Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 19
1.1. Теоретические аспекты восстановительного лечения 20
1.2. Причины инвалидизации пациентов после инсульта 25
1.3. Оценка степени инвалидизации и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта 29
1.4. Общие вопросы организации восстановительного лечения больных после инсульта 35
1.5. Проведение отдельных видов комплексного восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт 45
1.5.1. Лечебная физическая культура 45
1.5.2. Эрготерапия 50
1.5.3. Физиотерапевтическое лечение 52
1.5.4. Массаж, мягкая мануальная терапия, иглорефлексотера-пия 58
1.5.5. Нейропсихологическая реабилитация 60
1.5.6. Психотерапевтическая реабилитация 64
1.5.7. Медикаментозная реабилитация 74
1.6. Основные выводы 91
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 93
2.1. Организация исследования отдельных видов и мультидисципли- нарного принципа восстановительного лечения 93
2.1.1. Демографические и клинико-статистические характеристики больных 93
2.1.2. Оценка степени инвалидизации и эффективности восстановительного лечения 94
2.1.3. Критерии включения пациентов в исследование 95
2.1.4. Частные особенности исследования основных видов и мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения 97
2.2. Организация исследования современного состояния восстанови тельного лечения 111
2.3. Статистический анализ 111
Глава 3. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ, СОБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ 113
3.1. Правила физической реабилитации 113
3.2. Лечебная физическая культура и эрготерапия 119
3.3. Мягкая мануальная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и массаж 125
3.4. Нейропсихологическая реабилитация 126
3.5. Психотерапевтическая реабилитация 127
3.6. Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов 129
Глава 4. ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ 132
4.1. Лечебная физическая культура и эрготерапия 132
4.2. Физиотерапия, массаж, мягкая мануальная терапия, иглорефлексотерапия 144
4.3. Нейропсихологическая реабилитация 155
4.4. Психотерапевтическая реабилитация 165
4.5. Медикаментозная реабилитация 176
Глава 5. РОЛЬ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОИ БРИГАДЫ В РЕАБИЛИТА
ЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА 193
Глава 6. СОСТОЯІІИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕ
НИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ 197
6.1. Общая организация восстановительного лечения 197
6.2. Организация проведения отдельных видов восстановительного лечения 199
6.2.1. Лечебная физическая культура и эрготерапия 199
6.2.2. Массаж, мягкая мануальная терапия, иглорефлексотерапия 202
6.2.3. Нейропсихологическая реабилитация 204
6.2.4. Психотерапевтическая реабилитация 206
Глава 7. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ 207
7.1. Общая организация 207
7.2. Организация проведения отдельных видов восстановительного лечения 210
7.2.1. Лечебная физическая культура и эрготерапия 210
7.2.2. Физиотерапевтическое лечение, массаж, мягкая мануальная терапия, иглорефлексотерапия 211
7.2.3. Нейропсихологическая реабилитация 212
7.2.4. Психотерапевтическая реабилитация 214
7.2.5. Медикаментозная реабилитация 214
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 218
ВЫВОДЫ 229
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 233
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 237
ПРИЛОЖЕНИЯ 317
- Теоретические аспекты восстановительного лечения
- Организация исследования отдельных видов и мультидисципли- нарного принципа восстановительного лечения
- Правила физической реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы
Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важной проблемой общества, являясь одной из основных причин летальных исходов и длительной инвалидизации населения (Верещагин Н.В., 2003; Божкова Е.Д., Касимова Л.Н., Густов А.В., 2006; Осьмушкина Л.В., Вельская Г.Н., 2006; Епифанов В.А., 2006; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Колесниченко И.П., 2007; Помников В.Г., Железняк Е.С., Жидков К.П. и др., 2007; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; Скворцова В.И., 2007; Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Белкин А.А. и др., 2007; Смоленская О.Г., 2007; Суслина З.А., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007). Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006; Климов Л.В., Парфенов В.А, 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Борисова Н.А., Рахимкулов А.С., Абдрахманова Е.Р., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007). Тем более что согласно неутешительным прогнозам ожидается увеличение числа больных инсультом (Гусев Е.И., 2003; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O'Grady, 2007). При этом, как указывает В.И. Скворцова (2004), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до
8 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20-30% (Белоярцев Д.Ф., 2005; Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др., 2005; Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А.и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Shah S., Vanclay F., Cooper В., 1990; Kalra L., 1994; Hop J.W., Rinkel G.J.E., Algra A. et al., 1997; Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al., 1997). В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3-23%, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 20-30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Виленский Б.С., 1995; Тахавиева Ф.В., 2004; Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А., Абашеев Р.З. и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Хунсуллина А.А., Приймак В.И., 2006; Батьтшева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А., 2007; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б. и др., 2007; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Поэтому необходимы срочные и действенные меры по поиску путей совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Котов СВ., Исакова Е.В., 2007; Луцкий М.А., 2007; Скворцова В.И., 2007; Спирин Н.Н., Пизова Н.В., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007; O'Grady, 2007).
Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой (Реализация концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в 2007 году, 2008).
Важным шагом на пути к снижению уровня инвалидизации среди больных, перенесших инсульт, является изучение эффективности тех или иных методов реабилитации, особенностей их применения, сочетания друг с другом и внедрение результатов исследования в практику деятельности различных специалистов, занимающихся реабилитацией постинсультных пациентов.
9 Кроме того, крайне необходим анализ современного состояния организации восстановительного лечения больных с данной патологией и, как следствие, ее последующее совершенствование.
Особенно актуальна данная проблема для крупного города, поскольку любой город, а особенно мегаполис, каким является Санкт-Петербург, представляет собой особый объект медико-социального и социально-гигиенического исследования в связи с воздействием на городское население большего, чем на сельское, количества неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов, которые, в свою очередь, оказывают выраженное влияние на заболеваемость населения (Евсеев В.И., 1986). Тем более что в последнее время отмечаются изменение характера и образа жизни в условиях научно-технического прогресса и урбанизации, повсеместное распространение синдрома социальной напряженности, а также постарение населения. Перечисленные выше факторы, а также данные демографических прогнозов, согласно которым во второй половине XXI века городское население Земли будет составлять 95% (Ковалева Е.П., Лысенко А.Я., Никитин Д.П., 1982; Черкасский Б.Л., 1988), свидетельствуют о большом значении правильной организации медицинской службы города как одной из важнейших медико-социальных проблем города.
Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, достоверно неизвестно, какие именно, в какой последовательности, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные немедикаментозные методы и медикаментозные средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт (Скворцова В.И., Чазова Н.Е., Стаховская Л.В., 2002; Тахавиева Ф.В., 2004; Епифанов В.А., 2006). Это
10 обстоятельство, а также необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций по повышению уровня организации, эффективности и качества реабилитации пациентов после инсульта и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования и определяют целесообразность его проведения.
Цель работы
Целью исследования является повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее эффективные параметры лечебной физической
культуры (ЛФК) и средств адаптации к окружающей среде (эрготерапия) при
реабилитации пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала,
длительность проведения, частота и количество занятий.
2. Определить эффективность различных видов физиотерапевтического
лечения (ФТЛ) для восстановления неврологических функций больных после
инсульта: электростимуляции синусоидальными модулированными токами
(СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой
терапии (ДМВ-терапия), светолечения, озокеритолечения, парафинолечения.
3. Исследовать влияние на восстановление двигательных и
чувствительных функций пациентов после инсульта массажа, мягкой
мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ) и выявить
оптимальные сроки их начала, количество сеансов и курсов и длительность
перерывов между ними.
4. Изучить влияние на восстановление речи, гнозиса и праксиса
постинсультных пациентов сроков начала и длительности
нейропсихологической реабилитации, количества, частоты и формы проведения логопедических занятий.
5. Проанализировать влияние различных методик психотерапевтической
реабилитации на нормализацию психоэмоционального и функционального
состояния больных после инсульта: убеждения, или рациональной
психотерапии, внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического
сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной психотерапии, игровой
психотерапии, поведенческой психотерапии, арт-терапии, катарсиса.
6. Оценить эффективность для реабилитации пациентов, перенесших
инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты,
препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным
действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом
инсульте (ИИ) (вазоактивные препараты, средства гемодилюции,
антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при
геморрагическом инсульте (ГИ) (гемостатики, ингибиторы протеолитических
ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.
7. Определить преимущества мультидисциплинарной бригады (МДБ) при
проведении восстановительного лечения больных после инсульта.
8. Провести анализ современного состояния организации
восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.
9. Разработать основные направления, методы и средства повышения
качества и эффективности восстановительного лечения больных после
инсульта.
