Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Принципы реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта 11
1.2. Психопатологические расстройства в постинсультном периоде 21
1.3. Астенический синдром при цербероваскулярной патологии 35
Глава 2. ДИЗАЙН, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
Глава 3. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОАСТЕНИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗ НЕГО 51
Глава 4. ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА 87
4.1. Распространенность и клиника депрессивных нарушений 87
4.2. Динамика депрессивных расстройств в процессе восстановительного лечения в условиях
санатория 97
Глава 5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНО МНЕСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 142
- Принципы реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта
- ДИЗАЙН, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОАСТЕНИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗ НЕГО
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения утверждают, что в мире ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. По данным НИИ неврологии РАМН и Научного центра по изучению инсульта Мин-здравсоцразвития РФ в России этот показатель составляет 250-300 среди городского населения и 170 - среди сельского населения [Кадыков А.С., 2003]. Всего в России ежегодно регистрируется более 400-450 тысяч случаев инсульта [Скоромец А.А., 2000]. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения, одной из ведущих проблем при данной патологии остается высокий процент инвалидности. По данным зарубежных исследователей, до 80% больных с последствиями инсульта становятся инвалидами [British Society of Rehabilitation Medicine, 1993]. В нашей стране инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место (40-50%) среди патологий, являющейся причиной инвалидности [87]. В связи с этим актуальным вопросом является повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы реабилитации.
Основное внимание при лечении инсульта в раннем восстановительном периоде уделялось коррекции таких последствий, как двигательные расстройства, нарушение высших психических функций (речи, письма, счета и т.д.), бульбарные и псевдобульбарные расстройства, постинсультные артро-патии, когнитивные нарушения [46, 49, 52]. С учетом патогенетических механизмов, запускаемых при развитии инсульта, базовыми при лечении выше перечисленных расстройств были препараты, нормализующие обмен веществ в пораженной зоне головного мозга (препараты, улучшающие рео-
логические свойства- крови, ангиотрофические средства, ноотропы, антиок-сиданты).
В последних исследованиях, как отечественных, так и зарубежных авторов большое внимание уделяется психопатологическим расстройствам, развивающимся после инсульта. Распространенность только депрессивного синдрома после инсульта колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 60% [23].
Патогенез развития таких нарушений различен. В одних случаях причиной развития психопатологических синдромов непосредственно является поражение разных отделов головного мозга, тогда клиника и тяжесть психопатологии будет определяться, в основном, локализацией патологического очага и его размерами. В других случаях развитие депрессивного, астенического и других состояний является реакцией пациента на болезнь, т.е. на инсульт и его последствия. Тогда клиническая картина и динамика психопатологических расстройств определяется преимущественно личностными характеристиками больного, такими как стеничность, эмоциональная лабильность, способность к адаптации. Причем следует отметить, что эти черты характера пациента на фоне инсульта и нередко предшествующей ему хронической сосудистой патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, повторные инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения) также подвергаются изменениям, зачастую отрицательным для больного. Кроме выше перечисленных ситуаций возможна инициация эндогенного психопатологического процесса после перенесенного ОНМК.
Во всех случаях неоспорим тот факт, что психопатологические синдромы, развивающиеся после инсульта, независимо от механизмов их формирования влияют как напрямую, так и опосредованно на ход реабилитации. Непосредственное влияние психопатологических расстройств может быть связано, например, при развитии астенического синдрома с затруднением участия пациента в реабилитационных мероприятиях из-за
повышенной утомляемости, истощаемости, снижения общего тонуса. Опосредованные воздействия могут проявляться в нежелании больного заниматься теми или иными процедурами вследствие снижения мотивации на восстановительное лечение, безразличного отношения к собственному состоянию на фоне развивающегося депрессивного синдрома. В других случаях пассивное отношение к реабилитационным мероприятиям может быть связано с эйфорией и синдромом анозогнозии и недооценкой пациентом тяжести своего состояния.
Несмотря на патогенетическую взаимосвязь, сочетанное течение и взаимное влияние неврологических и психопатологических расстройств у больных в раннем восстановительном периоде инсульта, в литературе не описаны исследования, которые включают обследование данной группы больных с целью оценки их психического статуса в целом и выявления комплекса психопатологических расстройств. Отсутствие таких данных значительно снижает вероятность точной и полной диагностики психических нарушений и, соответственно, назначения адекватного лечения выявленных расстройств в комплексе реабилитационных мероприятий в условиях санатория. Именно это послужило причиной для проведения работы, включающей изучение широкого круга психопатологических симптомов у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта.
Диссертационная работа выполнялась по плану научных исследований ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения в условиях санатория нервно-психических нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта, а также оценка эффективности применения противоастенического лечения при развитии астенического синдрома у данной группы больных.
