Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 10

1.1 Эпидемиология ишемического инсульта. Психическое состояние. Структура. Роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека 10

1.2 Современные представления о нейрореабилитации. Понятие компенсаторно-восстановительного процесса как основы для восполнения нарушенных функций мозга. Понятие о пластичности головного мозга 19

1.3 Электрические стимуляции мозга - история метода, опыт клинического применения, механизмы лечебных эффектов 30

1.4 Анатомо-функциональная организация зрительного анализатора. Современные представления о роли зрительной системы в регуляции различных функций головного мозга 34

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 40

2.1 Общая характеристика основных групп больных и группы сравнения 40

2.2 Методика проведения лечебных электрических воздействий 42

2.3 Методики обследования пациентов 43

2.3.1 Неврологическое обследование 44

2.3.2 Нейровизуализационные методы исследования 45

2.3.3 Оценка психического состояния 45

2.3.4 Электрофизиологическое обследование 49

2.3.5. Статистическая обработка полученных данных 51

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 52

3.1 Особенности исходного неврологического статуса в обследованных группах больных 52

3.2 Особенности психического статуса в обследованных группах больных до лечения 57

3.3 Особенности нейрофизиологических показателей в обследованных группах больных до лечения 60

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСІСИХ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ 66

4.1 Динамика клинико-физиологических и клинико-психологических показателей у пациентов группы сравнения 66

4.2 Динамика клинико-физиологических и клинико-психологических показателей в группе больных, прошедших изолированный курс ЛЭВ 75

4.3 Динамика клинико-физиологических и клинико-психологических показателей в группе больных, прошедших сочетанную терапию (курс ЛЭВ на фоне традиционного восстановительного лечения) 89

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104

ВЫВОДЫ 119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 122

ПРИЛОЖЕНИЯ 131

• Эпидемиология ишемического инсульта. Психическое состояние. Структура. Роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека
• Общая характеристика основных групп больных и группы сравнения
• Особенности исходного неврологического статуса в обследованных группах больных

Введение к работе

Проблема инсульта продолжает быть актуальнойв связи с высокой; летальностью (42%) и инвалидизацией (70%-80%) больных. Не менее 10% лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, становятся? тяжелыми; инвалидами, пожизненно5 нуждающихся в посторонней помощи. Частота¹ инсультов за последние годы имеет тенденцию, к росту ив настоящее: время-ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется* около восемнадцати тысяч-заболевших(Гусев Е.И., 1999).

Коррекция клинико-психологических нарушений; возникающих у больных при; ишемическом инсульте (ИИ), по-прежнему, остается одной;из трудног разрешимых проблем*современной неврологии. Устойчивость неврологических и психологических дефектов после сосудистых поражений мозга значительно затрудняет социальную и бытовую адаптацию^пациентов.

Одной из наиболее важных задач является максимально возможная реабилитация нарушенных функций. Поэтому лечение таких больных всегда комплексное с использованием фармакотерапии, логопедических занятий; комплекса физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа.

На всех этапах восстановительного-лечения после сосудистых эксцессов; важно включить все резервные механизмы мозга и организма в целомш?не дать сформироваться устойчивому патологическому состоянию (Н:Пі Бехтерева; 1976), которое является следствием не только морфо-функциональных изменений, но и нарушения психического состояния больного.

Впозднем восстановительном; периоде традиционные реабилитационные подходы оказываются недостаточно эффективными. Для активации. неиспользованных резервов мозга и достижения компенсации нарушенных функций в этот период целесообразно подключить, другой (немедикаментозный) метод лечения; обеспечивающий включение потенциальных структурно-функциональных возможностей мозга.

В работах В; М. Смирнова (1972; 1975; 1976) было показано, что электрические стимуляции структур мозга с помощью вживленных электродов у больных с тяжелыми органическими поражениями мозга, способны существенно перестраивать деятельность головного мозга, изменяя клиническую картину заболевания и психологическое состояние пациентов.

Cinzia, Galautti (2003) считают, что в позднем восстановительном периоде (при «хроническом инсульте») сохраняется возможность вызывать пластические перестройки мозговой деятельности и считают необходимым; находить способы вызывать такие перестройки. Авторы подчеркивают, что мозг взрослого человека, даже в этом периоде ишемического инсульта, способен» к реорганизации своих функций даже для преодоления двигательного дефицита: Ряд исследователей ( Chen R. Cohen LG. 2002 , Naeser М. Theoret Н. 2002) указывают на возможность управления пластичностью мозга с помощьюээлектриче-: ских стимуляций.

Значение зрительной афферентации в регуляции функционального^; состояния мозга известно давно. Зрительный анализатор представлен практически на всех уровнях центральной нервной системы. ( Трон Е.Ж., 19 Vam Essen; 1992 ) Хорошо известно, что при поражении головного мозга возникают взаимосвязанные сдвиги в состоянии зрительных и мозговых функций; (КОЛОТОВ; А.В. 2002; Серова Н.К., 2003):

Эти данные позволили нам использовать зрительный канал дляшроведе-ния неинвазивных трансорбитальных лечебных электрических воздействии для реабилитации больных с последствиями инсульта, особенно тогда; когда-традиционные средства становятся малоэффективными.

Цель исследования - улучшить результаты реабилитации больных с последствиями ишемического инсульта, используя метод лечебных электрических воздействий.

Основные задачи исследования

1. Оценить особенности исходного неврологического, психического статуса в сопоставлении с данными ЭЭГ- исследования больных с последствиями ишемического инсульта до лечения.

2. Исследовать динамику клинико-физиологических данных у больных группы сравнения при использовании традиционной восстановительной терапии;

3. Изучить динамику клинико-физиологических показателей в группе больных при применении изолированного.курса ЛЭВ.

4. Оценить динамику клинико-физиологических показателей в группе больных, при сочетании ЛЭВ с традиционными реабилитационными подходами^

5. Уточнить нейрофизиологические механизмы компенсации нарушенных функций мозга при реабилитации последствий ишемического инсульта:

Научная новизна

Впервые в позднем восстановительном периоде _ больных с последствиями ишемического инсульта (ИИ) используются лечебные электрические, воздействия (ЛЭВ) через зрительные каналы для улучшения неврологического;и психического статуса больных.

Сформулировано представление о нейрофизиологических механизмах компенсации неврологических и психологических нарушений у больных и выявлены основные этапы компенсаторно-восстановительного процесса;

Показана важная роль двухстороннего взаимодействия лимбических, височных структур интактного и пораженного полушарий мозга в улучшении, ин-тегративной деятельности мозга и обеспечении положительных клинических результатов лечения.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют расширить возможности реабилитации больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Показано, что сочетание метода ЛЭВ и традиционных реабилита-

ционных подходов является наиболее эффективным для; восстановления* нарушенных функций. При наличии у пациентов неблагоприятного? аллергологиче-ского фона метод ЛЭВявляется методом выбора. Разработаны методические и практические рекомендации по использованию- метода ЛЭВ'* в комплексной программе: реабилитации сосудистых нарушений;

Основные положения; выносимые на защиту

6. У пациентов в позднем восстановительном периоде ишемическогошнсульта наблюдается спонтанная реорганизация мозговой деятельности; проявляющаяся снижением функциональной активности пораженного полушария? и активацией височных лимбических структур интактного полушария; Такой тип перестроек мозговой^ деятельности оказывается неоптимальньтмі для ^восстановления нарушенных функций мозга.

7. При изолированном использовании ЛЭВ наблюдается активация-височных лимбических структур не только интактного, но и пораженного полушария мозга, что способствует восстановлению: межполушарных взаимодействий* и стимуляции компенсаторных процессов:

З- Применение медикаментозной;терапии в сочетании с ЛЭВ улучшает:метаболические возможности мозга и обеспечивает формирование тесных* (сильных) связей между лимбическими, височными структурами?мозга;. стабилизирует и продлевает положительный клиническийрезультат.

Апробация и реализация работы;

Основные результаты работы доложены на заседании; кафедры неврологии; нейрохирургии и медицинской- генетики:. СПбЕМА? им; И.И. Мечникова⁴, (2004, 2005 гг.) Результаты диссертационной? работы, внедрены в клиническую практику больницы им. Петра Великого для* лечения больных с последствиями; ОНМК.

