Введение к работе
Актуальность темы. Причинно-следственные корреляции генетически детерминированных признаков множественного очагового поражения белого вещества головного мозга (МПБВ) и триггерных факторов внешней среды до сих пор остаются в центре внимания исследователей, несмотря на новые достижения в изучении этиопатогенеза этого процесса (Доронин Б.М., 1994; Гусев Е.И. с соавт, 1997; Завалишин ИА с соавт., 1997, 1998, 2000; Попова Т.Ф., 2003; Bamford C.R et al, 1993; Angstwurm H., 1991; Charmley P. et al, 1991; Duquette P., 1991; Ehrlich G.D., 1991; Zee P.C. et al, 1991; Williams E.S. et al, 1991; Weinshenker B.G. etal, 1991). Представления о месте демиелинизирующе-го фактора в патогенезе МПБВ продолжают претерпевать существенные трансформации. Существующие на сегодняшний день концепции патогенеза этой патологии - от сосудистой, токсической, инфекционной, аллергической, генетической, аутоиммунной до мультифакториальной - не дают целостного представления о сущности проблемы и о закономерностях ее развития (Завалишин ИА с соавт., 1995, 1996; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М., 2002; Burger P.S. etal, 1980; Amato M.R., 1995; Askerman K.D. et al, 1996; Basso MR. et al, 1996). Динамика процессов, происходящих в белом веществе, в ряде случаев характеризуется изменениями основных параметров иммунной системы (Команденко Н.И. с соавт., 1997; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1998; Завалишин ИА с соавт., 1998, 2000; Dalakas М.С., 1995; Carrigan D.R. et al, 1996), роль которых в формировании демиелинизации, ее течения и исходов до настоящего времени окончательно не определена и требует дальнейшего комплексного изучения. Революционное влияние на пересмотр существующих и разработку новых моделей патогенеза множественного очагового поражения белого вещества головного мозга оказали новейшие методы нейро- и ангиовизуализации: рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография. Они качественно изменили уровень диагностики и позволили продвинуться к пониманию механизмов развития патологического процесса (Холин А.В., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Roman G.C. et al, 1996; Pantoni Г et al, 1997). До сих пор диагностика МПБВ основывается на выявлении очагов демиелинизации в ЦНС, диссеминированных как во времени, так и в пространстве. Исследование неврологической симптоматики не всегда позволяет точно установить распределение очагов демиелинизации в головном мозге. Даже в случае клинически очевидного многоочагового поражения ЦНС иногда причиной может быть диффузный процесс. Методы нейровизуализации обладают отличной от других диагностических методов возможностью зрительно представить распределение очагов демиелинизации в пространстве. МРТ, вследствие своей уникальной способности регистрировать наличие патологического процесса в белом веществе, может ответить на фундаментальные вопросы патофизиологии целого ряда патологических процессов. Например, являются ли клинические проявления следствием локального или диффузного поражения мозговой ткани, или же та-
рос национальная/
БИБЛИОТЕК* J
кова природа течения заболевания. Несмотря на представления о том, что для рассеянного склероза (PC) характерна специфическая демиелинизация, характеризующаяся поражением миелина с сохранением аксонов, начальные ее проявления, вероятно, имеют чисто воспалительный характер. Самые первые проявления возникновения очагов демиелинизации связаны с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие локального воспаления. Деструкция миелина, по-видимому, присоединяется вторично. Поскольку в настоящее время большое внимание уделяется роли вирусной и бактериальной инфекций и других внешних воздействий, таких как травмы, интоксикации, стрессы, которые могут выступать в роли реактиваторов и стимулировать клиническую манифестацию существующего на субклиническом уровне морфологического субстрата. Особое значение приобретают нейровизуализационные методики, позволяющие осуществлять MP-мониторинг течения заболевания и эффективности проводимой терапии (Апифирова В.М., 1999; Грибачева ИА, 2002; SadovnickA.D. etal., 1995; RiiseT. etal, 1997; TrappB.D. etal, 1999). Поскольку иммунная система является чувствительным индикатором, реагирующим на различные патологические изменения в организме, в том числе и в нервной системе, современные подходы к диагностике и лечению нейроиммун-ных нарушений включают в себя оценку структурно-функционального состояния основных звеньев иммунной и нервной систем.
Таким образом, проблема патогенеза МПБВ должна рассматриваться как комплексная с учетом всей суммы знаний, полученных в фундаментальных и прикладных областях медицины, что будет способствовать расширению существующих представлений о патогенетических механизмах очагового поражения белого вещества больших полушарий.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Новосибирской государственной медицинской академии по теме "Клинико-патогенетическая характеристика и лечение наследственных, демиелинизирующих и сосудистых болезней нервной системы в условиях крупного города Западной Сибири" и является частью комплексных научных исследований, проводимых коллективом кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии НГМА.