Задачи исследования
Изучить-распространенность, клиническую структуру и степень выраженности нервно-психических расстройств в раннем восстановительном периоде у больных, перенесших инсульт.
Проанализировать по результатам тестирования больных динамику выявленных нарушений на фоне реабилитационных мероприятий без использования психотропных препаратов.
Оценить необходимость применения в процессе реабилитации у данной группы больных психотропных препаратов.
Оценить возможность и эффективность применения в реабилитационном процессе противоастенического медикаментозного лечения.
Для решения поставленных задач в работе использованы клинические, клинико-инструментальные, нейропсихологические и математико-статистические методы.
Научная новизна
Впервые на основе разработанных комплексных вопросников получены систематизированные данные о распространенности, структуре и динамике нервно-психических расстройств в процессе реабилитации у больных в раннем восстановительном периоде инсульта.
Впервые выявлены факторы риска развития депрессивного и астенического синдромов у больных после перенесенного инсульта.
Впервые при анализе полученных данных сделано заключение о роли в патогенезе астении структур мозга, кровоснабжение которых страдает при развитии инсульта в каротидной системе: височные доли, лимбиче-ская система.
Впервые оценена возможность и эффективность применения в раннем восстановительном периоде инсульта противоастенического лечения.
8 Практическая значимость
В результате исследования были выявлены распространенность и клиническая структура некоторых психопатологических расстройств, возникающих в раннем восстановительном периоде инсульта. Были обнаружены факторы, влияющих на частоту и тяжесть течения изучаемых расстройств: женский пол, пожилой возраст, локализация очага инсульта в каротидной системе. Выявление у пациента факторов риска развития нервно-психических нарушений служит основанием для осмотра пациента с целью своевременной диагностики указанных нарушений и коррекции лекарственной терапии.
Исследование влияния препарата сальбутиамин (энерион) показало, что назначение данного препарата у больных с астеническим синдромом в раннем восстановительном периоде инсульта улучшает динамику выявленных нарушений и прогноз реабилитации.
Внедрение полученных результатов
В настоящее время осмотр пациентов в плане выявления у них депрессивных и астенических расстройств, а также соответствующая коррекция схем лекарственной терапии в раннем восстановительном периоде после инсульта проводится в неврологическом отделении санатория «Зеленый город».
Основные результаты исследования включены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС и кафедры психиатрии и медицинской психологии НижГМА.
Апробация работы
По материалам работы опубликовано 5 работ, в том числе 2 в центральной печати. Основные положения диссертации были представлены на IX межрегиональном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза в
рамках IX Недели здорового сердца (июнь 2005г.) и на конференции «Ней-ронауки и здоровье человека» (март 2005г.).
Положения, выносимые на защиту
Оценка психического статуса пациента - обязательный компонент осмотра больного в раннем восстановительном периоде инсульта.
Психопатологические расстройства - часто встречающаяся патология в раннем восстановительном периоде инсульта.
Назначение медикаментозной противоастенической терапии дополнительно к санаторному курсу реабилитации существенно улучшает динамику астенического синдрома у больных после перенесенного инсульта.
Объем и структура работы
Диссертация общим объемом 160 страниц машинописного текста состоит из введения, пяти глав: обзора1 литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 7 таблицами. Список литературы включает 192 источника, в том числе 126 отечественных и 66 иностранных авторов.
Автор считает своим долгом принести благодарность руководству и коллективу кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «НижГМА Росз-драва» за ценные советы, поддержку и всестороннюю помощь при выполнении настоящей работы.
Автор также выражает свою искреннюю признательность руководству и коллективу санатория «Зеленый город» (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации Л.А. Емельянова) и государственного стационарного
учреждения социального обслуживания системы социальной защиты населения «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов» (главный врач - Н.Р. Симонова) за плодотворное сотрудничество и огромную помощь в организации и проведении исследования.
Принципы реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта
Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжелого их проявления - инсультов, ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности. В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс. человек умирает от этого заболевания. В Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. населения в год. Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3- 8% случаев [87].
В России в последние годы отмечен рост распространенности сосудистых заболеваний в целом и церебрального инсульта в частности, при этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц работоспособного возраста (до 64 лет) [27, 28]. Среди неврологической патологии инсульт занимает одно из первых мест, имея наибольший процент инвалидизации от общего числа заболевших (табл. 1). По данным НИИ неврологии РАМН и Научного центра по изучению инсульта Минздравсоцразвития РФ, в России частота инсульта составляет 250-300 случаев на каждые 100000 среди городского населения и 170 - среди сельского населения. Всего в России ежегодно регистрируется более 400-450 тысяч случаев инсульта, инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности.