Материалы диссертационной работы докладывались на Всероссийской конференции «Нейроиммунология», Россия; Санкт-Петербург 2003, Научно-

практической конференции с международным участием « Здоровье и Образование, XXI век» 2003 Москва, Всероссийской научно-практической конференции, Чита 2003.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный и лечебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА. им. И.И. Мечникова

ТЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Эпидемиология ишемического инсульта. Психическое состояние. Структура. Роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека

Инсульт, по-прежнему остается одной из ведущих причин инвалидизациш и одной из основных причин смертности. Инвалидизация после перенесенного? острого нарушения мозгового кровообращения (QHMK).достигает 3,2 на« 10000 населения (Гусев-Е.И., 2003); занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Это проблема.имеет болынукп медицинскую и-социальную? значимость (Верещагин Н.В., 1974, 1980, Шмидт Е.В:, 1985, WolfP:, 1986- Numn D., 1987, KlagM. et al., 1989, Gore J., Dalen I., 1991, Трошин В.Д., 1992, Трошиш В.М:, 1993 ї Покровский А.В. со соавт., 1994, Вил енскийБ.С, 1995; Верещагин; Н.В:,ВаракинЮіЯ:, 1996, 1997, Гавриленко А.В. со соавт., 2001). По; имеющимся сводным данным; статистики, заболеваемость ишемическим инсультом; в последние десятилетия-увеличилась с 1,5 до5,12 на 1000 человек населениям; год (Федин А.И., 1990; Фейгин Л.В.,199Г, Верещагин Н.В:, 1993). В настоящее время в нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемиче-ские нарушения мозгового кровообращения, доля которых в общей структуре;. инсультов; составляет 80%. В период с 1998 по 2000 г. в России ежегодно регистрировалось около 420 тысяч случаев мозговых инсультов. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8:— 2:раза в.каждом последующем десятилетии жизни.

В последние годы в крупных промышленных городах отмечается* «омоложение» инсультов и повышение заболеваемости и смертности в 4 раза у мужчин в возрасте до 50 лет (Иерусалимский А.П., Фейгин Л.В;, 1985, WolfP.et al., 1986 Варакин Ю.Я;, 1994, Виленский B.C. 1995).

Таким образом, эпидемические данные свидетельствуют о широкой распространенности нарушений мозгового кровообращения, росте заболеваемости лиц трудоспособного возраста. В стране свыше одного миллиона лиц, перенесших инсульт и более чем у 80% из них имеется инвалидность различной степени тяжести (Гусев Е.И.. 2003).

Адаптация к жизни лиц, перенесших инсульт, улучшение качества их жизни являются важной социальной проблемой, так как без специального восстановительного лечения трудоспособными остаются всего лишь 28-3% больных. Проведение реабилитационных мероприятий позволяет восстановить, трудоспособность у 68% больных (Демиденко-Т.Д:, 1989; Болунов ChAt.c соавт., 1996). По другим данным из каждых 100 выживших, к труду возвращается только 10 человек, 10 требуют постоянного постороннего ухода, а у оставшихся 80 имеется разнаястепень инвалидизации (Dombovy М. et al., 1986): Поражение головного мозга ведет к тяжелейшим нарушениям; психических процессов; таких как память, внимание, восприятие, счет и конструктивная деятельность^. речь. (Цветкова Л.С.,1985).

В; настоящее времяшнсульт может рассматриваться как клинический синдром с исходом в различные по характеру патологические состояния головного-мозга. Это варианты двигательных, чувствительных, координаторных нарушений, а при поражении доминантного полушария - афатические нарушения- Все? это, безусловно, оказывает влияние на психическое состояние больного»(Лебедев Б. А, 1954, Смирнов. ВМ., 1976, Цветкова Л.С., 1984, Wilier С, 1998; Соо^ С, 2000).

Физиологии не известен ни один орган, который бы находился; в; абсолютной независимости от психического состояния больного и не оказывал* бы прямого или опосредованного влияния на психические процессы. Психика,мо-. жет рассматриваться как результат интегративной деятельности целостного орг ганизма (Вассерман Л.И:, 2003). Одним из аспектов реабилитации неврологических больных является нормализация психического статуса, то есть состояния функций, составляющих основу психики: восприятие, уровень бодрствования; внимание, научение, память, эмоции, речь, мышление и др.

Роль психического компонента при реабилитации больных с различными; церебральными патологическими; процессами была убедительно показанав исследованиях Б.А. Лебедева (1954), В.М. Смирнова (1965, 1976). В.М. Смирновым (1976) было введено понятие о «психическом состоянии». Под «психиче-

ским состоянием» им понималась целостная картина психической жизни человека, включающая в себя субъективный опыт и способы его выражения. Психическое состояние включает пять основных составляющих: активационная, мотивационная, эмоциональная, гностическая и мнестическая. В основе сложной, иерархически организованной структуры психического состояния лежит определенный уровень бодрствования, выступающий в качестве его «активаци-онной составляющей». С уровнем бодрствования, связана и определенная готовность к деятельности центральных и периферических отделов сенсорных и моторных систем, церебральных аппаратов эмоций, мотиваций и пр. (Анохин ПК., 1968; Нарикашвили СП., Каждая Д.В., 1966; Крауклис А.А., 1964;. Судаков К.В, 1969; Иванов-Муромский К.А., 1971; Ashby, 1962; Bums, 1968).

Результатом активационного состояния (психической активации) является, прежде всего, отчетливое усиление психической и двигательной активности; внутреннее состояние особой «бодрости» и «ясности». При этом часто'наблюдается эмоциональная оживленность - повышение настроения, склонность к шуткам, юмору и пр. В этом состоянии отмечается облегчение всех психологических контактов и повышение готовности к деятельности. Автором было отмечено, что во время психологических исследований больные просили:дать дополнительные и более трудные задания, активнее занимались физическими упражнениями, больше гуляли. (Смирнов В.М., 1976).

Преобладающие побуждения личности образуют вторую - «мотивацион-ную» составляющую, обеспечивающую целенаправленность поведения. В соответствии с представлениями К. Pribram (1971), мотивация, включает организм в выполнение текущих планов (программ) поведения, а эмоция контролирует их реализацию, регулируя посредством обратных связей «вход» данной программы. Если программа выполняется без задержки на «входе» (действие выполнено в соответствии с намерением), возникает эмоциональное удовлетворение, а при безуспешности попыток повлиять на «вход» — отрицательная эмоция.

Третья составляющая (результирующая эмоциональных процессов) определяется как «эмоциональный тонус» и выступает в качестве «эмоциональ-

ной» составляющей. Эмоции, могут оказывать активирующее, организующее или. тормозное, дезорганизующее влияние на различные формы деятельности организма, способствуя ее формированию и реализации или дезорганизации» и подавлению. Подкрепляющее действие эмоций, проявляется, в частности,' при формировании влечения к повторению ситуаций; вызывающих положительную эмоцию^ и реакции избегания ситуаций, связанных с отрицательной эмоцией: Эмоциональная сфера оказывает влияние на церебральные системы;, регулирующие поведение, вегетативные функции организма, а также процессы: восприятия внешних сигналов и извлечения энграмм этих сигналов' из; памятш. Именно в этом особенно наглядно обнаруживается компенсаторное; значение эмоций в жизнедеятельности человека (Симонов. П.В;, 1981); Нарушение: эмоциональной сферы обычно выражается в повышении уровня психической! напряженности и тревоги, нарушении сна, а также депрессивных реакциях и асг тении.

После работ Kluver и Вису (1937), Papez (1937), МасЕеап( 1952) ш др. принято считать, что структурно-функциональную основу корково-подкоркового аппарата эмоций образует лимбическая система, прежде всего*ее: отдел, известный как «круги Папеца». Большой круг Папеца включает в?себя: гиппокамп - свод - перегородку - маммилярные тела — передние ядра таламусам - поясную извилину - гиппокамп. Малый круг образован амигдалярньш; комплексом - stria terminalis - гипоталамусом. Круги Папеца рассматриваются как основной церебральный механизм эмоционального переживания' и? эмоционального выражения .

MacLean (1970) указывает, что в лимбической системе гипоталамус занимает важнейшее стратегическое положение, осуществляет интеграцию механизмов висцеросоматическойдеятельности и эмоций. При этом отдел лимбической системы, включающий миндалину, контролирует программы добывания пищи, агрессии и самозащиты; отдел, включающий перегородку,-сексуальные программы, направленные на продолжение рода, а отдел, включающий поясную извилину и префронтальную кору,-социальные программы, обеспечиваю-

щие благополучие данной особи и других членов сообщества и вида. Lindsley (1957, 1970) в последних вариантах своей активационнош теории эмоций также* считает, что гипоталамус является*центральной структурой в' организации, основных типов эмоционального поведения; но главный контроль в регуляция этого поведения: принадлежат неокортексу, структурам лимбическои системы (гиппокамп, миндалина) и особенно ретикулярной формации ствола, благодаря ее механизмам диффузной неспецифической активации, с которым жестко связаны, процессы энергетической мобилизации, необходимые для реализации побуждений, эмоций и мотиваций.

Под следующей «гностической» составляющей понимают текущие познавательные процессы, играющие важную роль в управлении психическим; состоянием (ЄмирновВ.М!, 1976).

«Мнестическая» составляющая в структуре психического состояния* так-же представляется важной, поскольку память участвует в реализации?всех психических процессов.

Памятью называется сохранение информации о раздражителе после того* как его действие уже прекратилось. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую^ Все: биологические системы характеризуются наличием механизмов памятщ т.е. обладают, определенными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы;.выделяемые в процессах памяти, как в биологических, так и в более сложных - психических системах, являются?общепризнанными (Хомская^Е.Д:,. 1983).

