Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ФОРМИРОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ В НОРМЕ И ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА; МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ 12
1.1. Роль интегративной деятельности центральной нервной системы в регуляции сенсомоторных процессов 12
1 2. Реабилитация больных с сенсомоторными нарушениями.... 21
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованного контингента и этапы исследования... 31
2 2 Характеристика методов исследования и лечения 34
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛИЗА СЕНСОМОТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ 49
3.1 Параметры функционального анализа сенсомоторных процессов в норме . .49
3.2. Результаты функционального анализа сенсомоторных процессов у лиц с различными типами личности 52
ГЛАВА IV. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ СЕНСОМОТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В КАРОТИДНОЙ И ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ 61
4 1 Результаты функционального анализа сенсомоторных процессов у больных с инфарктами мозга в бассейне средней мозговой артерии 63
4 2 Результаты функционального анализа сенсомоторных процессов больных с инфарктами мозга в бассейне передней мозговой артерии 68
4 3 Результаты функционального анализа сенсомоторных процессов больных с инфарктами мозга в вертебрально-базилярной системе 73
ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТАМИ МОЗГА МЕТОДОМ РЕФЕРЕНТНОЙ БИОАДАПТАЦИИ 80
5 1 Восстановительное лечение больных ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии 81
5 2 Восстановительное лечение больных ишемическим инсультом в бассейне передней мозговой артерии 98
5 3 Восстановительное лечение больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе 105
5 4 Катамнестическое исследование сенсомоторных процессов у больных ишемическим инсультом 121
ГЛАВА VI ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 129
ВЫВОДЫ 144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 147
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Шкала Линдмарка 172
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Листинг компьютерных программ, использованных при
обработке результатов функционального анализа
сенсомоторных процессов по данным ЭЭРТ 181
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Текстовый вариант опросника Кейрси для определения
типа личности 194
- Роль интегративной деятельности центральной нервной системы в регуляции сенсомоторных процессов
- Общая характеристика обследованного контингента и этапы исследования...
- Параметры функционального анализа сенсомоторных процессов в норме .
Введение к работе
Проблема цереброваскулярной патологии является одной из самых актуальных в современной медицине. До 20 % всех неврологических больных страдают сосудистыми заболеваниями, у 23 % из них диагностируется мозговой инсульт [28, 44J.
Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения достигает 2900-3500 на 1 млн. населения в год. Из них 500 случаев приходится на преходящие нарушения мозгового кровообращения и 2400 случаев - на мозговой инсульт. У 25,5 % заболевших в течение 3 лет развивается повторный инсульт. После 55 лет заболеваемость инсультом удваивается с каждым десятилетием [35, 43, 50, 104].
Среди всех причин смерти сосудистые заболевания головного мозга находятся на втором месте, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы и опережая онкологическую патологию [33, 152]. Общая смертность от ЦВЗ составляет 279,3 на 100 тыс. населения. Летальность в остром периоде ишемического инсульта достигает 28,7 %, при геморрагическом инсульте - 79,5 % [34].
Большое значение имеют социально-экономические последствия церебральных инсультов. Возможность вернуться к трудовой деятельности после курса реабилитации имеется у 20,2 % больных. Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев [44].
Такие статистические данные свидетельствуют о драматическом развитии медицины инсультов [183], а сам инсульт расценивается как одно из ведущих расстройств, убивающих и калечащих людей [211].
Проблема церебрального инсульта может быть решена путем комплексного подхода, учитывающего медицинские, социальные и экономические аспекты данного заболевания.
Безусловным приоритетом обладает профилактическое направление в сосудистой неврологии. Основные медицинские мероприятия по
предупреждению мозгового инсульта заключаются в выявлении и коррекции факторов риска развития цереброваскулярной патологии [68, 172, 173]. Больным, имеющим начальные признаки атеросклеротического поражения сосудов, рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием жира (менее 30 % от общей калорийности пищи), прием антилипидемических средств, исключение приема оральных контрацептивов, прием алкоголя менее 30 г/сутки, лечение депрессии и прием антигипертензивных средств, обладающих ангиопротективным действием - ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов типа периндоприла [101].
Вторым не менее важным направлением является разработка новых и совершенствование существующих методов реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения. Для больных, уже перенесших инсульт, это имеет первостепенное значение
Реабилитация при инфарктах мозга направлена либо на восстановление
нарушенных функций, либо на достижение максимальной компенсации
имеющегося дефекта. Инновационные технологии медицинской
реабилитации инсультных больных разрабатываются путем
совершенствования существующих методов терапии при церебральных инсультах или путем внедрения новых способов лечения.
