головного мозга 43
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследований 44
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА 48
3.1. Особенности клиники поражения подкорковых структур мозга 48
3.2. Основные неврологические проявления глубинных опухолей мозга 49
3.3:3. Двигательные нарушения при глубинных опухолях головного мозга .53
Резюме 68
ГЛАВА 4. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ПОДКОРКОВЫХОБРАЗОВАНИЙ 69
4.1. Электроэнцефалография в диагностике глубинных мозговых опухолей.69
4.2. Особенности биоэлектрической активности мозга при глубинных опухолях 71
4.2.1. Очаговые изменения биоэлектрической активности мозга 71
4.2.2. Общемозговые (диффузные и вторичные) изменения на ЭЭГ 74
Резюме 84
ГЛАВА 5. ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПОРАЖЕНИЕМ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР 85
5.1. Акустические стволовые вызванные потенциалы 85
5.2. Зрительные вызванные потенциалы 95
Резюме 101
ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА С УЧЕТОМ СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА 103
6.1. Сопоставления клинических данных 103
6.2. Анализ данных электроэнцефалографии 107
6.3. Анализ акустических стволовых вызванных потенциалов 112
6.4. Анализ зрительных вызванных потенциалов 115
Резюме 118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 129
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
ЛИТЕРАТУРА 132
ПРИЛОЖЕНИЕ 154
- Современные представления о строении и функциях подкорковых образований головного мозга
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Особенности клиники поражения подкорковых структур мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга, особенно на ранних стадиях заболевания, остается довольно сложной. Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими связями подкорковых ганглиев и таламуса с различными долями полушарий большого мозга, а также с преимущественно инфильтрирующим ростом новообразования.
Частота опухолей, изолированно поражающих подкорковые образования, сравнительно невелика. По данным Ю.А. Зозули и соавт. (1977), А.Г. Земской (1985), опухоли подкорковых узлов и таламуса составляют 4,8% всех опухолей головного мозга. Однако, если учитывать внутримозговые опухоли, врастающие в подкорково-таламические структуры из белого вещества и других смежных отделов полушарий большого мозга, то число таких наблюдений значительно возрастает.
Трудности диагностики опухолей подкорковых образований на ранних стадиях заболевания, отсутствие в литературе детальной разработки особенностей клиники и диагностики этих опухолей в зависимости от топики и исходной зоны роста новообразования выдвигают данную проблему в ряд актуальных в современной клинической неврологии. Значительный интерес представляет уточнение нейрофизиологических механизмов возникновения подкорковых синдромов при опухолях головного мозга различной локализации.
В комплексной диагностике опухолей головного мозга электрофизиологические методы, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и вызванные потенциалы (ВП) завоевали себе прочное место (Русинов В.С., 1973; Жирмунская Е.А., 1984,1997; Благосклонова Н.К., 1994; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991,2004; Гнездицкий В.В., 1998, 2002 и др.)
Электроэнцефалография как метод, основанный на исследовании биопотенциалов мозга, не утратил актуальности, несмотря на появление других современных методик обследования, поскольку ЭЭГ отражает функциональное состояние коры и регулирующих подкорково-стволовых структур (Зенков Л.Р., 2002). Анализ изменений биоэлектрической активности различных структур мозга при наличии такого ограниченного патологического процесса, как опухоль, представляет значительный интерес в плане исследования функционального состояния мозга в условиях патологии. Полученные при этом данные имеют значение как для общих вопросов нейрофизиологии, касающихся изучения влияния подкорковых структур, в том числе таламуса, на ритмику биопотенциалов коры, так и для расширения диагностической роли электрофизиологических методов исследования в нейрохирургической и неврологической практике. В связи с этим, представляет интерес комплексное изучение особенностей клинических проявлений подкорковых нарушений при глубинных опухолях головного мозга в зависимости от стадии опухолевого процесса в сопоставлении с данными КТ и МРТ головного мозга и результатами электрофизиологических исследований, отражающих особенности функционального состояния мозга.
Цель исследования. Улучшение диагностики поражения подкорковых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга на основании комплексного клинико-электрофизиологического исследования, включающего ЭЭГ и вызванные потенциалы.
