Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИИ ИНСУЛЬТ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Эпидемиология инсульта 10
1.2. Роль реабилитации в комплексном лечении больных, перенесших ишемический инсульт 12
1.3. Методы реабилитации больных в ранний восстановительный период каротидного ишемического инсульта 23
1.4. Нейрофизиологический контроль эффективности реабилитации 30
1.5. Спорные вопросы в раннем восстановительном лечении больных с каротидным инсультом 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 34
2.2. Методы исследования для контроля эффективности реабилитации. ...43
2.2.1. Клинические параметры оценки эффективности реабилитации ... 43
2.2.2. Аппаратные тесты 45
2.2.3. Нейрофизиологические исследования 48
2.2.4. Оценка переносимости лечения 49
2.3. Методы лечебного воздействия 49
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕТОДИК В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КАРОТИДНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 58
3.1. Сравнительная клиническая оценка эффективности реабилитационных программ 58
3.2. Анализ эффективности реабилитации по аппаратным параметрам 73
3.3. Анализ безопасности и переносимости реабилитационных комплексов 82
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПО НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ДАННЫМ 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
ПРИЛОЖЕНИЕ 126
- Эпидемиология инсульта
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Сравнительная клиническая оценка эффективности реабилитационных программ
Введение к работе
Актуальность исследования
Необходимость совершенствования методов ранней реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, объясняется высокой заболеваемостью инсультом, частотой инвалидизации этой категории больных, значительным «омоложением» ОНМК в последние годы [27,110,189]. Доказано, что максимальный реабилитационный потенциал моторного восстановления, имеют пациенты в первые 1-3 месяца от начала заболевания [27,36,68,143]. Качественная реабилитация в эти сроки позволяет уменьшить инвалидизацию больных, осуществить профилактику постинсультных осложнений [51,116,151]. Совершенствование восстановительного лечения пациентов, перенесших ОНМК, базируется на разработке комплексных подходов к двигательной реабилитации, внедрении современных компьютерных технологий с механизмами биологической обратной связи (БОС) в реабилитацию [104,124,140]. Использование новых технологий должно начинаться в раннем восстановительном периоде, сочетаться с качественной вторичной профилактикой инсульта, быть безопасным и индивидуализированным у каждого больного [2,61,145,175].
Несмотря на множество исследований в области постинсультной реабилитации в последние годы, особенно сложным является первый этап раннего восстановительного периода (1-3 месяца от развития ОНМК). Этот период максимально благоприятен для активного восстановления утраченных функций [4,16,60,103,108]. С другой стороны, это период выраженной соматической нестабильности пациента, обусловленной вертикализацией, резким возрастанием физических нагрузок, декомпенсацией фоновых заболеваний, стрессовым состоянием [11,25,97]. Это порождает негативизм у ряда практикующих врачей к направлению пациентов в реабилитационные центры в ранние сроки либо к полному отказу от реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка безопасных и эффективных методов восстановления в этот период, особенно для пациентов с положительным потенциалом восстановления трудоспособности, является крайне актуальной.
В Областной больнице восстановительного лечения «Озеро Чусовское» в г. Екатеринбурге проводится ранняя реабилитация пациентов, перенесших ОНМК. Пациенты поступают на лечение сразу после выписки из ангионеврологических отделений города и области. Эмпирическим путем были разработаны комплексные программы двигательной реабилитации этих пациентов с использованием новых аппаратных методов механотерапии с БОС и их сочетаний. Однако целенаправленных исследований по изучению эффективности и безопасности многокомпонентной двигательной реабилитации именно в такие ранние сроки заболевания не проводилось. Не были разработаны и четкие количественные критерии оценки эффективности проведенной восстановительной терапии.
Цель исследования
оценить эффективность и безопасность ранней комплексной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне, с использованием аппаратных методик двигательной реабилитации с механизмами БОС.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность различных комплексов реабилитации с помощью клинических, биомеханических, аппаратных тестов, реабилитационных шкал, нейрофизиологических исследований.
2. Оценить безопасность и субъективную переносимость комплексной двигательной реабилитации, включающей аппаратные методики с БОС: занятий на велотренажере THERA-vital и стабилоплатформе.
3. Выявить вклад каждой из аппаратных методик в двигательное восстановление, возможные патогенетические механизмы их воздействия и наметить преимущественные клинические показания к их использованию.
4. Провести анализ влияния различных реабилитационных методик на эмоциональный и когнитивный дефицит в группах сравнения.
5. Оценить целесообразность и безопасность сочетания этих реабилитационных методик у пациентов в раннем восстановительном периоде каротидного инсульта, а также механизмы воздействия БОС-технологий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Включение в раннюю реабилитацию больных с каротидным ишемическим инсультом аппаратных методик с механизмами БОС повышает ее эффективность, оцениваемую с помощью клинических и нейрофизиологических тестов.