Перспективными немедикаментозными методами восстановления церебральных функций являются реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи [109, 165]. Принцип биологической обратной связи используется для уменьшения выраженности тремора при паркинсонизме, при коррекции двигательных нарушений при детском церебральном параличе [23], при восстановлении формулы ходьбы при атаксии [114], при лечении речевых расстройств при заикании [164]
Метод референтной биоадаптации возник в результате развитии учения о биоадаптации [132]. Преимуществом данной методики является выделение исходных сенсомоторных резервов нервной системы пациента перед
реабилитацией и последующее управление процессом восстановления функций на основе обратной связи достигнутых результатов с программой выбора внешних референтов на различных этапах. Это позволяет прогнозировать, управлять и вовремя корректировать реабилитационные воздействия при патологии нервной системы.
Ключевым звеном метода является использование в качестве референтов (помощников) реабилитации различных вариантов внешнего ритмизирующего воздействия. Подобные методики использовались при выполнении упражнений лечебной гимнастики с музыкальным сопровождением при синдроме центрального пареза и паркинсонизме [25], включении ритмико-мелодических элементов в структуру речи при лечении афазий [16,27, 189].
Внешняя ритмическая стимуляция апеллирует к интегративным
системам мозга, обеспечивающим сложнейшие сенсомоторные функции
человека Любая двигательная активность имеет определённую
пространственно-временную организационную структуру.
Реабилитационный эффект ритмизации жет быть связан с воздействием на временную составляющую этой структуры, деформированную в условиях патологии. Можно предположить, что изучение дефектов временной организации движения с целью объективного выбора и использования параметров ритмизирущего воздействия будет способствовать повышению эффективности реабилитации [123].
Настоящая работа посвящена изучению интегративных механизмов сенсомоторной сферы при церебральных ишемических инсультах. Методологической основой исследований явился функциональный анализ сенсомоторных процессов, на основе которого создавались индивидуальные контролируемые схемы реабилитации больных с использованием внешних стимулирующих воздействий референтами. В качестве референтов
применялись световые, звуковые или светозвуковые импульсы определенной частоты.
Цель исследования: разработать систему реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом методом референтной биоадаптации на основе функционального анализа сенсомоторных процессов.
Задачи исследования:
определить нормативные показатели организации циклических произвольных движений по данным электромиографического эквивалента репродуктивного теппинга, отражающего состояние сенсомоторной сферы;
провести функциональный анализ сенсомоторных процессов при ишемических инсультах в каротидной и вертебрально-базилярной системах и выделить функционально-топографические характеристики в рамках темпо-ритмовых и модальностных параметров;
разработать методологию и отработать методику референтной биоадаптации при реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на основе функциональной топографии сенсомоторных расстройств;
провести сравнительное изучение эффективности метода референтной биоадаптации в комплексной терапии больных церебральным ишемическим инсультом;
установить индивидуальные и групповые различия организации сенсомоторных процессов в зависимости от типа личности, учитывать типологические особенности личности при использовании метода референтной биоадаптации в реабилитации больных с инфарктами мозга различной локализации;
установить взаимосвязь динамики церебральной дезинтеграции по данным функционального анализа сенсомоторных процессов и клинико-
неврологических характеристик для прогнозирования процесса реабилитации больных ишемическим инсультом.
Научная новизна
Разработана система реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом методом референтной биоадаптации, базирующаяся на функциональном анализе сенсомоторных процессов и биологической обратной связи результатов восстановления двигательных функций с программой выбора внешних референтов.
На основе функционального анализа сенсомоторных процессов установлены характерные сенсомоторные режимы осуществления произвольных движений при нарушении кровообращения в основных сосудистых бассейнах головного мозга, что дополняет систему классической топической диагностики в ангионеврологии элементами функциональной топографии.
Изучена интегративная деятельность мозга в аспекте временной организации сенсомогорного комплекса. Проанализирована роль темпо-ритмической составляющей в организации произвольных движений человека и выявлена целесообразность ее коррекции при ишемических инсультах с помощью системы внешних референтов.