Задачи исследования.
1.Изучить особенности клиники глубинных опухолей полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования, фазы опухолевого процесса и степени поражения подкорковых структур.
2.Определить диагностические электроэнцефалографические критерии поражения подкорковых структур при глубинных опухолях головного мозга.
3.Изучить роль исследования вызванных потенциалов разной модальности, в частности, акустических стволовых (АСВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в диагностике глубинных опухолей полушарий большого мозга с вовлечением подкорково-стволовых структур.
4. Оценить степень изменений функционального состояния мозга и, прежде всего, подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях головного мозга и их связь с топикой новообразований (с учетом данных КТ- и МРТ – исследований).
Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ особенностей клинических проявлений поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования и клинической фазы заболевания.Выделены основные неврологические симптомокомплексы при расположении новообразования в подкорковых структурах и при глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с вовлечением подкорковых образований и дислокацией ствола мозга. Установлены корреляции подкорковых клинических синдромов и локализации опухоли с учетом фазы опухолевого процесса.Проведенные комплексные клинико-электрофизиологические исследования, включающие электроэнцефалографию и вызванные потенциалы разной модальности, в сопоставлении с данными КТ и МРТ головного мозга позволили выделить электрофизиологические критерии оценки функционального состояния подкорково-стволовых структур и определить их связь с топикой новообразования на разных стадиях заболевания. Уточнено функциональное состояние головного мозга и стволовых образований, отражающее декомпенсацию опухолевого процесса.Показана роль АСВП в диагностике функциональных нарушений на понто-мезенцефальном уровне, обусловленных дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов в сопоставлении с клинико-неврологическими данными могут быть использованы для раннего выявления изменений функционального состояния подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях головного мозга с целью своевременного проведения диагностических и терапевтических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинические неврологические синдромы при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований определяются локализацией, исходной зоной роста и стадией опухолевого процесса. Наибольшей выраженности подкорковые экстрапирамидные синдромы достигают при нарастании внутричерепной гипертензии и появлении вторичных дислокационных симптомов, деформации и смещении подкорково-стволовых структур, особенно мезенцефальных отделов ствола.
2. Электроэнцефалографические показатели и данные комплексного исследования вызванных потенциалов разной модальности при глубинных опухолях головного мозга позволяют судить о степени функциональной активности коры полушарий большого мозга и стволово-таламо-кортикальных неспецифических влияниях в зависимости от стадии опухолевого процесса, уровня компенсации и степени заинтересованности срединных структур.
3. Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) является информативным методом диагностики и позволяет с высокой степенью достоверности выявить функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга.
Личный вклад автора в выполнение работы
Лично автором выполнены электрофизиологические исследования (ЭЭГ и ВП) у 138 больных. Произведен анализ и статистическая обработка результатов.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения функциональной диагностики, неврологического и нейрохирургического отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.
Основные положения диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и практическими врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в гг. Самаре (2005, 2006, 2007) и Тольятти (2006, 2007), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1- в журнале рекомендованном ВАК и методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источника, из них 146 отечественных и 77 - зарубежных авторов.
Современные представления о строении и функциях подкорковых образований головного мозга
Проблема структурно-функциональной организации головного мозга, в частности, подкорковых образований, является одной из ведущих в современной нейрофизиологии. Анатомические и физиологические данные о взаимоотношениях подкорковых структур, их связях и функциях имеют, в частности, большое значение для уточнения локализации глубинных опухолей головного мозга. В этой связи целесообразно ограничиться данными о морфологии, связях и функциях лишь основных подкорковых образований (базальных ганглиев и таламуса), которые чаще всего вовлекаются в патологический процесс при глубинных опухолях полушарий большого мозга.
Базальные ганглии и таламус являются подкорковыми образованиями, расположенными в глубоких отделах полушарий большого мозга. Несмотря на то, что в последние годы получен огромный фактический материал об их функциональной организации, термин «базальные ганглии» используется в литературе по отношению к различным группам образований (Ведяев Ф.П., 1965; Арушанян Э.Б., Отеллин В.А., 1976,1989; Петелин Л.С., 1986; Шток В.Н. и соавт., 1998, 2002; Яхно Н.Н., 2001; Alexander G.E.,1997 и др.).