Память как биологическая функция^- это, прежде всего память филогенетическая, или наследственная; которая^ определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической форме, но и в форме онтогенетической. К последней относятся, например, явление иммунитета, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных — физиологическом и даже клеточном — уровнях. Память как психическая функ-

ция относится к онтогенетической памяти. Процессы эмоциональной? памяти-способны изменять характеристики психических состояний; а нарушения кратковременной или долгосрочной памяти иногда ведут к грубой дезорганизации их структуры, что проявляется, тяжелыми психическими расстройствами- (Хом-ская Е.Д., 1983):

Общими характеристиками памяти как биологической, так и психической являются длительность формирования следов, прочность и продолжительность, удержания следов, объем запечатленного материала,.точность считываниями⁴, наконец, особенности воспроизведения материала.

По мнению Е.Ж Соколова (1974), различные:биологические системы*четко различаются по этим параметрам. Многие биологические системы характеризуются слабым развитием и даже отсутствием механизмов считывания;швос-произведения^. У человека, обладающего сложными* формами мнестическош деятельности, эти две фазы (считывания и воспроизведения) развиты,вшакси-мальной форме. Однако именно механизмы считывания* ш воспроизведения? следов являются; наиболее ранимыми при различных; патологических состояниях, втом числе и при локальных поражениях мозга, к которым относится ише-мический инсульт.

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории: так называемая мгновенная память - кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд; кратковременная память — процессы запечатления, которые длятся несколько- минут, и долговременная память — долговременное: (возможно в течение всей жизни) сохранение следов:

Предполагается, что в основе этих разных видов памяти лежат различные механизмы (физиологические, структурные и др.). Память как психическая-функция характеризуется помимо перечисленных параметров еще рядом других. Во-первых, процессы памяти можно характеризовать с точки зрения их модальности. Мнестические процессы могут протекать в разных анализаторных системах; соответственно выделяют разные модально-специфические формы памяти: зрительную, слуховую, тактильную, двигательную (моторную), обоня-

16 тельную и др. Существует также аффективная,.или эмоциональная память,.илш память на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти: характеризуют работу различных систем и имеют отношение к разным модальностям; или качеству раздражителя.

Другая характеристика, присущая памяти как психической функции, — это уровень управления или регуляции мнестическими; процессами:. Как швсег другие высшие психические функции, память характеризуется произвольным и: непроизвольным уровнем реализации (запоминания и воспроизведения материала). Именно в произвольной своей форме память проявляется* как особая* мнестическая деятельность.

Следующий параметр - это характеристика памяти с точкисзрения ее семантической организации. Согласно этому параметру память подразделяется >на< неосмысленную и осмысленную (семантически организованную): Эти три;основных параметра характеризуют процессы памяти у человека (Хомская Е:Ді, 1983).

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В"; качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны,не толької ослабление или полное выпадение памяти, но и усиление памяти.

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями, либо і* быть врожденной или появиться как следствие какого-либо мозгового заболевания* (атеросклероза сосудов головного мозга и др.). Такие больные, как правило; характеризуются ослаблением всех видов памяти:

В основе любой психической функции организма лежат процессы внимания (Хомская Е. Д., 1983). Они могут рассматриваться;как условие успешности выполнения любого целенаправленного* психического действия. Внимание как компонент когнитивной деятельности тесно взаимодействует со всеми-психическими» функциями: И без нормального протекания «процессов внимания психические функции не могут быть выполнены. Роль внимания состоит в созда-

нии общей мобилизационной готовности к деятельности (Фарбер Д.А, Дубро-винская Н.В;, 1997).

Внимание характеризует динамику любого психического процесса; это тот фактор,, который обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности, как простой, так и сложной. Рассматривая когнитивные процессы, важно подчеркнуть, что с периода новорожденное* внимание способствует удовлетворению развивающейся познавательной потребности (Фарбер Д;А, Дубровинская Н.В., 1997).

Внимание является сложно организованной системой, включающей мозговые структуры разного уровня. Общая мобилизационная готовность обеспечивается ретикулярными и лимбическими структурами, оказывающими активирующее, облегчающее влияние на корковые процессы. Избирательность и направленность внимания создаются системой регуляции и контроля активации* с участием лобных отделов коры на основе проанализированной информации и < доминирующей потребности (Лурия АЛ³:, 1973).

Функциональная многоплановость внимания, сложность и многоуровне-вость его мозговой организации определяют постепенность созревания в онтогенезе и возрастные особенности взаимодействия с другими психическими процессами (Фарбер Д.А, Дубровинская Н.В.,1997).

Существует несколько форм внимания; соответственно тем процессам, в которых реализуется этот фактор. К этим формам внимания относятся: а) сенсорное внимание (зрительное, слуховое, тактильное и др.); б) двигательное внимание, т. е. внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции;, в) эмоциональное внимание, т. е. внимание, привлекаемое эмоционально-значимыми стимулами; следует отметить особые закономерности протекания этой формы внимания, ее тесную связь с памятью, с процессом запечатления информации (процессами импринтинга); г) интеллектуальное внимание, т.е. внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется сам процесс мышления).

Существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Лі С. Выготский (1956, 1960) обозначает эти уровни ^внимания как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное внимание — это то внимание, с которым ребенок рождается, вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является, прежде всего, социально опосредованным типом внимания:

Нейропсихологические исследования последних лет доказали; чтск существуют два самостоятельных типа нарушения внимания. Первый тип — нарушения внимания; которые можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни? внимания: Больной не может сосредоточиться на. стимулах любой модальности^ (зрит тельных, слуховых, тактильных и др.), что и позволяет обозначать этот тит нарушения внимания как модально-неспецифический. Подобного рода нарушения? внимания характерны для больных с поражениями неспецифических- среі-динных структур мозга разных уровней(Хомская Е.Д:, 1983);

Модально-неспецифические нарушения внимания; при общем' их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов-объектов внимания; обнаруживают определенные различия при дисфункции разных уровней* неспецифической системы мозга. Так, например; при поражении нижних; отделов неспецифических структур у больных наблюдается быстрая истощаемость, нарушение концентрации внимания. Эти симптомы нарушения! внимания: проявляются в любом виде: деятельности (сенсомоторной, гностической^ интеллект туальной) из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание (Хомская Е. Д., 1983).

С физиологических позиций структура психического состояния; должна определяться таким вариантом взаимодействия церебральных систем, который обеспечивает успех конкретного целенаправленного поведения, т. е. приводит к удовлетворению потребностей. Такое взаимодействие, по П.К. Анохину (1968), обеспечивается: активацией 1) мотивационных центров (глазным образом гипо-таламических), определяющих очередность потребностей, требующих удовле-

творения, 2) мезодиэнцефальных систем, ответственных за поддержание бодрствующего состояния; 3) аппаратов лимбической системы, включающей отрицательные эмоции, которые играют мобилизующую* роль, и положительные эмоции, которые санкционируют (подкрепляют) успешно завершенную деятельность, 4) новой коры,, осуществляющей высшую интеграцию и контроль за^; нижележащими исполнительными аппаратами.

Существенное значение для развития/ физиологических представлению о; церебральной структурно-функциональной организации психических- состояний имеет гипотеза Н.П: Бехтеревой об обеспечении психической деятельности: человека корково-подкорковой структурно-функциональной системой* со« звеньями различной степени жесткости. Эта.гипотеза дает ключ для;понимания,*:, как- относительной; стабильности психических состояний, так и их относительг ной» динамичности: первая обеспечиваетсяжесткими-звеньямшданной-системы; вторая - гибкими звеньями (Бехтерева Н;П;, 1980). Любая функция организма; как показал П.К. Анохин (1963), начинается с афферентного? синтеза:ш в,этой* стадии решающее значение принадлежит эмоциональным, мотивационным! состояниям и процессам памяти (Цветкова Л.С., 1985).

Таким: образом, каждая из составляющих «психического? состояния» крайне важна для? обеспечения нормальною жизнедеятельности человека: ш нарушение любой: их них приводит к изменению* структуры «психического состояния» в целом. Коррекция: психического: состояния! человека позволяет изменять функциональное состояние, как отдельных систем, так и всегоюрганиз-ма в целом.

1.2. Современные представления о нейрореабилитации; Понятие компенсаторно-восстановительного процесса как основы для восполнения нарушенных функций мозга. Понятие о пластичности головного мозга

Одним из аспектов реабилитации неврологических больных является* нормализация психического статуса, обеспечивающего восприятие, уровень

бодрствования; внимание, научение,, память, эмоции, речь, мышления-и др;. (Вассерман Л.И., 2003).

Основные направления современной реабилитации позднего периода ишемического инсульта включают — фармакотерапию, физиотерапевтические мероприятия и лечебную физкультуру. Наибольшей активностью и эффективностью обладает ранняя реабилитации, включающая весь комплекс медикамен-

'"V

тозных и немедикаментозных мероприятий. Однако, с каждым; последующим месяцем после ОНМК эффективность этих мероприятий снижается; не принося значимых сдвигов в состоянии пациента. Роль фармакотерапии в - постинсультной реабилитации подчеркивается многими авторами, но эффективность применения лекарственных препаратов зависит от времени, прошедшего: после ОНМК, размеров и типа повреждения структур головного мозга, а также комбинации с другими методами воздействия (Johansson В., 2000).