Научная новизна
В работе обобщены результаты большого числа разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на
12 восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние.
Определены особенности наиболее эффективного применения ЛФК и эрготерапии для восстановления пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.
Установлены наиболее и наименее эффективные виды ФТЛ для восстановления неврологических функций пациентов, перенесших инсульт.
Выявлено влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций постинсультных пациентов массажа, ММТ и ИРТ, а также особенности наиболее эффективного их применения: оптимальные сроки начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.
Определено воздействие на восстановление высших мозговых функций (ВМФ) постинсультных пациентов нейропсихологической реабилитации, а также установлены оптимальные сроки начала и длительность проведения данного вида реабилитации, количество, частота и форма проведения логопедических занятий.
Выявлены высоко-, низко- и неэффективные методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.
Определена степень эффективности для реабилитации пациентов,
перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты,
антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и
нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при
ИИ (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты,
антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при ГИ (гемостатики,
ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и
антидепрессантов и анксиолитиков.
Установлена выраженность эффективности восстановительного лечения в зависимости от применения мультидисциплинарного принципа ведения постинсультных пациентов.
Впервые по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) эрготерапии, различных видов ФТЛ, психотерапевтических методик и лекарственных препаратов.
Теоретическая и практическая значимость
Разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее методов и видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия.
Проведенное исследование выявляет наиболее и наименее эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные особенности их применения на том или ином сроке заболевания, что способствует значительно более адекватному выбору реабилитационных пособий и позволяет осуществлять целенаправленное и высокоэффективное восстановительное лечение.
Основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта.
Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере улучшат эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, а также позволят осуществлять управление динамикой здоровья населения.
14 Основные положения, выносимые на защиту
Для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта необходим дифференцированный подход к их использованию.
Достоверно улучшают результаты реабилитации
облегчающая/ингибирующая методика ЛФК и развивающая и компенсаторная стратегии эрготерапии, занятия которыми должны проводиться в течение шести месяцев после инсульта в необходимом количестве и с оптимальной частотой.
Необходим дифференцированный подход к назначению различных видов ФТЛ при реабилитации пациентов после инсульта. Электростимуляция СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия достоверно повышают степень восстановления неврологических функций больных, перенесших инсульт.
Существенную роль в восстановлении двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта играют массаж, ММТ, ИРТ при условии назначения оптимального количества сеансов и курсов данных видов реабилитации с оптимальной длительностью перерывов между ними.
Правильно организованная нейропсихологическая реабилитация оказывает выраженное влияние на восстановление ВМФ постинсультных больных.
Существенную роль в улучшении как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов после инсульта играет применение психотерапевтических методик, наиболее эффективными из которых для реабилитации данной категории больных являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия.
Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней улучшает результаты восстановительного лечения больных, перенесших
15 инсульт. В рамках комплексного использования лекарственных средств при восстановлении пациентов после инсульта целесообразно использование препаратов с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, вазоактивных препаратов, средств гемодилюции, миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.
Выраженное влияние на степень восстановления различных функций постинсультных больных оказывает мультидисциплинарный принцип ведения пациентов.
Современное состояние организации восстановительного лечения больных после инсульта требует ее дальнейшего совершенствования и реорганизации.
Предложенные мероприятия по совершенствованию реабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволят улучшить как общую организацию реабилитационного лечения постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов восстановительной терапии.
Личное участие автора в исследовании
Все разделы работы выполнены лично автором. Автором сформулирована основная рабочая гипотеза и план исследования. Непосредственное обследование, лечение и реабилитация больных осуществлялось на всех этапах исследования. Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором.
Внедрение результатов исследования
Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы:
при подготовке практических рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
при подготовке медикоэкономических стандартов восстановительного лечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
при организации работы восстановительного центра неврологических больных на базе городской больницы № 38 им. Н.А. Семашко;
при создании и организации работы восстановительного центра больных, перенесших инсульт, на базе Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки Российской академии наук;
при организации службы комплексного восстановительного лечения в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;
при организации амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;
в учебном процессе кафедры неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова;
в рабочем процессе клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на республиканской научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Сыктывкар, 2001); на областной научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Калининград, 2002); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Мурманск, 2003); на городской научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и терапевтов (Архангельск, 2003); на международной научной конференции «III Кирилло-мефодиевские чтения» (СПб, Луга, 2003); на областной научно-практической конференции терапевтов (Псков, 2004); на научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности.