По мнению Е.П. Каноновой (1954), к подкорковым узлам относятся хвостатое ядро, чечевичное ядро, состоящее из скорлупы и бледного шара, миндалевидное ядро, ограда.
В нейроморфологии имеется тенденция включить в понятие «базальные ганглии» все подкорковое серое вещество telencephalon. В то« же время, с функциональных позиций клинической неврологии это понятие ограничивается стриопаллидарным комплексом, куда входят хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар и ограда (КандельЭ.И.,1981; Дуус П., 1997).
Остается открытым вопрос об отношении к базальным ганглиям черной субстанции, субталамического ядра, миндалевидного тела, которое в настоящее время считается частью лимбической системы (Mehler А., 1973; ДуусП.,1997).
В.Н. Шток и соавт. (2002) относят к базальным ганглиям стриатум (полосатое тело), который состоит из скорлупы и хвостатого ядра; паллидум (бледный шар); субталамическое (люисово) ядро; черную субстанцию, тесно связанную с перечисленными образованиями, но расположенную в среднем мозге. В.А. Отеллин и Э.В. Арушанян (1989) на основании анатомических и нейрохимических корреляций также рассматривают эти структуры как единый функциональный стрионигральный комплекс.
По мнению O.G. Левина (2002), к базальным ганглиям принято относить 5 основных ядер: скорлупу (putamen), бледный шар (globus pallidus), хвостатое ядро (п. caudatus), черную- субстанцию1 (substatia nigra), субталамическое ядро (п. subthalamicus).
Хвостатое ядро и скорлупа имеют общее эмбриональное происхождение сходную цитоархитектонику и обозначаются как неостриатум, или стриатум. Скорлупа, как и хвостатое ядро, происходит из матрикса вокруг боковых желудочков и относится к неокортексу. Бледный шар филогенетически более старое образование, лежит медиальнее скорлупы и обозначается как паллеостриатум, или паллидум. Бледный шар является1 частью диэнцефалона эмбриона, происходит из матрикса вокруг третьего желудочка и имеет общее происхождение с субталамическим ядром (Дуус П., 1997).
Общая характеристика собственных наблюдений
Распределение больных в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли представлено в табл. 2. Следует отметить, что четкое подразделение глубинных опухолей головного мозга в зависимости от локализации и исходной зоны роста представляет определенные трудности, поскольку к моменту клинического проявления они могут захватывать многие отделы соседних образований. В зависимости от топографии опухоли и отношения новообразования к подкорковым структурам были выделены 2 группы больных.
Как видно из табл. 2, у большинства 98 (71,0%) больных отмечались внутримозговые опухоли корково-подкорковой локализации (1 группа).
Из них лобно-подкорковые опухоли имели место у 28 (20,2%), височно-подкорковые - у 18 (13.0%), теменно-подкорковые - у 13 (9,4%), лобно-височно -подкорковые — у 19 (13,8%), височно-теменно-подкорковые - у 14 (10,2%) и височно-теменно-затылочно-подкорковые — у 6 (4,4%) больных.
У 40 (29 0%) пациентов «выявлены опухоли подкорковых узлов и таламуса-(2 группа). Из них с преимущественным поражением таламуса - 11 (7,9%) больных, базальных ганглиев — 17 (12,3%.) Обширные опухоли, распространяющиеся на базальные ганглии и таламус, нередко прорастающие в ствол мозга, наблюдались у 12 (8,8%) пациентов.
Гистологический диагноз устанавливался в соответствии с патоморфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (Kleihous Р., Cavanee W. К., 2000). По гистологической структуре у 129 (93,5%) больных отмечались опухоли из нейроэпителиальной ткани, из них у 67 (48,5%) -астроцитома, у 48 (34,8%) - глиобластома и у 14 (10,2%)- олигодендроглиома. В 9 (6,5%) случаях имели место метастазы рака легкого в головной мозг.