Цель исследования: изучить клинико-МР-томографические характеристики различных клинических вариантов множественного очагового поражения белого вещества головного мозга и оценить их прогностическую значимость для разработки индивидульных реабилитационных программ.
Задачи исследования:
Изучить по единому диагностическому алгоритму клинические особенности различных вариантов МПБВ и сравнить их между собой.
Изучить изменения иммунологических параметров клеточного и гуморального иммунитета, характерные для различных клинических вариантов МПБВ и выявить их взаимосвязь с инфекционным фактором.
Определить зависимость выраженности иммунологических нарушений от глубины повреждения и распространенности патологического процесса в белом веществе.
Изучить MP-томографические характеристики различных клинических вариантов МПБВ, оценить возможности MP-томографической дифференциальной диагностики МПБВ.
Провести сравнение комплекса клинико-МР-томографических особенностей, характерных для каждого клинического варианта МПБВ, проанализировать возможности MP-мониторинга в плане течения заболевания и эффективности проводимой терапии.
Научная новизна: В результате исследования различных клинических вариантов МПБВ у больных PC, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции и МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного клинико-иммунологического и MP-томографического обследования впервые:
описаны особенности клинической картины у больных с различными патогенетическими вариантами МПБВ;
получена комплексная оценка иммунологических параметров у больных PC, МПБВ инфекционного генеза, свидетельствующая об однотипном изменении иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса и отсутствия таковых в группе больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии;
установлена зависимость характера развития и тяжести демиелинизи-рующего процесса, его прогредиентности от состояния преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, быстрое прогрессирование болезни на фоне угнетения Т-клеточного иммунитета у больных PC и МПБВ при наличии очагов хронической инфекции;
установлена положительная корреляционная связь между наличием острой или очаговой хронической актуальной вирусной инфекции, приводящей к ослаблению Т-клеточного звена иммунитета с развитием различных клинических вариантов МПБВ;
выявлено, что изменение иммунного статуса может служить прогностическим критерием в плане развития различных вариантов течения патологического процесса в белом веществе головного мозга;
доказано несоответствие степени неврологических проявлений при различных клинических вариантах МПБВ и морфологических изменений, выявляемых при MP-томографическом исследовании;
разработан комплекс клинико-МР-томографических критериев для определения групп риска развития отдельных патогенетических вариантов МПБВ.
Практическая значимость: В результате предпринятого исследования получены новые клинико-МР-томографические данные, дополнившие существующие представления о патогенезе множественного очагового поражения бе-
лого вещества головного мозга, позволяющие рассматривать различные клинические варианты этого процесса как генетически детерминированную типовую реакцию. Примененный комплексный подход в оценке различных параметров позволил объединить рассеянный склероз и МПБВ при наличии очагов хронической инфекции в единый демиелинизирующий процесс и определить их место в структуре классификационного ряда заболеваний нервной системы. Это подтверждается однотипными изменениями клинико-иммунологических и МР-томографических параметров.
У больных дисциркуляторной энцефалопатией не выявлено изменения иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерного для других клинических групп с МПБВ.
Результаты исследования позволили разработать критерии для определения групп риска, подверженности их демиелинизирующим заболеваниям нервной системы и другим группам заболеваний, особенно мультифакториальной природы. Было показано, что при неспецифичности MP-томографической семиотики различных клинических вариантов МПБВ имеются как одинаковые, так и различающиеся по локализации и объему поражения морфологические характеристики, определяющие клиническую картину.
Положения, выносимые на защиту:
Для патогенетических вариантов МПБВ, обусловленных демиели-низацией в белом веществе головного мозга (рассеянном склерозе, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции), характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от глубины повреждения и распространенности патологического процесса.
Острая и хроническая вирусные инфекции приводят к депрессии Т-клеточного звена иммунитета, формируя неблагоприятный преморбидный фон для развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы.
У больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп (рассеянный склероз, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции).
При всех клинических вариантах МПБВ MP-томографическая семиотика неспецифична, степень неврологических нарушений не соответствует нейровизуализационным данным, а клинический дефект в большей степени зависит от объема поражения, а не от локализации процесса.
Различные патогенетические варианты множественного очагового поражения белого вещества головного мозга являются генетически детермини-роватшыхМ патологическим процессом в нервной ткани.
Только сравнительная оценка комплекса клинико-иммунологических и MP-томографических особенностей, характерных для каждой обследованной группы больных, может позволить прогнозировать развитие клинического варианта МПБВ.
Апробация работы.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 7, 8 и 14-й научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1997, 1998, 2004гг.), конференции врачей «Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002 г.), на заседаниях Новосибирского научного общества невропатологов и Новосибирского научного общества рентгенологов и радиологов, на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 168 отечественных и 131 иностранных источников, текст иллюстрирован 14 таблицами и 18 рисунками.
Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
