Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс] Нефедова Галина Эдуардовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА І. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14

1.1. Основы патофизиологии мозгового инсульта 15

1.2. Клинические проявлення ОНМК в зависимости от локализации очага. 16

1.3. Определение понятия "медицинская реабилитация" 20

1.4. Факторы, определяющие эффективность реабилитации. 24

1.4.1. Зависимость эффективности реабилитации от времени, прошедшего после инсульта 24

1.4.2. Зависимость эффективности реабилитации от возраста больного 26

1.4.3. Зависимость эффективности реабилитации от пола больного и факторов риска.. 28

1.4.4. Зависимость эффективности реабилитации от размеров и локализации очага поражения головного мозга. 33

1.4.5. Зависимость эффективности реабилитации от степени выраженности неврологической симптоматики... 35

1.4.5.1. Влияние выраженности двигательных расстройств на эффективность реабилитации; 36

1.4.5.2. Влияния нарушения высших корковых функций при поражении левого и правого полушария на эффективность реабилитации.. 40

1.4.5.3 Влияние на эффективность реабилитацию когнитивных и выраженных психоэмоциональных нарушений 46

1.5. Критерии оценки эффективности реабилитации 48

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 57

2.1. Характеристика больных и методики исследования, анализируемые при психометрическом обосновании Шкалы самообслуживания 57

2.2. Характеристика больных и методик исследования, используемых для определения влияния различных факторов на динамику восстановления больных, перенесших инсульт 73

23. Методы статистической обработки полученных данных 77

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 79

3.1. Создание шкалы самообслуживания 79

3.2. Психометрическое обоснование шкалы самообслуживания 87

3.3. Анализ влияния различных факторов на динамику восстановления больных, перенесших инсульт100

3.3.1. Влияние давности инсульта, исходной зависимости больного от посторонней помощи, пола и возраста больного 100

3.3.2. Влияние нарушения речи, памяти, мотивации и социальной активности на динамику восстановления 105

3.3.3. Влияние подтипа ишемического инсульта на динамику восстановления самообслуживания больных 108

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ 112

ВЫВОДЫ 122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

• Основы патофизиологии мозгового инсульта
• Характеристика больных и методики исследования, анализируемые при психометрическом обосновании Шкалы самообслуживания
• Создание шкалы самообслуживания

Введение к работе

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов. В большинстве развитых стран инсульт занимает первое место среди других заболеваний со стойкой утратой трудоспособности. В России ежегодно диагностируется свыше 400,000 инсультов в год, и частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 — 55 лет увеличивается в 1.8-2.0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусеа Е.И., 2003; Боголепов Н.К., Бурд Г.С, 1975; Верещагин Н.В., 1982; Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 1996; Даму-лин И.В., Парфёнов В.А., 2001; Макаров А.Ю., Помников А.Г., 1998).

В России проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем более 80% из них являются инвалидами (Виленский B.C., 2000). Церебральные инсульты развиваются быстро, в течение минут или часов, однако восстановление утраченных функций занимает многие месяцы. Реабилитация включает меры, направленные на уменьшение выраженности неврологических нарушений и степени инвалидизации больного, улучшение социальной адаптации. Эффективность реабилитации определяется временем начала вое становительного лечения, возрастом и полом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью неврологических нарушений (Демиденко Т.Д., Валунов О.А., 1988; Виленский B.C., Марьянчик Е.Р., 1980; Godbout С J., Johns J.S., 2002; Meier MJ.,etal.,1982).

Для оценок степени инвалидизации больного, социальной адаптации и эффективности реабилитации было создано много различных шкал. К подобным инструментам измерений предъявляются требования, разработанные в психометрии для психологических тестов (de Kleijn-de Vrankrijker М., Seidel С, Tschemer U., 1989; Heinemann A., Linacre J., et al., 1993). Стандартами таких измерений являются надежность и валидность теста (Carey R.G., Posavac E.J., 1978; Rintala D.H., Uttermohlen D.M., Buck EX., et al., 1984; Григорьева B.H., Белова A.H., 1997).