2. БОС-технологии позволяют обучать больного произвольно контролировать свои комплексные двигательные акты, формируя дополнительную петлю обратной связи между телом и мозгом, замещающую поврежденную вследствие инсульта. Занятия на БОС-тренажерах позволяют с минимальной временной задержкой информировать пациента о состоянии его функциональных систем, за счет чего возникает возможность их осознанной регуляции.
3. Неинвазивность, нетоксичность, надежность БОС-методов, возможность индивидуально дозировать нагрузку при работе на аппаратах, а также отслеживать автоматически переносимость нагрузки, делает использование этих методик безопасным даже в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
4. Применение стабилотренировок позволяет в процессе реабилитации более существенно улучшить восстановление функции вертикальной устойчивости, а велотренировок на аппарате THERA-vital - увеличение силы паретичных конечностей.
5. Наиболее эффективным является комбинированное применение обеих аппаратных реабилитационных технологий с БОС.
Научная новизна исследования состоит в изучении патофизиологических механизмов воздействия аппаратных методов механотерапии с БОС и их сочетания на стимуляцию комплексного восстановления двигательных функций (устойчивости, мелкой моторики, походки). Обнаружено соответствие динамики нейрофизиологических показателей (ССВП, ЭМГ) динамике неврологических функций в процессе реабилитации, подтверждающее вклад восстановления сенсорных функций и периферических компонентов пареза в двигательное восстановление. Продемонстрировано, что тренировки с использованием компьютерной механотерапии, вовлекая интеллектуальные резервы пациента в освоение новых видов деятельности, улучшают когнитивный и эмоциональный статус пациентов.
Практическая значимость работы состоит в обосновании целесообразности внедрения аппаратных тренажеров с механизмами БОС в реабилитацию данного контингента больных. Показана возможность использования аппаратных показателей тренажера THERA-vital и стабилографа с целью комплексной оценки динамики неврологического дефицита в процессе реабилитации. Продемонстрирована безопасность применения дозированной аппаратной кинезиотерапии в реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде каротидного ишемического инсульта. Разработана авторская реабилитационная карта пациента. Оформлены в методических рекомендациях протоколы тренировок на тренажере THERA-vital, исходя из неврологического дефицита и соматического статуса у пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на областной конференции общества неврологов (г. Екатеринбург, 2005г.), 9 Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая- 2 июня 2006г), конференции «День врача общей практики» в Министерстве здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 29.03.07); на юбилейной конференции Свердловского общества неврологов «Шеферовские чтения» (Екатеринбург, декабрь 2007). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ОБВЛ «Озеро Чусовское», неврологического отделения ГУЗ ГКБ№40, ГУЗ СО «Центр восстановительной медицины и реабилитации «Санаторий Руш».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 196 источников литературы (135 отечественных и 61 иностранных).
Эпидемиология инсульта
В современном мире распространенность инсульта приняла масштабы мировой катастрофы. По данным Всемирной федерации неврологических сообществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов [6, 27,110,189]. Уже несколько лет это одна из двух наиболее частых причин смертности населения [35, 151]. На сегодняшний день распространенность инсультов в мире составляет 460-560 случаев на 100 тыс. населения в год [21,23]. Частота вновь выявленных случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) колеблется от 100 до 200 на 100 тыс. населения в год [35,62]. Анализ регистра инсульта, проведенный Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом за 2001-2003гг. показал, что заболеваемость в России среди лиц старше 25 лет составила 3,48 на 1000 населения в год [6,110]. По данным регистра инсульта в Екатеринбурге в 2006г. общая заболеваемость составила 4,6 на 1000 населения в год [48]. Частота развития ишемического инсульта в г. Екатеринбурге в 2006г. составила 3,98 . Это свидетельствует о более высоком уровне заболеваемости в крупном промышленном мегаполисе по сравнению со средними российскими показателями. Ишемические инсульты преобладали над геморрагическими в соотношении 6,1: 1 [48]. По данным различных авторов локализация ишемического очага наиболее часто встречается в бассейнах сонных артерий (61-74% по различным источникам), что делает реабилитацию больных, перенесших ишемический инсульт в бассейне сонной артерии наиболее социально значимой.