17 Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); на международной научно-практической конференции неврологов и нейропсихологов России и Великобритании (СПб, 2005); на научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского ангионеврологического центра (СПб, 2006); на научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга. Современные методы лечения» (СПб, 2006); на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006); на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007); на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007); на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008); на заседании областного общества терапевтов (Калининград, 2008).
По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 20; 1 публикация являются главой в рецензируемой монографии, 2 публикации - разделами в рецензируемом справочнике.
18 Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, главы, посвященной принципам реабилитации, соблюдаемым при проведении настоящего исследования, четырех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 87 таблиц, 20 рисунков, 15 приложений. Библиографический указатель включает 708 источников, из них 353 - на русском и 355 - на иностранных языках.
* * *
Выражаем признательность и благодарность коллективу кафедры неврологии ГОУВП «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», администрации и коллективу ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко», сотрудники которых в разное время помогали в накоплении клинического опыта и в осуществлении настоящего исследования.
Теоретические аспекты восстановительного лечения
Целью восстановительного лечения является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества (Сорокоумов В.А., 2002; Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др., 2003г; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Ждан И.Л., Колесниченко И.П., 2007; EuroQuol Group, 1990; Greveson G, James О., 1992; Shepperd S., Iliffe S., 1996; Walker M.F., Drummond A.E., Lincoln N.B., 1996; Walker M.F., Gladman J.R.F., Lincoln N.B. et al., 1999; Gilberstone L., Langhorne P., Walker A. et al., 2000).
При проведении реабилитации необходимо учитывать теоретические представления об организации физиологических и патологических движений, о формировании кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, о функциональных системах организма (Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Гофман Я.Б., 1999; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; М. Schenkman М., Butler R.B., 1989). Г.Е. Иванова, Б.А. Поляев, Я.Б. Гофман (1999) указывают, что реабилитация больных, перенесших инсульт, основывается также на концепции о системной организации мозговых функций, которая указывает на резервные возможности мозга при реорганизации его структур в условиях патологического процесса. Данная реорганизация вызывает двигательное переобучение пациента, что, в свою очередь, приводит либо к восстановлению, либо к компенсации нарушенных функций (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006; СкворцоваВ.И., Евзельман М.А., 2006).
Ряд авторов отмечает необходимость стремления к истинному восстановлению функций пациентов после инсульта, что, заключается в том, что измененные функции полностью восстанавливаются или максимально приближаются к исходному состоянию (Демиденко Т.Д, Ермакова Н.Г., 2004; Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006). Основным механизмом,-обеспечивающим истинное восстановление, по мнению авторов, является растормаживание инактивированных нервных элементов путем использования методических приемов, которые направлены на их стимуляцию.
По мнению П.К. Анохина (1975), нарушенная функция восполняется функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс, обладающий необходимыми функциональными свойствами. В.В. Гудкова, Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко и др. (2005) таюке указывают, что при значительных деструктивных повреждениях мозга восстановление функций происходит благодаря компенсаторной деятельности сохранных функциональных систем, что обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов (Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006; Харченко Е.П., Клименко М.И., 2006; Cao Y., D Olhaberriague L.,Vikngstad Е.М. et al., 1998). Нейрональная реорганизация связана с такими механизмами как функционирование ранее неактивных связей, спруттинг волокон сохранившихся нейронов, синаптическое ремоделирование, образование новых синапсов, реорганизация нейрональных цепей, обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения (Гехт А.Б., 2001; Дамулин И.В., Кононенко Е.В., 2007; Infeld В., Davis S.M., Lihtensten М. et al., 1995; Hallet M., 2001). Кроме того, в реализации нейрональной пластичности участвуют изменения астроглии, а именно изменение структуры астроцитов, увеличение числа контактов синапсов и астроцитов (Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Вознесенская Т.Г., 2007; Pfrieger F., Barres В., 1996; Vernadakis А., 1996; Jones Т., Schallert Т., 1997).
Организация исследования отдельных видов и мультидисципли- нарного принципа восстановительного лечения
За период с 1998 г. по 2008 г. включительно собственные наблюдения составили 5173 пациента, которые перенесли мозговой инсульт.