Впервые индекс активности повседневной жизни (Activities of Daily Living, или ADL) был предложен S. Katz и соавт. (Katz S., Ford A., Moskowitz R., 1963). Эти авторы оценивали независимость больных от посторонней помощи при выполнении ряда последовательных тестов. На основании индекса ADL институтом неврологии РАМН была разработана шкала социально-бытовой активности (Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р., 1978; Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Кадыков А.С., 1991). Е.В. Шмидт и ТА. Макинский (1979) создали классификацию социально-бытовой и трудовой реабилитации, включающую оцен icy 5 классов нарушения функций. Е. Moskowitz (1985) применил психосоматические принципы оценки состояния больного, перенесшего инсульт (PULSES).

На сегодняшний день наиболее адекватными для измерения функциональных нарушений являются шкалы Barthel Index (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965) и Functional Independence Measure (FIM) (Spector W.D., 1990; van Triet E.F., Adams R.M., et al., 1997), обладающие высокими валидностью и надежностью. Шкала FIM, паиболее полная из них, оценивает 18 видов повседневной активности, относящихся к самообслуживанию, локомоторной функции, контролю деятельности тазовых функций, сфере общения и социальной интеграции. В дальнейшем было разработано более 200 шкал по оценке активности независимости. Однако большинство из этих шкал имеют ограниченное применение из-за чрезмерной детализации тестов, необходимых для оценки нарушенных функция, и для использования подобных шкал требуется специальное обучение. Ряд шкал не исследован в отношении валидности и надёжности (Shah S. et al., 1989; Валунов О.А., 1994).

Создание удобной для практического использования, психометрически обоснованной шкалы самообслуживания, оценка с ее помощью динамики восстановления самообслуживания больного, перенесшего мозговой инсульт, позволит достоверно проанализировать динамику восстановления и разработать критерии отбора больных для стационарной реабилитации.

Мнения о сроках начала реабилитации противоречивы. Некоторые авторы отмечают наиболее существенные улучшения в состоянии больных под действием реабилитационных программ в первые 6 месяцев от начала инсульта, однаїсо у 5% наблюдалось дальнейшее улучшение в течение года (Bruno A.A., Klein M.J., et al., 2002; Белова Е.В., 1998; Демиденко Т.Д., 1982).

Другие авторы полагают, что восстановление элементарных двигательных нарушений у большинства больных достигает своего максимального значения примерно через 3 месяца от начала инсульта, а улучшения двигательной повседневной активности, относящейся к самообслуживанию, продолжается до 6-12 месяцев (Potter PJ.,et al., 2002; Васильев А.С., 2000; Бурцев Е.М., 1996).

Ряд исследователей считает, что раннее начало восстановительного лечения, уже в остром периоде инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз (Калашников А.В., Кантимулина Н.В., 1983; De Jong J., 1982; Гусев Е.И., 1983).

В целом, существуют разные представления об оптимальных сроках начала реабилитационного лечения, и это требует уточнения.

Вопрос о влиянии возраста на прогноз реабилитации также решается различными авторами по-разному. По данным Демиденко Т.Д. и соавт. (1974), наиболее высокие результаты реабилитации отмечались у лиц моложе 50 лет, с увеличением возраста эффективность лечения снижалась. С другой стороны, Шмидт Е.В. и соавт. (1982) обнаружили лучшее восстановление элементарных движений у лиц старше 60 лет, однако восстановление речи и более сложных двигательных актов, например, одевание, у пожилых происходило хуже по сравнению с молодыми. Таким образом, целесообразно проведение дополнительных исследований для уточнения влияния возраста больных на динамику восстановления.

Влияние пола на динамику самообслуживания также дискутируется. Евлоева Д.А. и соавт. (2002) отмечают, что женщины значительно лучше мужчин адаптируются к нарушениям повседневной жизнедеятельности в течение года после инсульта.

Шлонковска А. (2003) выявила, что наиболее благоприятный исход инсульта бывает у женщин моложе 55 лет. У женщин старше 55 лет прогноз исхода инсульта менее благоприятный, так же как у мужчин этого возраста.

По данным других авторов (Yatsu F.M., Grotta J.C., et al.1995), пол больного, как и сторонность инсульта, не оказывали сколько-нибудь значительного влияния на степень восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта.