Поэтому важно разработать комплекс мероприятий, которые приносили; бы позитивные сдвиги в позднем восстановительном периоде, улучшая: состояние больных. Основной задачей реабилитации является максимально возмож-г ное снижение инвалидности и восстановление утраченных функций;.Несмотря? на огромный комплекс уже имеющихся реабилитационных мероприятий; по-прежнему сложно восстановить утраченные функции, и работа в этом? направлении очень важна. Необходимо подчеркнуть важность психологической реабилитации как части общей системы реабилитации. Психологическая) реабилитация - система медико-психиологических мероприятищ-направленныхна восстановление функционального состояния организма; нормализацию* эмоциональной и мотивационной сфер, достижение оптимального уровня индивидуальной адаптации и профессионально важных качеств; пациента (Вассерман? Л.И., 2003).

Изучение нейрофизиологических основ компенсаторно-

восстановительных процессов мозга представляет интерес для* дальнейшего понимания структурно-функциональной организации центральной нервной системы в условиях патологии и, несомненно, для решения ряда медицинских

проблем. Восполнение нарушенных функций после повреждения мозга бывает достаточно полным и свидетельствует о том, что в ходе развития компенсаторных процессов в ЦНС возникает функциональная реорганизация систем и структур, обеспечивающая восстановление интегративной деятельности мозга.

Способность мозга к организации целенаправленного¹ поведения* в условиях структурного дефекта носит название «компенсация». Она появилась как следствие усложнения морфологического строения мозга, возникновения в нем. в процессе развития множества параллельных каналов обработки информации; формирования, как узко специализированных, так и неспецифических центров* и систем, избыточности нервных элементов и их связей.

В основе компенсаторного процесса лежит многостадийная реорганизация функций мозга, приводящая к появлению нового режима деятельности: Но мере включения механизмов, обеспечивающих функциональную перестройку; поврежденного мозга, происходит адекватное приспособление организмам ок-г ружающим условиям на новом уровне деятельности ЦНС. Процессы» нейрофизиологических, НеЙрОХИМИЧеСКИХ И ГеМОДИНаМИЧеСКИХ Перестроек, В! ходе восстановления нарушенных функций являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, определяют степень и темпы развития компенсаторно-восстановительных перестроек (Чернух A.M., 1980; Шугал ев Н.П, 1985; Lane? J.D:, Sands МіР., 1982).

Таким образом, восстановление нарушенных функций ЦНС послеповре-ждения представляет сложный многостадийныйшроцесс, основанный? на? функциональной перестройке структур и систем мозга и приводящий: в; конечном итоге к ликвидации возникшего дефекта функции и к последующей нормализации интегративной деятельности мозга (Советов А.Н.,. 1988).

Компенсация же имеет более широкое биологическое значение, сохраняя выполнение жизненно важных функций организма.. Многочисленные исследования показали, что возможность к компенсации определяется следующими условиями: интактность части нервного субстрата мозга кортикального уровня, сохранность структур субкортикальной подкрепляющей системы мозга (гипо-

таламус); сохранность выработки эндогенных нейрогуморальных факторов; участвующих как в формировании новых функциональных связей межнейро-нального, межсистемного характера, так и в индукции процессоврегенерации.

При этом одним из важнейших свойств ЦНС, благодаря? которому возможно восстановление нарушенных функций, является, ее высокая? пластичность. В нейробиологии понятие пластичности, включает вопросы формироват ния- нервной системы в онтогенезе, наличия структурно-функциональных-: свя-г зей; обусловленных ростом нервных отростков и установлением синаптических связей между- нейронами. В; рамках этой проблемы рассматривается!.реакция? нервной: системы на повреждение, ее способность восстанавливать<структурные и; функциональные связи. Сюда же относят понятие реорганизации нейронных связей, - проявляющееся? устойчивыми изменениями в нервной системе как отклик на изменения внешней среды или связаны с процессами:обучения;

Свойства пластичности присущи и,здоровому мозгу, когда в условиях нарастающего потока сенсорной афферентации- проявляется одно из; базовых свойств пластичности - обеспечение процессов переработки путем вовлечения; новых кортикальных областей мозга (Fregnac et all, 1992, Weinberger, 1995)' Расширение границ рецептивных полей обеспечивает динамический' контроль: необходимых «ресурсов» кортикального участия. Было показано, что изменения; рецептивного, поля могут вести к значительным; изменениям-кортикального процессинга и восприятию сенсорного стимула (Nakayama К., 1990; Mack A. efr al., 1992;;RensinkR.It etal., 1995)-

При повреждении мозга особенно ярко проявляются? его пластические свойства, что существенно для обеспечения восстановительных и компенсаторных процессов (Бериташвили И;С, 1969; Хананашвили М.М., 1971;; Адрианов ОС., 1976; Беленков Н.Ю., 1980).

Многочисленные исследования нейрофизиологических основ пластичности в центральной нервной систем проводились последователями ИіП.Иавлова, показавших высокую пластичность коры большого мозга и ее ведущую роль в восстановлении нарушенных функций ЦНС при повреждении, полагая веду-

тим принцип динамической локализации функций коры большого мозга (Анохин П.К., 1968, 1980; Асратян Э:А., 1964, 1971). Было показано, что функциональная организация корковых отделов соматического, зрительного и; слухового анализаторов включает ограниченные зоны афферентного представительства сигналов различной модальности. В каждой такой проекционной областивыяв-ляются рецептивные поля, имеющие свои электрофизиологические ищитоархи-. тектонические особенности. Таким образом, корковые анализаторы;рассматривались как сложные комплексы разнообразных по локализации и функциональной значимости зоны, которые в совокупности составляют единую* функциональную структуру. Выявлена неоднородность центральной части анализатора; - была показана дифференцировка на первичные (S-I, V-I, А-І) и вторичные: (S-II, V-II, А-П) поля; Экспериментальными исследованиями, проведенными R^F. Thompson (1958), LT. Daimond and W.D. Neff, 1957; E.G. Jones et al., 1971)?№др;, показано, что первичные (S-1, V-I, A-I) зоны проекционных областей-имеют отношение к осуществлению тонкой дифференцировки внешних раздражителей, а вторичные (S-II, А-П, V-II)—к выполнению ориентировочной? реакций-Тем самым были созданы предпосылки к осуществлению пластических реакций на более широком уровне, предполагающем вовлечение менее специализированных участков анализатора.

Клеточные механизмы, лежащие в. основе кортикальной пластичности рассматриваются» в рамках понятия? о синаптической модификации. Наиболее широко известна теорияХебба (Hebb; 1949; Fregnac and Shulz 1994^ Sejnowski and Tesauro 1989, Brown et al 1990),, которая объясняет появление синапсов с селективной активностью существованием одновременного локального пространственного соперничества. В частности, такой; механизм лежит в основе развития^ глазодоминантности зрительной коры (Stent, 1973, Sejnowski, 1977). Механизмы теории Хебба используются для объяснения периодов кортикального развития в перинатальный период (Kohonen 1989, Linsker 1986, Miller et ab 1989). Однако, известно, что подобные механизмы лежат в.основе пластичности у взрослых.

Другая модель (Bienenstock et al., 1982; Bear et all, 1987) базируется на схеме не пространственного, а временного соперничества; между синапсами;, делая возможным объяснение широкого диапазона; экспериментально вызванной пластичности рецептивных полей ((Slothiaux etal., 1991). Иные модели си-наптической модификации базируются на механизмах долговременной- потен-циации (LTP) и долговременного подавлениям (LTD) -в структурах гиппокампа: (Mulkey and Malenka 1992, Oliet et al., 1996; Heynen et al., 1996, reviewedUn Malenka 1994) и неокортексе (Baranyi and FeherГ98Г, Hirsch and Gilbert; 1993!, reviewed in Bear and Malenka 1994). В обоих случаях оба механизма синаптиче-ской модификации замыкаются на глутаматных рецепторах NMD^THnat (Cram and Malenka 1995, Nicol! and Malenka 1993):

Достаточно хорошо изучены пластические свойства-мозга при¹ поврежден нии периферического звена анализатора - рецепторов различной^модальности:. Єразу после повреждения периферического рецептора, нейроны* коры, получавшие сигналы от него, или стремительно «замолкают» или показывают, нет ожиданное увеличение границ рецептивного поля, превышающие,.те:которые: были до повреждения. Кора формирует новую карту (протяженно;зависимую),', расположенную за пределами повреждения и ставшую шире (Merzenichtet.al;,. 1988): Таким образом, считавшаяся точной и стабильной кортикальная=;сенсор-ная карта, может динамически измениться. Такая пластичность может управляться благодаря-балансу процессов возбуждения и торможения; Возможность, изменения- кортикальных; карт первичных сенсорных областей мозга была, получена для слуховой, зрительной и моторной коры. Повреждение периферических рецепторов для слуховой коры (Robertson and Irvine 1989); зрительной коры (Kaas et al., 1990) или эфферентных нервных окончаний моторной?системы, (Sanes et al., 1988, Donoghue et al., 1990) ведут к быстрому и немедленному увеличению границ кортикальных рецептивных полей поврежденной территории.,.