Дизайн, объем и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач была определена программа открытого сравнительного исследования, которая была реализована поэтапно.
1. На первом этапе была создана карта - вопросник «Реабилитационная карта больных, перенесших инсульт», по которой в дальнейшем проводился опрос пациентов. Пункты вопросника позволяли оценить неврологический и психический статус пациента и давали возможность в дальнейшем оценить динамику расстройств, выявленных при- первом осмотре.
2. Затем был организован осмотр пациентов. Критерии включения в обследование: ранний восстановительный период инсульта; направление больного на реабилитационное лечение. Критерии исключения: наличие у больного в анамнезе или на момент осмотра психических заболеваний; постановка на учет у психиатра и/или нарколога в прошлом или на момент осмотра; выраженные расстройства речи, затрудняющие проведение тестирования. Было обследовано 120 больных, проходящих курс реабилитационного лечения в условиях неврологического отделения санатория «Зеленый город» в раннем восстановительном периоде (3 недели - 6 месяцев) после перенесенного инсульта.
Осмотр проводился дважды: на 2-3 день после поступления в санаторий и на 22-23 день санаторного лечения для оценки изменений в неврологическом и психическом статусе больных. Необходимо отметить, что при осмотре пациентов только первые 60 человек были выбраны методом случайной выборки. Дополнительным критерием включения для больных, вошедших во вторую половину обследованных, было выявление по результатам осмотра астенического синдрома. По возрастно-половой структуре обе части общей выборки были сравнимы, то есть не имели значимых отличий.
3. Все осмотренные пациенты были разделены на две группы: группа кон троля - 60 пациентов, получавших только лечение, назначенное неврологом. В эту группу вошли больные, включенные в исследование методом случайной выборки. Таким образом, результаты, полученные при обследовании контрольной группы, характеризовали генеральную совокупность пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта. Основная группа - 60 пациентов, получавших дополнительно противо астеническое лечение (сальбутиамин «Энерион» в дозе 400мг/сут по 200 мг 2 раза в день в течение двух недель), состояла из больных с диагно стированным астеническим синдромом. В курс лечения, которое получали все больные, находящиеся в санатории, входили медикаментозные и физиотерапевтическое средства воздействия. Лекарственная терапия включала назначение гипотензивных препаратов различных групп, т.к. все пациенты, которые вошли в исследование, страдали артериальной гипертензией [50]. Кроме того, в лечение входили препараты, обладающие антиагрегантным действием, ноотропные средства, средства, улучшающие мозговое кровообращение. В нескольких случаях пациенты получали препараты, обладающие снотворным эффектом (феназепам в дозе 0,5 - 1 мг на ночь) и антидепрессанты (амитриптилин в дозе 25-50 мг/сут).
Физиотерапевтические процедуры были разнообразны и имели характер общеукрепляющих и адаптогенных (аромофитотерапия, веерный душ, аэроионизация, иглорефлексотерапия) или воздействовали на двигательные расстройства, возникшие в результате инсульта (механотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, парафиновые аппликации).
С пациентами, у которых после инсульта имелись расстройства речи (дизартрия, моторная афазия) проводились занятия с логопедом.
Астенический синдром и его динамика в процессе применения противоастенического лечения и без него
Содержание настоящей главы _ составляют результаты обследования пациентов в плане выявления у них астенической симптоматики и оценка динамики выявленных:расстройств на фоне курса реабилитационной терапии и под влиянием противоастенического лечения. Для оценки предъявляемых жалоб и сравнения их выраженности до и. после лечения использовалась шкала MFI-20 (см. главу 2). В начале исследования была набрана группа-контроля, по результатам обследования которой можно составить представление о распространенности астенического синдрома среди пациентов после инсульта, а также оценить выраженность и распространенность различных его компонентов. Кроме того, при сравнении результатов первого и повторного осмотра можно оценить динамику астенических расстройств на фоне реабилитационной терапии. Данные, полученные при обследовании основной группы, в которую вошли больные с диагностированным астеническим синдромом, дают представление о динамике симптомов астении при включении в курс терапии противоастенического лечения;
Итак, в начале лечения средний балл по шкале MFI-20 в группе контроля составил 49,25±1,79. При минимуме этого значения по, шкале 20 баллов видно, что показатель превышает минимальный в 2,5 раза. Всего в группе контроля было 70% больных (42 человека), у которых выявлялись какие-либо компоненты астенического синдрома. Из них 17 человек были женщины, что составило 85% от общего количества женщин в группе сравнения, и 25 мужчин. (62,5% от общего числа мужчин). Этот факт указывает на большую вероятность развития астении у женщин. Средний возраст больных с астенией - 52,57±1,18 лет