Многие авторы (Арутюнов А.И., 1975; Лихтерман Л.Б., 1979; Кравцов Ю.И., 1982; Берснев В.П., Хачатрян В.А., 1999) выделяют 5 стадий течения опухолевого процесса: клинической компенсации (I), Субкомпенсации (II), умеренной декомпенсации (III), грубой декомпенсации(ГУ) и терминальную (V).
Особенности клиники поражения подкорковых структур мозга
1. У 98 (71,0%) отмечались глубинные внутримозговые опухоли одной или нескольких долей полушарий большого мозга с отдавливанием подкорковых образований и нередко с их инфильтрацией. Среди данной группы больных с корково-подкорковой локализацией опухоли можно было отметить преимущественное поражение глубинных отделов лобной доли у 28 (20,2%) больных, височной-у 18(13,0%) , теменной - у 13 (9,4%), лобно-височной - у 19 (13,8%), височно-теменной - у 14 (10,2 %), и височно-теменно-затылочной - у 6 (4,4%).
2. У 40 (29,0%) пациентов наблюдались опухоли, подкорковых узлов и. таламуса. Четкое разделение опухолей в зависимости от локализации в подкорковых структурах представляет определенные трудности, даже с учетом данных КТ - или МРТ-исследований. Преимущественное расположение опухоли в области базальных ганглиев выявлено у 17 (12,3 %) пациентов, и таламуса - у 11 (7,9%). Обширные опухоли, распространяющиеся на таламус и подкорковые ганглии, наблюдались у 12 (8,8%)-больных. —— 3.2. Основные неврологические проявления глубинных опухолей мозга.
Клиника глубинных опухолей головного мозга определялась, прежде всего, локализацией, гистологической структурой, отношением опухоли к подкорковым и стволовым образованиям и стадией развития опухолевого процесса. Она складывалась из начальных первично-очаговых неврологических симптомов, проявлений внутричерепной гипертензии, вторичных очаговых симптомов по соседству и симптомов на отдалении, связанных с дислокацией ствола мозга.
Начало заболевания и дальнейшее его течение, в первую очередь, определялось исходной зоной и направлением роста опухоли. Одним из наиболее ранних и частых симптомов глубинных внутримозговых опухолей с поражением подкорковых образований являлась головная боль, которая отмечалась у 89 (64,5%) больных.. Как правило, головная боль носила гипертензионный характер;, ее интенсивность зависела от окклюзии ликворопроводящих путей и степени выраженности гидроцефалии. В 45: (32,6%) случаях диффузная головная боль сочеталась с головокружением, шумом в голове. Одновременно с возникновением и нарастанием головной; боли у- 18 (13,1%) больных зарегистрированы, зрительные нарушения- в виде зрительных галлюцинаций; гомонимной- гемианопсии или снижения остроты зрения: В качестве первых симптомов заболевания? эпилептические припадки -і были выявлены у 42 (42,8%) Г группы больных при локализации опухоли в лобной; лобно-височнои и теменно-височной? областях. У 28 (28,6%) из них они носили характер парциальных с: последующей вторичной генерализацией: В; 14- (14,2%) наблюдениях имели место генерализованные1; судорожные припадки; Вї8:(5;8%) из; 13 8: наблюдениях-вшачале;заболевания? было І отмечено неадекватное поведение;, нарушение1 ориентации в І месте: я времени. Двигательные; и чувствительные расстройства, по моно- или гемитипу-выявленытВт-дебюте;-заболевания-у-341(-245б%)-из4-38-больных-:— Необходимо подчеркнуть, что начальные проявления" в дальнейшем: невсегда являлись ведущими в клинической картине глубинных опухолей головного мозга. Закономерное распространение: процесса-, на близлежащие: структуры, обусловливает многообразие и различную - выраженность общемозговых и очаговых симптомов на последующих стадиях заболевания. Вїтабл. 4 представлена структура основных клинических симптомов в зависимости от исходной зоны роста- иі отношения опухоли к подкорковым образованиям у больных Г группы, в табл. .5 - у больных 2 группы.
![Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4354/179270.png "Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бирюков Александр Николаевич")
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