Возможность формирования артефициальных стабильных функциональных связей также свидетельствует о высокой пластичности мозга человека..При этом один и тот же участок головного мозга может быть по-разному «обучен» в

зависимости от исходных параметров воздействия. (В.М Смирнов;, Т.Н. Резникова, 1979). В настоящее время механизмы пластичности; относящиеся к пере-стройкам функциональной активности коры в рамках «границ» одного анализатора (Stryker МІР., 1991, Pons Т.Р., 1991, Robertson D: and Irvine D;, 1989; Raj an; R., 1993), сменяются представлениями о кроссмодальных перестройках Вїусло-виях функционального объединения разномодальных корковых 30H(KaasJ:Nv 1991). Є функциональной точки зрения, кроссмодальная пластичность позволят ет организму оптимизировать компенсаторные возможности на другом*уровне; расширяя понятие пластичности не только для периодов развития^ но и? в. течение всей жизни организма (Rauschecker J.P., 1994). Кроссмодальная; пластичность может вовлекать, такие нейронные механизмы как демаскирование молчащих входов, стабилизация временно существовавших соединений, спраутин-говый рост (Verhaagen et al., 1987, Innocenti G.M. et al., 1988). К перечисленным нейронным механизмам в настоящее время добавляется выявленная; возможность синтеза нейрональной ткани — в первую очередь, нейронов. Нейрогенезв> большей степени относится к регенерационным процессам нервной; системе: Проведенные исследования смогли показать, что сформированный мозг эффективно и с достаточным постоянном генерирует специфические нейрональные популяции, появление которых связано с существование стволовых клеток (СК) в ЦНС (Н. Georg Kunh et al., 2001). Эти новые нейроны генерируются в разрозненных областях взрослого мозга, где впервые были получены,_; выделены, и клонированы стволовые клетки (Reynolds В;А., Weiss S. 1992). В условиях экст перимента эти клетки были способны генерировать различные по своим свойствам клетки ЦНЄ, включая неокортекс (Gould Е. et all,-1999). Сегодня* представляются актуальными такие вопросы, адресованные тому, какие повреждения могут стимулировать нейрональную активность стволовых клеток, а также какие терапевтические решения могут оказывать влияние и модулировать каждый шаг на пути появления нового нейрона. Вшозге взрослого обнаружены две зоны активной пролиферации, способные в течении всей жизни генерировать нейроны - это субэпиндимальная зона в области бокового желудочка (остаточ-

ная пролиферативная зона эмбриональной нервной трубки) и гиппокамп; структура, имеющая тесное отношение к процессам і переработки и сохранения, новой информации (Lois С, Alvarez-Buylla А., 1994). В патологических условиях такие состояния болезни как ишемия; травма и эпилепсия могут влиять,на активность СК в описанных регионах мозга (Kempermann G;, Kuhn HG; Gage FH., 1998); Так отмечено, что ишемия преимущественно инициирует ЄК гиппо-кампа (Liu J., 1998). Недавние исследования показали не только потенциальную! возможность, нейрогенеза для клеток коры мозга, но и способность новорожденных нейронов посылать аксоны к таламусу (Gu W. Et al., 2000; Kempermann^ G. Et al., 1998). Такие физиологические показатели как уровень кровотока- степень утилизации глюкозы, скорость образование новых сосудов оказывает прямое влияние на нейрргенез нейронов гиппокампа.

Не менее весомым с научно-практической точки зрения является вопрос об инициации комплекса пластических и компенсаторных перестроек структур? головного мозга.

Одна из наиболее обоснованных гипотез компенсаций функций;. наступающих после повреждений мозга, базируется на открытии W. Саппоши А.. Rosenblueth (1951)^ показавших возникновение повышенной чувствительности-(гиперчувствительности) в постсинаптических терминалях после перерезки нервных проводников. Авторы предположили, что бездеятельность синаптиче-ских связей и обусловленные ею изменения в обмене могут являться причиной постденервационной' гиперчувствительности: При этом восстановление; наблюдаемое после повреждений центральной нервной системы, происходит в результате «открытия» нервных путей, которые могли, не использоватьсяшоз-гом в нормальных условиях. В более поздних исследованиях было показано, что в процессе, эволюции сохраняются те нервные клетки, их связи и контакты, которые обеспечивают нормальную функцию формирующейся системы, а все лишнее, „нефункциональное", погибает или остается в «резерве», формируя избыточную в структурном отношении систему (О.В. Богданов, Э.Г. Геворкян, 1984; Gatsicas etal.,1987).

Согласно мнению А. Б. Когана (1964), восстановление функций при повреждении нервных связей происходит благодаря тому, что нервные процессы могут беспрепятственно распространяться по другим каналам, вследствие их «морфологической избыточности», дающей возможность вероятностного выбора при прохождении импульсации. Эта гипотеза исходила из представления о случайном характере нервных связей. По мнению Burns(l969) имеется избыток нейронов, путей и связей с одинаковыми свойствами, по которым нервные процессы распространяются в случайном порядке и выключение части их не должно приводить к существенным нарушениям, так как они автоматически заменяются аналогичными нейронами (Burns, 1969). Система передачи информации в нервной системе может быть эффективной только в том случае, если она будет избыточной, а важнейшим принципом корковой организации является-дуб-лирование деятельности нейронов. Преимущества таких структурно избыточных систем, заключающиеся в практической неограниченности функциональных связей, определяли выживание располагающих ими видов. Избыточность функциональных связей закладывается в онтогенезе, когда в процессе индивидуального формирования ЦНС, развиваются анатомически избыточные, морфологически взаимосвязанные структуры, в рамках которых возможно формирование разнообразных прямых и сложных функциональных связей. Этот «резерв» очень важен для последующего использования, в первую очередь для создания гибких связей в процессе постнатального развития в,целях его обучения, а также для компенсации утраченных в результате разного рода повреждений нервных функций.

Возможности „резерва" впечатляющи, даже в случае крайне специализированных высших функций у человека. Известно, например, что у детей повреждение центров речи приводит лишь к временной утрате речевых способностей. Ребенок восстанавливает со временем свою разговорную речь за счет формирования „новых" речевых центров в противоположном полушарии (Milner, 1974). Если у животных нарушение корковых двигательных функций-относительно быстро и полностью восстанавливаются, то у взрослого человека,

к сожалению, восстановление (функций после повреждений мозга относительное редко бывает полным. И, тем не менее, уровень восстановления функций после органических поражений мозга очень высок и в ряде случаев возможной полное восстановление. Восстановление двигательных функций может опираться* на резервы и пластические перестройки нейронов, располагающихся? в непосредственной близости вокруг района повреждения; двигательной коры:, или наг перестройку деятельности нейронов неповрежденного-контралатерального двигательного коркового центра, которые посылают свои аксоны; по- неперекре-щенному пирамидному пути, слабо работающему в нормальных условиях,-Если/ рассматривать соматосенсорные центры, воспринимающие тактильные: воздействия с контралатеральной:конечности, то нейроны этих центров, как показали; исследования Дыбовского (1983), постепенно становятся билатерально чувствительными.

Функция мозга определяется как фиксированными; специфическими: связями, характерными для первичных церебральных входов и выходов^ так; и пластическими промежуточными звеньями нервных цепочек. Свойство последних, очевидно, служит основой реорганизации мозга в целях восстановления» -функций после его повреждений. Но, как полагает R. Sperry (1965), даже в достаточно сложной; морфологически жесткой цепи можно получить, неограниченное число разных ответов на один и тот же стимул за счет простого сдвига в распределении центрального облегчения и торможения, путем открытия? т за-: крытия отдельных связывающих путей. Избыточность, по-видимому, следует трактовать не как наличие «запасных» элементов мозга; а как наличие.их активного множества. По-видимому, они всегда включены в системы, осуществляющие те или иные функции. Выключение элементов из функции приводит к нарушению системы и для восстановления целостности системы необходима реорганизация связей и функций сохранных элементов. Этим, очевидно, и обеспечивается пластичность и совершенство нервной деятельности (Беленков Н.Ю>, 1973).