Базой для проведения настоящего исследования явилось ГУЗ «Городская больница №38 имени Н.А. Семашко», Санкт-Петербург. пациентов перенесли ИИ и 741 - ГИ. Средний возраст 2873 женщин и 2300 мужчин - 65,3 года (от 29 до 86 лет).
Данный инсульт был первым у 4413 пациентов, предшествующие мозговые инсульты в анамнезе наблюдались у 760 пациентов, из них у 636 -однажды, у 91 - дважды, у 26 - трижды и у 7 - четыре раза.
При ИИ у 2438 пациентов наблюдалось поражение правой гемисферы головного мозга, у 1912 - левой гемисферы, у 82 - двустороннее поражение мозга. Наиболее частой локализацией очага поражения являлись полушария мозга (3598 пациентов), у 359 больных очаг располагался в стволе мозга, у 177 - в мозжечке и у 298 - и в стволе, и в мозжечке. ИИ в бассейне средней мозговой артерии отмечался у 3067 пациентов, внутренней сонной - у 261, передней мозговой - у 142, позвоночной - у 117, базилярной - у 655, задней мозговой - у 128 и задней нижней мозжечковой - у 62.
При ГИ преобладали также больные с правосторонним поражением (465 пациентов из 741). У 507 пациентов наблюдалось паренхиматозное кровоизлияние, у 234 - паренхиматозно-субарахноидальное. Полушарные ГИ отмечались у 595 пациентов, стволовые - у 146.
Основные неврологические симптомы распределились следующим образом. Гемипарез наблюдался у 4674 больных, в том числе с преимущественным поражением верхней конечности - у 2650, нижней — у 795, с равномерно выраженным поражением конечностей - у 1229. Тетрапарез отмечался у 83 пациентов, гемигипестезия - у 2744, гемианопсия - у 738, атаксия - у 320, афазия - у 1294, агнозия - у 156, апраксия - у 112.
Правила физической реабилитации
Основные правила физической реабилитации пациентов с инсультами.
Пациент не должен лежать на спине.
Максимально ранняя активизация пациента - перевод в положение сидя.
Пациент не должен есть лежа в постели.
Ранняя вертикализация.
Обеспечение движений в туловище.
Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.
Соблюдение правил расположения тела и конечностей при различном позиционировании пациента.
Пациент лежит на здоровом боку:
голова больного находится на одной линии с туловищем;
пациент лежит полностью на боку, а не повернут на 1Л тела;
тело не изогнуто;
пораженное плечо вынесено вперед, рука поддерживается по всей длине;
кисть пораженной руки находится в среднефизиологическом положении;
ничего не должно лежать в пораженной руке;
стопа пораженной ноги не должна ни во что упираться.
Пациент лежит на больном боку:
голова находится на одной линии с туловищем;
плечо пораженной руки вынесено вперед;
пораженная нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставах;
ничего не должно находится в пораженной руке или на ладони;
стопа пораженной ноги не должна ни во что упираться.
Пациент сидит в кровати:
вес тела больного равномерно распределен на обе ягодичные мышцы;
плечо вынесено вперед и поддерживается подушкой;
ягодичная мышца с пораженной стороны приподнята, таз выровнен;
пораженная нога не развернута кнаружи;
ноги не должны ни во что упираться.
Пациент сидит за столом:
рука хорошо поддерживается столом или подушкой;
бедра полностью поддерживаются сидением;
стопы полностью расположены на поверхности опоры.
Пациент сидит в кресле:
больной должен сидеть симметрично;
локтевой сустав пораженной руки поддерживается подушкой;
кисть не должна свисать;
плечо пораженной руки вынесено вперед;
бедра полностью поддерживаются сидением;
стопы полностью стоят на полу или подставке.
Соблюдение правил перемещений и передвижений пациента
Повороты в кровати на пораженную сторону.
Самостоятельно.
1) Необходимо согнуть оба колена.
2) Чтобы не прижать больную руку туловищем, необходимо отодвинуть ее от тела или при помощи здоровой руки согнуть в локтевом суставе.
3) Повернуть голову в сторону, в которую осуществляется поворот, оттолкнуться здоровой ногой и повернуть колени и плечи в больную сторону.
С помощью ассистента. Ассистент встает около пациента с больной стороны и помогает повернуться, взявшись за здоровое плечо, таз, бедро или колено пациента.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
![Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс]](/i/i/4480/192314.png "Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс] Нефедова Галина Эдуардовна")