Восстановительное обучение больных с постинсультными расстройствами речи, особенно с глобальной афазией, представляет собой достаточно трудную задачу, так как, помимо нарушения экспрессивной функции и восприятия речи, после инсульта нередко значительно снижается сама способность к обучению (страдает внимание, память, умственная работоспособность). Одним из основных механизмов отрицательного влияния аффективных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях (Braddom R, 1996). Психоэмоциональные нарушения также препятствуют реабилитации, так как существенно затрудняет активное участие пациентов в реабилитационном процессе (Hanks R., 1996, Белова А.Н., 2000; Белова А.Н., 2002).

Однако вопрос о зависимости эффективности восстановительного лечения от выраженности нарушения речи, снижения памяти и уменьшения социальной активности разработан недостаточно и требует дальнейших исследований.

Цель работы

Улучшить прогноз и эффективность реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт.

Задачи исследования

1) Разработать многопрофильную шкалу самообслуживания для количественной оценки эффективности реабилитации больного после мозгового инсульта

2) Провести психометрическое обоснование предлагаемой шкалы с оценкой её валидности и надёжности.

3) По разработанной шкале самообслуживания оценить динамику восстановления больного в зависимости от возраста и пола, времени начала восстановительного лечения, подтипа ишемического инсульта, выраженности речевого и мнестического дефекта, изначальной зависимости от посторонней помощи на бытовом уровне.

4) Предложить критерии отбора больных для нейрореабилитации в условиях стационара.

Научная новизна

Разработана новая многопрофильная Шкала самообслуживания и проведено психометрическое обоснование этой шкалы. Выявлена её высокая кон-структная и критериальная валидность (как текущая, так и прогностическая). Определена высокая надёжность показателей по предлагаемой Шкале, как при поступлении, так и при выписке больных. Дана количественная оценка влияния возраста, пола, давности и подтипа инсульта, а также нарушений речи, памяти, мотивации, социальной активности и степени зависимости от посторонней помощи при поступлении на динамику восстановления больного.

Практическая значимость

Предложена многопрофильная Шкала самообслуживания, позволяющая достоверно оценить динамику восстановления у больных, перенесших мозговой инсульт. Она удобна, надёжна и доступна для использования в условиях нейрореабилитации.

Разработаны критерии отбора больных на нейрореабилитационное лечение в условиях стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Необходима количественная оценка эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт, и для этого целесообразно использовать предлагаемую шкалу самообслуживания.

2) Шкала самообслуживания обладает высокой конструктной и критериальной валидностью, а также высоким коэффициентом надёжности.

3) Реабилитация сохраняет эффективность у пожилых и исходно тяжёлых больных, поэтому такие группы больных должны быть включены в программы стационарной реабилитации.

4) Стандартное восстановительное лечение малоэффективно у больных с низкой памятью и мотивацией; для этих больных требуется создание специализированных условий и методов восстановления.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Система реабилитации больных» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н. профессора С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Ананьевские чтения» (Санкт-Петербург, 2004); . 38 научно-практической конференции «Среда обитания - образ жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов в практику Основные результаты исследования внедрены в работу отделения ней-рореабилитации Медико-Санитарной Части №18 Санкт-Петербурга, нейросо-судистого отделения больницы № 2 Санкт-Петербурга, клиники неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе издано методическое пособие для врачей.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением собственных данных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 источников: 115 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Основы патофизиологии мозгового инсульта

Инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития этого заболевания. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. Геморрагические инсульты встречаются в 20% случаев, в том числе кровоизлияния в мозг - в 15%, субарахноидальные кровоизлияния - в 5%. Ишеми-ческие инсульты наблюдаются в 80% случаев. Они включают следующие патогенетические подтипы: атеротромботические- 34%, кардиоэмболические - 22%, лакунарные - 20%, гемо динамические — 15% и гемореологическую микроокклюзию - 9%. Многие из этих патогенетических механизмов при естественном течении заболевания взаимодействуют в самых разных сочетаниях. За внешним единообразием общей клинической картины ишемического инсульта просматривается неоднородность этиологических факторов и патогенетических механизмов его развития и обусловленный ими выраженный полиморфизм клинической картины.

При атеротромботическом инсульте, развивающемся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, инфаркт часто связан с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому сужению.

При кардиоэмболическом инсульте источником тромбоэмболии являются разные изменения в полостях или клапанном аппарате сердца (кардиоце-ребральная эмболия). В качестве эмболов могут выступать также фрагменты тромба.