Другая возможность компенсаций связана с изменениями взаимоотношений внутри мозга. Стимулом для-этих компенсаторных (восстановительных) перестроек вероятно являетсяшрекращение деятельности частей объединенной мозговой системы, отдельных ее афферентных, эфферентных и ассоциативных структур. Вопрос инициации корковой пластичности при повреждении; начального (рецепторного) звена анализатора рассматривался выше:

В последние десятилетия сложилось мнение о так называемом; множественном представительстве одной и той же функции в различных зонах коры* (Черниговский В; Н., 1970; Бехтерева Н. П., 1980;; Беленков Н; Ю-, Ласси Ні И-, 1982). Эти данные свидетельствуют об участии всего мозга, а не только каких-либо строго ограниченных его структур в осуществлении отдельных функций: Предположение о том^ что все отделы мозга участвуют в его интегративнош деятельности при организации поведения^ все больше подкрепляются^ накопившимися сведениями о множественном представительстве и контроле сенсорных и ассоциативных функций мозга. Согласно этой концепции, считается;, что отдельные рецепторные зоны проецируются* не в какой-либо^строго- ограниченной области мозга, а во многие его> структуры, расположенные; в «различных зонах коры и на всех уровнях ЦНС. Так, исследованиями^: ЮіБеленкова, (1980) было показано, что при восстановлении; нарушенных функций'.ЦНС выявляются изменения функциональной активности ряда структур, как «непосредственно» принимающих участие в замене функции шоврежденной; структуры, так и удаленных от места повреждения,, но относящихся, к зоне* множественного представительства функций в коре большого мозга;.Результаты наблюдений Н. П. Бехтеревой (1974, 1980) больных, при? восстановлении нарушения двигательных или чувствительных функций позволили сделать заключению о полифункциональности одних и тех же структур - одна и та же функция может быть представлена.в различных структурах коры и подкорковых образований. Многочисленные клинические наблюдения показали широкие компенсаторные возможности коры большого мозга при повреждении корковых и подкорковых

зо структур у больных с различными видами черепно-мозговой травмы. (Н.Ж. Гращенко с соавт., 1965);

В настоящее время уже не вызывает сомнения то факт, что мобилизация» „резерва" и пластических перестроек, приводящих к формированию новых: функциональных связей, происходит под влиянием химических веществ-пепт тидно-белковой природы. Идентифицированы различные как нейромодулятор-ные факторы, так и нейротрасмиттерные системы, которые иницируют компенсаторно-восстановительные процессы ( Дыбовский и др., 1983; F AvBapTa-нян, Б.И.Клементьев, 1991).

Г.З; Электрические стимуляции: мозга - история-метода, опыт клинического? применения, механизмышечебных эффектов.

В нашей стране метод электрических стимуляций был введешвіклиниче-скую практику для лечения паркинсонизма и эпилепсии, в 1963? году (Бехтерева% Н.П. с соавт. 1963). Во время стереотаксической операции- в;заранее заданные мозговые структуры> вводились пучки электродов и оставлялись на⁵: недели и; месяцы. Электрические: стимуляции (ЭС) были применены на; долгосрочных мозговых электродах в нейрохирургической: клинике в начале: 60-х. прошлого < столетия (Bickford A. et al., 1964);. Длительное нахождение электродов;в:мозге, не вызывало у больных неприятных ощущений и каких-либо нежелательных побочных симптомов. Преимуществом метода является возможность, проведения многократных диагностических и лечебных процедур при обычном для. больного состоянии-и-привычной для него обстановке. Этот метод используется в нашей стране и за рубежом (Дьяконова И.Н., Урманчеева Т.Г., 1965; Sem-Jacobsen G;, 1968; Шефер Л.Г., 1971, Valensfien Е., 1973;Єавченко Ю.Н:, Генне Р.Н., 1981, Delgado G., 1981, Бехтерева: ШЪ, 1963, 1974, 1980, ЄмирновВ.М:, 1976):

В его рамках разработан комплексный подход к структурно-функциональной и нейрофизиологической организации мозга человека, вклю-

чающий анализ; разнообразных реакций мозга и организма на локальные электрические воздействия через электроды, а также: изучение динамики многих физиологических показателей деятельности мозговых структур в покое и- в процессе предъявления функциональных тестов, фармакологических проб, диагностических лечебных и электрических воздействий: Таким образом, была! создана уникальная возможность в условиях прямого контакта с мозгом человека обнаруживать тончайшие механизмы реализации тех или иных мозговых функций, в том числе и мыслительных, выделить их нейрофизиологические коды (Бехтерева Н.П. с соавт., 1974).

Н.П. Бехтеревой (1971) была сформулирована теория обеспеченияшозгот вой деятельности сложной системой, включающей жесткие и гибкие: звенья; причем последние играют особенно важную роль в организации высших: психических функций. С 1972 года метод лечебных электрических стимуляций? мозговых структур через долгосрочные: электроды стал применяться при-таких* хронических заболеваниях центральной нервной системы как гепатоцеребраль-ная-дистрофия и фантомно-болевой синдром (Бехтерева* Н-П. с соавт. 1963; Бехтерева с соавт., 1972, Шандурина А.Н., Калягина F.B;, 1979, Бехтерева Н;Ш, 1980; 1982). Эффективность и патогенетическая обоснованность использования; точечных воздействий на различные мозговые структуры может быть, объяснена с позиций теории устойчивого патологического состояния (УПС);~ формирующегося при хронических заболеваниях на основе принципові гомеостазам УИЄ, согласно представлениям Н.П. Бехтеревой (1980, 1982), слагаетсяшз первичного поражения мозга, общей перестройки исходно мало- или неповрежденных мозговых систем и фиксации этого нового состояния в матрицей долговременной памяти. Его развитию способствует недостаточность защитных, механизмов и трудность использования резервов мозга в связи с минимизацией в процессе онтогенеза гибких звеньев мозговых, систем. С одной: стороны создание такого состояния является адаптивной реакцией, помогая организму вьь жить в условиях патологии, но с другой — это же состояние, будучи зафиксированным в матрице долговременной памяти, препятствует лечебному процессу и

способствует поддержанию болезни. В результате электрических воздействий развивается фаза дестабилизации УПС, дезинтеграции его матрицы в долговременной памяти. На следующем этапе происходит активация потенциальных компенсаторных возможностей мозга, направленная адаптивная перестройка его функциональных связей и формирование нового устойчивого состояния; более близкого к норме.

С первых дней применения стереотаксического метода в клинической практике было обращено внимание на то, что диагностические электростимуляции и лечебные деструкции глубоких структур мозга вызывают многочисленные и разнообразные, а иногда -совершенно необычные изменения психической жизни больных. Стереотаксические воздействия на глубокие структуры-мозга могут вызывать такие изменения режима его работы, которые, в конечном счете, проявляются различными перестройками психологической структуры фонового психического состояния (Смирнов В.М., 1972).

Электростимуляция многих подкорковых образований, особенно- неспецифических отделов ствола и таламуса; вызывает выделение биологически-активных веществ не только в раздражаемом участке мозга, но и в;отдаленных образованиях (например, в коре), изменяя их функциональное состояние (Иль-юченокР.Ю., 1965; Ильюченок Р:Ю:, Гилинский М.А., 1971; Kanai, Szerb, 1965; Collier, Mitchel, 1966). Экспериментальная нейрофизиология располагает огромным материалом, свидетельствующим, что электрическое раздражение об"-разований мозга, относящихся к активирующим и тормозным модулирующим. системам, может существенно изменять, (улучшать, ухудшать, нормализовать) работу центральных и периферических отделов сенсорных и моторных систем, церебральных аппаратов эмоций и мотиваций, мнестических механизмов и пр. (Соколов Е. Н;, 1958; Виноградова О.С, 1961; Наумова Т. С, 1963; Наумова Т. С. Судаков К. В., 1971, Попова Н. С, 1972;; Симонов П. В., 1972; Хананашвили М. М., 1972; Черкес В. А., 1972; Bremer, 1961, Lindsley, 1957; Steriade М, Demetrescu М., 1960; Jacobson, Suzuki, 1962; Onhue et al., 1972, и др.). Довольно часто ЭС вызывают разнообразные изменения эмоционального состояния.

Є середины 80-х годов прошлого столетия в клинике стал применяться; метод чрескожных электрических стимуляций мозга и нервов, не требующий; оперативного вмешательства. Его преимуществами стали атравматичность, простота использования, возможность широкого применения. Наибольшую известность данный метод приобрел дляшечения^больных с атрофией зрительных нервов (Шандурина А.Н., 1989, Компанеец Е.Б:, 1991).

Воздействие на организм постоянным током широко применяетсяш'трат диционной- медицине как высокоэффективное лечебное средство;. активациш восстановительных, регенерационных и трофических процессов; Это; обусловт лено возможностью вызывать с его помощью разнообразные лечебные эффекты - вазодилятаротный, миорелаксирующий, противовоспалительный!,, трофический, секреторный и седативный (Улащик B.G., 1994, Пономаренко- F.ffi, 1995). Электрическая стимуляция индуцирует пластические процессы;, в* гол овном мозге. В пластические процессы вовлекается не только кора:, нош подкор-; ковые образования, включая таламус, а также ствол мозга (Шклярук Є.Пі,. 1982). В» исследованиях ряда авторов была показана; возможность,воздействия* постоянным током через вживленные электроды с целью регенерации^поврежденных проводниковых систем спинного мозга и периферических нервов⁴у животных (Felings M.G., Tator G.H., 1992, Pomerants В., Campbell J(, 1993): Установлено действие постоянного тока на рост нервов и нейронную-архитектуру в раннем онтогенезе (Erkine Е., StewardR., McGaig G.D., 1995). Изучение влияние постоянного тока: на нервную ткань было начато еще bv 19^s веке Ифлюгером (1869) и Б.Ф. Вериго (1883). Многие исследователи изучали * влияние полярит зующего тока на обучение.и память (Morell F., 196Г, Albert D:, 1966); Изучению организации и модуляции процессов памяти на различных уровнях при поляризации головного мозга посвящены исследования, выполненные под руководством F.A. Вартаняна (Вартанян Г.А., 1977, 1981, Бланк Ю.А. с соавт., 1978; Бланк Ю.А., Цикунов G.F., 1978). Было показано, что в процессе поляризации нервной ткани вырабатываются специфические химические факторы, участвующие в механизмах памяти.