Впервые изучена типология личности в восстановительном периоде
церебрального ишемического инсульта Впервые учитывался
индивидуальный типологический профиль при восстановлении двигательных функций у больных, перенесших ишемический инсульт
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволяет интенсифицировать технологию реабилитации при церебральных ишемических инсультах Восстановление сенсомоторных функций, основанное на принципе референтной
биоадаптации, позволяет максимально индивидуализировать и повысить эффективность лечения больных с инфарктами мозга. Разработан алгоритм лечения больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта методом референтной биоадаптации с учетом индивидуального типологического профиля пациента. Применяемая система экспертной оценки церебральной дезинтеграции по данным функционального анализа сенсомоторных процессов может использоваться в процессе реабилитации больных с очаговым поражением головного мозга различного генеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод функционального анализа сенсомоторных процессов дает возможность оценить заместительную пластичность мозга при его органическом поражении сосудистого генеза.
Метод референтной биоадаптации способствует рекрутированию интегративных резервов центральной нервной системы и восстановлению или компенсации церебральных функций при инфарктах мозга.
Имеется высокая эффективность использования метода референтной биоадаптации при восстановлении функций мозга после перенесенного церебрального ишемического инсульта.
При восстановительном лечении методом референтной биоадаптации должен учитываться индивидуальный типологический профиль пациента. Это способствует ускорению выбора алгоритма восстановления сенсомоторного комплекса при ишемическом инсульте.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии Иркутского государственного медицинского университета (2 12.2002 г.). Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Ассоциации невропатологов Иркутской области
(8.11.1998 г., 27.11.2001 г., 26.11.2002 г.); II региональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 1998 г.); III региональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2000 г.); II Российской конференции молодых ученых (Москва, 2001), Salzburg-Cornell Seminar in Neurology (Salzburg-Austria, 2000 г.), научно-практической конференции неврологов отделения клинической неврологии университетского госпиталя г. Вены (Vienna-Austria, 2001 г.).
Основные положения диссертации изложены в 29 печатных работах, в том числе 1 монографии и 1 методических рекомендациях.
Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафе, фы нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, кафедры нервных болезней Красноярской государственной медицинской академии, лечебно-диагностический процесс клиники нервны * болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, неврологических отделений Республиканской больницы имени Н. А. Семашко Республики Бурятия, Отделенческой больницы на станции Улан-Удэ
Роль интегративной деятельности центральной нервной системы в регуляции сенсомоторных процессов
Способность выполнения активных, целенаправленных движений является одним из важнейших отличительных признаков человека. Возможностью выполнения произвольных движений обеспечивается реализация сложнейших биологических функций и взаимодействие в социуме. В основе произвольной двигательной активности лежат физиологические процессы сенсомоторной сферы, формирование которых происходит в результате интегративной деятельности мозга.
Учение об интегративной деятельности нервной системы возникло в результате синтеза знаний многих наук: анатомии и физиологии, биохимии и патофизиологии, неврологии и психиатрии, психологии и социологии, кибернетики и философии. Оно является одним из самых динамично развивающихся научных направлений на протяжении нескольких последних десятилетий
Среди исследований двадцатого столетия, оказавших важнейшее влияние на формирование представлений о деятельности сенсомоторной сферы, необходимо назвать работы крупного отечественного ученого Н.А.Бернштейна [17, 18, 19]. Им выделены функциональные уровни построения движений: рубро-спинальный, таламо-паллидарный, пирамидно-стриальный, теменно-премоторный и уровни, лежащие выше уровня действий, координирующие речь и письмо. Каждый очередной функциональный уровень обеспечивает не столько модулирование деятельности нижележащих уровней, сколько выполнение новых полноценных движений.
Последующее развитие учения о функциональных уровнях было продолжено в работах А. Р. Лурия [84, 85, 86, 87]. На основе анализа богатого клинического материала средствами нейропсихологии им выдвинута концепция о существовании трех основных функциональных блоков. Первый блок регуляции тонуса и бодрствования включает мезенцефалическую ретикулярную формацию, неспецифическую систему таламуса, гиппокамп и хвостатое ядро. Его работа осуществляется под мощным кортикофугальным контролем. Второй блок приема, переработки, хранения и воспроизведения информации объединяет все задние отделы коры, в том числе модально специфические (зрительную, слуховую, соматическую сенсорную и межпроекционную теменную) области коры. Для конструкции этого блока характерно иерархическое строение корковых зон с убывающей специфичностью и прогрессивной латерализацией функций. Третий блок обеспечивает программирование, регулирование и контроль сложных форм деятельности. В его состав входят префронтальные отделы коры мозга, выполняющие универсальную функцию общей регуляции поведения. Одним из признаков их поражения является нарушение регулирующей сигнальной функции речи.