В развитии гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий головы или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и последующую редукцию церебральных перфузии. Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные, прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз (стеноз, окклюзия мелких артерий). В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, радиологическими признаками и клиническими проявлениями.

Иногда в развитии ишемического инсульта приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла, - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (Верещагин Н.В., 2003).

Характеристика больных и методики исследования, анализируемые при психометрическом обосновании Шкалы самообслуживания

Одной из основных задач нашего исследования было создание психометрически обоснованной многопрофильной Шкалы самообслуживания с оценкой валидности и надежности для определения динамики восстановления больных с мозговым инсультом за период стационарной реабилитации.

Психометрическое обоснование предлагаемой шкалы самообслуживания проводилось под руководством Е.Ю. Коржовой, доктора психологических наук, профессора кафедры психологии человека психолого-педагогического факультета РГПУ им. А.И. Герцена.

С целью психометрического обоснования Шкалы самообслуживания по ней дважды (при поступлении и при выписке) оценены сотрудниками мульти-дисциплинарной бригады (неврологом, логопедом-афазиологом, социальным работником, медицинским психологом, методистом ЛФК, трудотерапевтом) 59 пациентов, находившихся на реабилитационном лечении в МСЧ № 18 с января по июнь 2004 года. Мужчин было 33, женщин - 26. Возраст больных колебался от 35 до 79 лет. Средний возраст у мужчин составил 58.9 ±1.3 года, у женщин

- 59.4 ± 1.06. У 10 больных был геморрагический инсульт, у 49 -ишемический инсульт. Длительность заболевания у мужчин была от 1 до 29 месяцев (средняя

- 5.8 ± 1.05 месяцев), у женщин - от 1 до 24 (средняя -7.2 ± 1.3). Средняя длительность лечения у мужчин составила 35.5 ± 1.89 дней, у женщин - 34.4 ± 1.07. Максимальная длительность лечения была 45 дней и минимальная - 32 дня.

Создание шкалы самообслуживания

С целью облегчения анализа полученных данных Шкала самообслуживания была представлена как графическое изображение, состоящее из 3-х окружностей. Внутренняя окружность соответствует полной зависимости (1 балл), промежуточная - частичной зависимости (2 балла) и наружная - полной независимости от посторонней помощи (3 балла).

Оцениваемые в баллах жизненно важные функции больного представлены 17 радиусами. Оценку каждой функции на графике заполняли при поступлении в стационар одним цветом, а при выписке другим. С целью количественной оценки проводили подсчёт баллов, полученных больным при выполнении всех 17 функций, в начале и в конце курса реабилитации. Этот суммарный показатель в баллах (или суммарный балл), установленный по Шкале самообслуживания, отражает степень зависимости от посторонней помощи при поступлении и выписке больного из стационара.

Похожие диссертации на Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс]

Комплексное лечение и реабилитация больных с нарушением функции тазовых органов при травматической болезни спинного мозгаФомченко, Сергей Вячеславович

Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсультаКовальчук Виталий Владимирович

Церебральные инсульты. Особенности реабилитации у больных и инвалидов трудоспособного возраста и ее влияние на состояние жизнедеятельностиЧеркасова, Оксана Акимовна

Хронические прозокраниалгии (клиника, диагностика, лечение и организация лечебного процесса). По результатам 17-летнего опыта работы нейростоматологического отделения ГКБ N 50 г. МосквыШаров Михаил Николаевич

Акупунктура спинальных нарушений травматического генезаЦогоев, Алан Сергеевич

Сирингомиелия (вопросы диагностики, экспертизы трудоспособности, реабилитации)Крицкая, Лариса Анатольевна

Медицинская и профессиональная реабилитация водителей автомобильного транспорта с последствиями черепно-мозговых травм в реабилитационном поликлиническом центреНеволин, Виктор Степанович

Височная эпилепсия. Медицинская реабилитация и качество жизни больныхЕрошина Екатерина Сергеевна

Динамика функционального состояния и показателей качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе их реабилитацииЗахаров Денис Валерьевич

Эпидемиология и реабилитация больных эпилепсией (по материалам Волгоградской обл.)Беляев Олег Валерьевич