Эти работы послужила основанием для? использования метод поляризации при различных патологических состояниях ЦНС (Бехтерева Н.П.,. 1966; 1970, Бондарчук А.Н., 1966, Лебедев В.Ш,. 1985). Наиболее перспективным и» достаточно экспериментально обоснованным является локальное транскутан-ное использование слабого' постоянного тока,, позволяющее градуально перестраивать функциональное состояние нервной тканш(Русинов B.C., 1977, Бехтерева Н.П., 1988).

Воздействие слабыми постоянными токами на различные системы* организма человека и, прежде всего на нервную; манипулируя полярностью, силой; постоянного тока и областями воздействия, возможно, перестроить исходный; морфофункциональный; статус нервной системы для достижения; положительного клинического результата.

1.4. Анатомо-функциональная организация зрительного анализатора:, Современные представления о роли зрительной системы в; регуляции различных функций головного мозга.

Как известно; анализаторные системы человека - сложные: многоуровневые образования, обеспечивающие анализ сигналов определенной модальности Выделены несколько общих принципов:, строениям всех анализаторных систем: а) принцип параллельной многоканальной переработки информации; в.соответствии с которым информация о различных параметрах, сигнала одновременно > передается по различным*каналам анализаторной; системы; б) принцишанализа-информации с помощью-нейронов-детекторов, направленных на* выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик- сигнала, что обеспечивается различным строением рецептивных полей; в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к.уровню, в соответствии с которым каждый из-, уровней осуществляет свои собственные анализаторные функции; г) принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря

существованию общей модели (схемы) сигналов данной модальности (потипу «сферической модели» цветового зрения (ХомскаяЕ.ДІ, 1983).

Человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим, поскольку основная информация-о внешнем мире поступает для него через зрительные каналы.

Периферический уровень зрительной системы — сетчатка глаза,, развивается в процессе онтогенеза как часть промежуточного мозга состоит; из; десятш слоев клеток, содержащей три основных типа нейронов: 1- палочкшшколбочки* (рецепторы), 2- биполярные клетки, 3- ганглиозные клетки. Аксоньъ ганглиоз-ных клеток сетчатки формируют зрительные нервы. Взрительных¹ нервах, различные волокна несут зрительную информацию; от различных отделов сетчатки. Волокна от внутренних участков сетчатки проходят во внутренней части, зрительного нерва, от наружных участков — в наружной частщ от верхних участков - в верхней, а от нижних — в нижней. В зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от назальных половин-сетчатки; поступают в противоположное полушарие, а волокна от темпоральныхшоловиш— в,ипсилатеральное. Волокна, идущие от верхних отделов сетчаток, обоих- глаз; образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов^— нижнюю; волокна от fovea centralis также подвергаются частичному перекресту и, расположены в центре хиазмы. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария..

Подкорковый уровень зрительной; системы — наружное коленчатое тело (НКТ). Это часть зрительного бугра; важнейшее из таламических ядер; представляет собой крупное образование; где расположен четвертый нейрон зрительного пути. У человека 80% зрительных волокон, идущих от сетчатки, заканчивается' в НКТ, остальные 20% идут в другие образования^ (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, претектальную область ствола); что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций. НКТ характеризуется ретино-топическим строением: Это означает, что различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме

того, в НКТ в разных участках представлены области зрительного поля; которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения) и области-которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения).

Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, это подушка зрительного; бугра^ переднее двухолмие и претектальная область ствола. При пораженишэтих; образований грубых нарушений собственно зрительных функций как таковыхше возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие; как известно,, регулирует целый ряд двигательных зрачковых рефлексов на свет (start-рефлекс), которые «запускаются» зрительной информацией: По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, и в= частности с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей'? неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных^ путей: Таким образом, зрительная информация, идущая встволовую часть мозга; яв— ляется одним из источников, поддерживающим активность неспецифическош системы.

Аксоны нейронов НКТ образуют зрительное сияние (пучок їїрациоле); Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, находящийся* в, глубине теменной; височной и затылочной долей, которые несут зрительную информацию к 17-му полю коры, а от нее к полям 18, 19 и далее (Бауэр, 1974, Франц 1974, Хьюбелл 1974, Притчард 1974), которые формируют корковый отдел зрительного анализатора.

Первичное, 17-е поле коры больших,полушарий -расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника,.который направлен своим острием в глубь мозга. Это большая по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с другими первичными корковыми полями. Это не случайно, так как человек преимущественно «зрительное» существо, ориентирующееся в основном с помощью зрительной информации. Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие

4-го слоя, куда приходят зрительные афферентные импульсы; 4-й слой коры связан с 5-м слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует первичный, нейронный комплекс коры (Поляков Г. И., 1965, 1966). 17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. различные области сетчатки представлены в различных участках, 17-го поля.

Таким образом, зрительная система может быть сопоставлена, с многоканальными аппаратом, перерабатывающий одновременно разнообразную зрительную информацию, аппарат, различные каналы которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие

ЭТОГО ВОЗМОЖНО ПОЯВЛеНИе Нарушений ВОСПРИЯТИЯ ТОЛЬКО Предметов;ИЛИ;только

лиц, или только цветов, или только букв, или только пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга дает важные сведения для; понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

Классические представления об организации зрительной системы были: значительно расширены нейрофизиологическими данными. Зрительное представительство обнаружено практически во всех отделах головного мозга.. Известно, что имеется несколько параллельных путей от сетчатки через разные ядра таламуса к различным областям коры (Van Essen, 1992).

Особого внимания заслуживает ретино-гипоталамический тракт, достигающий супрахиазмальных ядер гипоталамуса. Нервные импульсы^ поступающие по этому пути, при действии света возбуждают нейроны супрахиазматиче-скйх ядер (Youngstrom T.G. et al., 1991, Rusak В., 1992). Єупрахиазмальньїе ядра гипоталамуса получают световую информацию ,. также по геникуло-гипоталамическому пути, начинающемуся непосредственно от латерального коленчатого тела (Harrington М.Е., 1997). Предполагается, что с помощью этого тракта супрахиазмальные ядра получают модулирующие сигналы от других сенсорных и моторных систем организма (Rusak В., 1977). Есть сведения, что световая информация от сетчатки через вегетативные образования может передаваться ко всем органам и тканям организма (Brooks СМ., Ishikava Т., Koizumi

38:

К., 1975). На участие вегетативной нервной системы в передачи оптической⁴ информации давно указывали Brooks CM!, Ishikawa Т., Koizumi К., 1975, Мур Р.Йі, 1998. Выявлены нейроанатомические связи супрахиазмальных ядер с симпатическим и парасимпатическими отделами нервной системы (Morgan.P:Ji, 1990, Moore R.Y., 1995; MollerM., Ravault JlP., Gozzi Bi,1996).

Установлено, что от супрахиазмальных ядер отходят обширные связшв;. каудальном, ростральном, ростро-дорсальном, ростро-каудальном; латеральном* и вентральном направлениях (Watts A.G., Swanson E.W., 1987).. Значительная-часть волокон оканчивается непосредственно на клетках гипоталамуса- (Berk МЛ., Finkelstein J;A., 1981). Обнаружено, что супрахиазмальные ядра?содержат различные нейромедиаторы — вазопрессин, вазоинтенстинальныш пептид, идр: (Sims К.В: et al., 1980, Арушанян Э.Б., Бейер Э.В., 2000).

Таким образом, имеющиеся данные о функциональных и.анатомическихі особенностях супрахиазмальных ядер делают эти структуры мозга довольно привлекательными для воздействий с целью* регуляции нарушенных функций! мозга. Световая информация, воспринимаемая на уровне сетчатки; трансформируется: в нервный импульс и распространяется не только по> классическим?^: зрительным путям; но достигает супрахиазмальных ядер, способных, влиять.на*, гипоталамические и многие другие структуры головного мозга, участвующие в;, обеспечении зрительных и незрительных (моторных, вегетативных ш когнитивных) функций мозга.

Значение зрительной афферентации: вї регуляции функционального со-стояниямозга известно давно.. Структурно и функционально зрительный анализатор представлен практически на всех уровнях центральной* нервнош системы и при поражении головного мозга возникают взаимосвязанные сдвигив^: состоянии зрительных и мозговых функций (Колотов А.В., 2002).