Значение лобных долей в осуществлении целенаправленной, программируемой деятельности неоднократно отмечалось впоследствии роль в построении нейронных программ, придающих опыту структуру и создающих «грамматики» поведения [105, 240, 241]; формирование оперативной памяти на сигналы из пространства благодаря регулированию тормозно-возбудительного соотношения [70]; образование циркулирующей памяти и связанной с ней способности сохранять в уме ситуацию, уже не существующую в настоящее время [37]; посредничество между эмоциональными устремлениями и интеллектом, установление мотивационных связей, побуждающих к организации мыслей и действий для достижения цели [41]; участие в процессах обучения, избирательности в притоке поступающей информации путем установления в течение короткого периода временного стандарта для любого стимула, любой его интенсивности и качества [154, 265]; осуществление высшего уровня интеграции в вертикальной иерархии организации центральной нервной системы [66].
Общая характеристика обследованного контингента и этапы исследования
Для достижения цели исследования и решения поставленных задач обследовано 404 человека.
За период 1996-2002 гг. в клинике нервных болезней имени X-Б.Г.Ходоса Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета и городской клинической больнице № 6 обследован 321 больной ишемическим инсультом. Для отработки нормативных показателей ФАСМП и выработки алгоритма терапии методом РБА в исследование включены 83 здоровых человека.
На первом этапе проводилось обследование здоровых лиц:
У 40 здоровых людей в возрасте от 20 до 27 лет (22,8±0,27) был проведен ФАСМП по данным ЭЭРТ для отработки нормативных показателей метода.
У 43 здоровых лиц в возрасте от 21 до 29 лет (23,5±0,35) сенсомоторные процессы проанализированы с учетом типа личности для выяснения характера организации и функционирования сенсомоторного комплекса в зависимости от типа личности
На втором этапе исследования изучались сенсомоторные процессы у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера. Обследовано 196 больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в возрасте от 50 до 71 года (61,2±0,32). Ишемический инсульт в каротидной системе был у 134 пациентов, в вертебрально-базилярной системе - у 62. Верификация диагноза была проведена в остром периоде заболевания с помощью КТ или МРТ головного мозга у 89,7 % больных. У больных данной группы определялась функциональная топография сенсомоторных процессов и отрабатывались корректирующие составляющие выбора модальностей и частот референтной биоадаптации применительно к отдельным сосудистым бассейнам.
На третьем этапе проводилось изучение эффективности лечения методом референтной биоадаптации. Для этого больные были распределены на две группы (рисунок 1).
Больные в восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидной системе - 62 человека. 29 мужчин и 33 женщины в возрасте от 50 до 74 лет (59,8±0,56). Из них 30 человек получали традиционное лечение, 32 человека дополнительно к основной терапии были пролечены методом референтной биоадаптации.
Больные в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе - 63 человека. Из них 31 мужчина и 32 женщины в возрасте от 51 до 69 лет (60±0,53). Традиционное медикаментозное лечение получали 30 человек, дополнительное лечение методом референтной биоадаптации было проведено у 33 человек.
Общая характеристика обследованного контингента и этапы исследования
Для отработки нормативных показателей функционального анализа сенсомоторных процессов и изучения интегративных механизмов сенсомоторного комплекса на добровольцах было проведено исследование, результаты которого представлены ниже.
Функциональный анализ сенсомоторных процессов исследовался у 40 здоровых людей. Все они являлись студентами Иркутского государственного медицинского университета. Для проводимого исследования отбирались лица с отсутствием субъективных признаков страдания нервной системы, при неврологическом осмотре не было выявлено симптомов поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата
Возраст обследуемых варьировал от 20 до 27 лет Средний возраст составил 22,8±0,27. Женщин было 23, мужчин - 17
ЭЭРТ кисти и стопы регистрировался в четырех режимах (Гл II) Все стимул-программы предъявлялись в режиме дискретных сигналов в виде щелчков частотой 1; 1,5 и 2 Гц. Для этого использовался стандартный фото-фоностимулятор от 8-канального электроэнцефалографа BIOSCRIPT RWT. Предъявляемым частотам соответствовали 15 мм; 11,25 мм и 7,5 мм записи на регистрационной ленте. Из показателей (Ь+а) составлялись вариационные ряды, и определялась средняя арифметическая, стандартное отклонение и Ik для каждого частотного режима.
Исследование проводилось в комфортной для обследуемого обстановке, исключающей воздействие экзогенных (яркий свет, шум) и эндогенных (чувство голода, нервно-психическое напряжение и др.) раздражителей, в одно и то же время суток (в интервале между 11 и 12 часами дня). Результаты исследования отображены в таблицах 1,2.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