Современной тенденцией проблемы инсульта является стойкое «омоложение» инфарктов мозга в последние годы- до 25% больных в России составляют люди 41-50 лет [27,110,189]. По данным Екатеринбургского госпитального регистра инсульта «критическим» является возраст 45-49 лет, в котором регистрируется максимальный, по сравнению с другими возрастными группами, рост заболеваемости - в 4-5 раз [48]. Инсульт является основной причиной инвалидизации взрослого населения, определяя очень высокий уровень материальных затрат на его стационарное лечение и последующую реабилитацию. В мире инвалидизация после инсульта составляет 32 на 100 тыс. населения в год [45,189]. По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, 20% не могут самостоятельно ходить, лишь около 20%) выживших больных могут вернуться к прежней работе [6,27,35]. В то же время, исходя из Европейских рекомендаций по ведению инсульта, адекватные поэтапные реабилитационные мероприятия должны обеспечивать независимость в повседневной жизни к 3 месяцу болезни 70%) пациентов [45]. Постинсультная реабилитация во всем мире является очень дорогостоящей технологией. Однако, экономическая эффективность лечебно реабилитационных мероприятий уже в течение первого года после инсульта превышает затраты по уходу в 10 раз [45,110, 189]. Это является одним из важнейших факторов, стимулирующих дальнейшее развитие реабилитационных методик. Инсульт - актуальная медико-социальная проблема современности. Высокий удельный вес ишемического инсульта в каротидном бассейне, значительный постинсультный двигательный дефицит, рост уровня заболеваемости в трудоспособном возрасте определяют необходимость разработки и совершенствования методов ранней двигательной реабилитации лиц, перенесших ОНМК.
Общая характеристика собственных наблюдений
Работа основана на результатах собственного динамического клинического, нейрофизиологического и аппаратного наблюдения за 120 больными, проходившими реабилитационное лечение в специализированном неврологическом отделении Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское». Продолжительность курса лечения составила 24 дня. Все пациенты до начала заболевания работали.
Целью данного исследования был анализ дифференцированного вклада различных аппаратных методов двигательной реабилитации с элементами БОС в восстановительное лечение больных с каротидным ишемическим инсультом. Исходя из этого, все пациенты были разделены на 4 группы, различавшиеся протоколами двигательной реабилитации:
1. группа «базовая терапия» (29 пациентов);
2. группа «базовая терапия и занятия на тренажере THERA-vital»(36 пациентов);
3. группа «базовая терапия и стабилотренировки» (23 пациента);
4. группа «базовая терапия в сочетании с занятиями на тренажере и стабилотренировками » (32 пациента).
Критерии включения пациентов в исследование были следующими:
- ранний восстановительный период первого ишемического инсульта в каротидном бассейне;
- срок от 3 до 4 недель от дебюта заболевания;
- диагноз подтвержден нейровизуализационными данными (КТ либо МРТ);
- неврологический дефицит по Канадской неврологической шкале на момент начала реабилитации не менее 8 баллов, обеспечивающий минимальное самообслуживание в быту (возможность самостоятельного переодевания, приема пищи, пользования туалетом) и ходьбу до 50 метров без посторонней помощи;
- достаточные для реабилитации когнитивные функции (более 20 баллов по шкале MMSE);
- отсутствие грубой сенсорной афазии, ограничивающей продуктивный речевой контакт с пациентом, тяжелой депрессии (менее 25 баллов по шкале Бека);
- отсутствие выраженного повышения мышечного тонуса (повышение тонуса менее 3 баллов по модифицированной шкале Ашфорта);
- компенсированные соматические заболевания, отсутствие клиники тромбофлебита нижних конечностей;
- наличие мотивации на реабилитацию;
- подписанное информированное согласие пациента на проведение комплекса восстановительного лечения (в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ).
Такие жесткие критерии включения были обусловлены особенностями отбора больных в реабилитационный центр и необходимостью проведения высокоинтенсивной кинезиотерапии.
Сравнительная клиническая оценка эффективности реабилитационных программ
Нарастание силы в бедре наиболее существенно отличается в 4 группе, достоверно превышая не только базовую группу, но и группы 2 и 3 (р 0,05). Повышение же силы в голени в результате реабилитации в 4 группе, хотя и превышает 2 и 3, но не достигает статистически достоверных отличий.
Полученные данные объясняются, возможно, разными патогенетическими механизмами воздействия аппаратных методик на постинсультный двигательный дефицит. Велотренажер позволяет увеличить мышечную силу за счет преимущественно периферических эффектов тренировки и восстановления симметричности движений, уменьшения спастичности (элементы БОС). Использование же стабилотренировок стимулирует проприоцепцию, восстановление старых или формирование новых связей пирамидного пути с другими высшими центрами (зрительным, вестибуляным, мозжечковым, сенсорным и пр.), которые задействованы в манипуляциях центром тяжести на стабилоплатформе. Поэтому использование обеих методик в комплексе оптимально стимулирует восстановление силы в нижней конечности (группа 4), особенно проксимальных ее отделов, с учетом всех патогенетических механизмов восстановления. Помимо этого, выполнение сложных целостных двигательных актов на тренажерах более выражено стимулирует нейропластичность, чем отдельные двигательные акты в традиционной лечебной гимнастике.
Еще одним условием улучшения моторики в паретичных конечностях является нормализация мышечного тонуса.
Большинство пациентов в исследовании имели спастическое повышение тонуса в пораженных конечностях в начале курса реабилитации. Динамика гипертонуса в группах в процессе восстановительного лечения составила, в среднем, 0,5 балла.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