Складывается впечатление, что зрительная система играет интегрирующую роль в обеспечении функционального состояния мозга. По нашему мнению, электрические воздействия через зрительный канал могут оказывать регу-

лирующие и лечебные эффекты на состояние нарушенных функций центральной нервной системы.

Эпидемиология ишемического инсульта. Психическое состояние. Структура. Роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека

Инсульт, по-прежнему остается одной из ведущих причин инвалидизациш и одной из основных причин смертности. Инвалидизация после перенесенного? острого нарушения мозгового кровообращения (QHMK).достигает 3,2 на« 10000 населения (Гусев-Е.И., 2003); занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Это проблема.имеет болынукп медицинскую и-социальную? значимость (Верещагин Н.В., 1974, 1980, Шмидт Е.В:, 1985, WolfP:, 1986- Numn D., 1987, KlagM. et al., 1989, Gore J., Dalen I., 1991, Трошин В.Д., 1992, Трошиш В.М:, 1993 Ї Покровский А.В. со соавт., 1994, Вил енскийБ.С, 1995; Верещагин; Н.В:,ВаракинЮіЯ:, 1996, 1997, Гавриленко А.В. со соавт., 2001). По; имеющимся сводным данным; статистики, заболеваемость ишемическим инсультом; в последние десятилетия-увеличилась с 1,5 до5,12 на 1000 человек населениям; год (Федин А.И., 1990; Фейгин Л.В.,199Г, Верещагин Н.В:, 1993). В настоящее время в нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемиче-ские нарушения мозгового кровообращения, доля которых в общей структуре;. инсультов; составляет 80%. В период с 1998 по 2000 г. в России ежегодно регистрировалось около 420 тысяч случаев мозговых инсультов. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8:— 2:раза в.каждом последующем десятилетии жизни.

В последние годы в крупных промышленных городах отмечается «омоложение» инсультов и повышение заболеваемости и смертности в 4 раза у мужчин в возрасте до 50 лет (Иерусалимский А.П., Фейгин Л.В;, 1985, WolfP.et al., 1986 Варакин Ю.Я;, 1994, Виленский B.C. 1995).

Таким образом, эпидемические данные свидетельствуют о широкой распространенности нарушений мозгового кровообращения, росте заболеваемости лиц трудоспособного возраста. В стране свыше одного миллиона лиц, перенесших инсульт и более чем у 80% из них имеется инвалидность различной степени тяжести (Гусев Е.И.. 2003). Адаптация к жизни лиц, перенесших инсульт, улучшение качества их жизни являются важной социальной проблемой, так как без специального восстановительного лечения трудоспособными остаются всего лишь 28-3% больных. Проведение реабилитационных мероприятий позволяет восстановить, трудоспособность у 68% больных (Демиденко-Т.Д:, 1989; Болунов ChAt.c соавт., 1996). По другим данным из каждых 100 выживших, к труду возвращается только 10 человек, 10 требуют постоянного постороннего ухода, а у оставшихся 80 имеется разнаястепень инвалидизации (Dombovy М. et al., 1986): Поражение головного мозга ведет к тяжелейшим нарушениям; психических процессов; таких как память, внимание, восприятие, счет и конструктивная деятельность . речь. (Цветкова Л.С.,1985).

В; настоящее времяшнсульт может рассматриваться как клинический синдром с исходом в различные по характеру патологические состояния головного-мозга. Это варианты двигательных, чувствительных, координаторных нарушений, а при поражении доминантного полушария - афатические нарушения- Все? это, безусловно, оказывает влияние на психическое состояние больного»(Лебедев Б. А, 1954, Смирнов. ВМ., 1976, Цветкова Л.С., 1984, Wilier С, 1998; Соо С, 2000).

Физиологии не известен ни один орган, который бы находился; в; абсолютной независимости от психического состояния больного и не оказывал бы прямого или опосредованного влияния на психические процессы. Психика,мо-. жет рассматриваться как результат интегративной деятельности целостного орг ганизма (Вассерман Л.И:, 2003). Одним из аспектов реабилитации неврологических больных является нормализация психического статуса, то есть состояния функций, составляющих основу психики: восприятие, уровень бодрствования; внимание, научение, память, эмоции, речь, мышление и др.

Общая характеристика основных групп больных и группы сравнения

Обследовано 98 больных в возрасте от 50 до 72 лет с последствиями ишемического инсульта (ИИ) с давностью заболевания от 6 месяцев:до 6 лет после перенесенного ишемического инсульта. В вертебрально-базилярном у бассейне (ВББ) ишемическии инсульт перенесли 46 пациентов, в бассейне/средней мозговой артерии (СМА) — 52 человека, у 22 пациентовИИбыло:повторными

Больные были распределены на три группы. В первую группу (группам сравнения) вошли 30 пациентов (16 с ИИ в бассейне СМА, 14 - в ВББ), которые получили только традиционную восстановительную терапию (медикаментозное лечение, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом).

Во вторую группу вошли 32 пациента (1.7СИИ в бассейне CMAt,. 15 - в ВББ), получивших изолированно только курс лечебных электрических воздействия (ЛЭВ). Третью группу составили 36 больных (19 с ИИ в бассейне СМА,, 17 - в ВББ), получивших сочетанную терапию (традиционную восстановительную - как и пациенты:первой группы - и курс ЛЭВ). Медикаментозная терапия; больных первой и третьей групп была идентична и включала препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, реамберин и т.п.); вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион; инстенон, трентал); антиагрегантную терапияю (никотиновая кислота, аспирин,- трентал); антиоксиданты и антигипоксанты (милдронат, аскорбиновая кислота); метаболическую терапию (ноотропил, церебролизин, актовегин; витамин Е). Эти препараты вводились внутримышечно, внутривенно, подкожно или перорально. Использовались комбинации препаратов из различных групп и, как правило, после курса инъекций лечение продолжалось таблетированными формами этих: же препаратов.

Общая характеристика обследованных лиц по возрасту, полу, давности заболевания, бассейну поражения, а также количеству проведенных клинико-психологических, электрофизиологических (ЭЭГ) исследований и количеству.

Особенности исходного неврологического статуса в обследованных группах больных

Как видно из табл. 5, у большинства больных наблюдались нарушения: движений (98,9%) в виде центральных парезов различной степени выраженности и чувствительные расстройства (90,8%) в виде частичного снижения или полной потери поверхностной и/или глубокой чувствительности, а также сложных видов чувствительности;

Двигательные нарушения были представлены силовым парезом у 70 больных, рефлекторным - у 24 человек, плегия наблюдалась у 3 обследованных. Мышечный тонус был повышен по пирамидному типу у 73 человек, у 9 человек по пластическому типу, а у 15 пациентов изменений мышечного тонуса отмечено не было. В 63 наблюдениях было отмечено нарушение поверхностной чувствительности, в 22 — глубокой, в 4 -присоединялись нарушения и сложных видов чувствительности.

Координаторные расстройства, выявленные у 42 человек, были представлены атактическими нарушениями, выраженными преимущественно в конечностях.

Зрительные расстройства были выявлены у 9 человек: гомонимная ге-мианопсии-у 6, частичные гемианопические дефекты — у 3 обследованных.

Поражение кортико-нуклеарных путей лицевого нерва отмечено у 73 человек, подъязычного нерва у 69 человек..

Нарушение речевых функций выявлено у 37 пациентов: моторная афазия у 25, сенсорная афазия у 5, амнестическая афазия у 5, сенсомоторная афазия у 2.

Экстрапирамидные нарушения были выявлены у 9 человек и представлены различной степенью выраженности паркинсонизма: брадимимия, олиго- бра-дикинезия, тремор покоя, повышение мышечного тонуса по пластическому типу:

Неврологическая симптоматика, выявленная в трех обследованных группах больных, оценивалась по шкале тяжести инсульта NIH-NTNDS І-(Brott Т. et al., 1989, Biller J. et al., 1990).

Похожие диссертации на Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]

Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний периферической нервной системы от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих алмазодобывающей промышленКонникова Эдилия Эдуардовна

Клинико-нейрофизиологические характеристики болевого синдрома в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрацииМорозова Полина Николаевна

Клинико-функциональная характеристика последствий цервикальных натальных поражений нервной системы у детей 4-6 летКудрявцева, Наталья Адольфовна

Характеристика клинико-неврологических, доплерографических и компьютерно-томографических изменений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пароксизмальными вегетативными нарушениямиБатищева Елена Ивановна

Клинико-электронейромиографическая характеристика типичных и индивидуальных особенностей периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭСЛысенко Елена Валерьевна

Клинико-функциональная характеристика, прогнозирование и коррекция неврологических нарушений у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга, их ранними и отдаленными последствиямСамсонова Татьяна Вячеславовна

Медико-социальные аспекты выбора программы реабилитации больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсультаКаримова Эльмира Абдулловна

Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсультаКовальчук Виталий Владимирович

Клинико - функциональная характеристика ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокардаГерасимова Юлия Александровна

Клинико-инструментальная характеристика различных форм идиопатических генерализованных эпилептических припадков у детей [Электронный ресурс]Якубова Тамара Михайловна