Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Методы нейровизуализации в диагностике сосудистой патологии мозжечка 10
1.2. Клиническая характеристика разных вариантов инсульта мозжечка 12
1.2.1. Инфаркты мозжечка 12
1.2.2. Кровоизлияния в мозжечок 17
1.3. Когнитивные расстройства при патологии мозжечка 19
1.3.1. Морфологические предпосылки «немоторных» функций мозжечка и результаты экспериментов на животных 19
1.3.2. Применение разных методов исследования у здоровых лиц и у больных с инсультом мозжечка 20
1.4. Вегетативные расстройства у больных с патологией мозжечка 27
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Клиническая картина инсультов мозжечка в разные периоды заболевания 39
3.1.1. Острый период 39
3.1.2. Ранний восстановительный период 40
3.1.3. Поздний восстановительный период 41
3.1.4. Динамика результатов клинических шкал у больных 42
3.2. Данные электроэнцефалографии при инсультах мозжечка в разные периоды заболевания 44
3.2.1. Острый период 44
3.2.2. Ранний восстановительный период 46
3.2.3. Поздний восстановительный период 47
3.2.4. Динамика данных электроэнцефалографии у больных 50
3.3. Исследование когнитивных слуховых вызванных потенциалов в восстановительных периодах 51
3.3.1. Ранний восстановительный период 51
3.3.2. Поздний восстановительный период 55
3.3.3. Динамика показателей исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов у больных 58
3.4. Показатели психометрического тестирования больных с инсультом мозжечка в разные периоды заболевания 59
3.4.1. Ранний восстановительный период 59
3.4.2. Поздний восстановительный период 68
3.4.3. Динамика результатов психологического тестирования больных 76
3.5. Кардиоритмографические показатели у больных с инсультом мозжечка в разные периоды заболевания 79
3.5.1. Ранний восстановительный период 79
3.5.2. Поздний восстановительный период 81
3.5.3. Динамика показателей кардиоритмографии у больных 82
3.6. Корреляционные связи между оценкой больными своего самочувствия и данными проведенных исследований 83
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования 86
4.1. Показатели клинических шкал у больных 86
4.2. Электроэнцефалографические данные 88
4.3. Показатели когнитивных слуховых вызванных потенциалов 89
4.4. Результаты психометрического тестирования 91
4.5. Данные кардиоритмографического исследования 95
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Инфаркты мозжечка
- Ранний восстановительный период
- Поздний восстановительный период
- Результаты психометрического тестирования
Инфаркты мозжечка
Ишемический инсульт мозжечка впервые был описан W.F. Menzies в 1893 г. Разные авторы приводят различные причины возникновения территориальных инфарктов мозжечка в зависимости от пораженного сосудистого бассейна мозжечка (табл. 1).
Следует отметить частое возникновение инфарктов в бассейне ПНАМ у лиц с аномалиями артерий вертебрально-базилярного бассейна - гипоплазией позвоночной артерии, долихоэктазией базилярной артерии, с наличием триге-минальной артерии при выраженных признаках атеросклероза базилярной артерии и/или ПНАМ (Amarenco P. et al., 1993; Passero S., Filosomi G., 1998).
Имеются единичные наблюдения ишемического инсульта в бассейне ВАМ вследствие ущемления ее верхними отделами мозжечка при смещении их в вырезку намета (Cuneo R. et al., 1989) и вследствие аневризмы дистальных отделов ВАМ (Danet М. et al., 2001), а также в зоне кровоснабжения ПНАМ вследствие мигренозных приступов (Caplan L.R., 1991), гигантоклеточного ар 13 териита (McLean С.A. et al., 1993), эмболии из полостей сердца (Amarenco P. et al., 1993), диссекции ПНАМ (Hancock J.N., Millar J.S., 2000). Описаны случаи инфаркта в бассейне ЗНАМ при диссекции ЗНАМ или позвоночной артерии (Hudgins R.J. et al., 1983; Sheth R.D., Jaynes M., 1994; Lam C.S. et al., 1999; Kanou Y. et al., 2000; Iwase H. et al., 2001), при ущемлении артерии из-за смещения миндалин мозжечка в foramen occipitalis magnum (Amarenco P. et al., 1990).
Основными механизмами возникновения нетерриториальных инсультов являются эмболический и гемодинамический (Barth A. et al., 1993; Amarenco P. et al., 1993, 1994; Mounier-Vehier F. et al., 1995; Min W.K. et al, 1999).
По данным исследования, проведенного P. Amarenco с соавт. (1993), причинами лакунарных ишемических инсультов мозжечка были: окклюзирующая патология крупных сосудов, эмболии из полостей сердца, патология мелких артерий. Основным механизмом формирования указанных инсультов была микроэмболия.
N. Charles с соавт. (1992) и F. Barinagarrementeria с соавт. (1997) показали, что у лиц молодого возраста (до 40 лет) этиологическим фактором инфаркта мозжечка чаще всего (около 67%) являются диссекции позвоночной артерии.
Инфаркты мозжечка у молодых лиц могут быть связаны с фибромускулярной дисплазией церебральных артерий (Perez-Higueras A. et al., 1988; Diezejedor Е. et al., 1993), мигренозными приступами (Titus F. et al., 1989), аномалией вен головного мозга (Konan A.V. et al., 1999), активной гипотензивной терапией (Johnson К. et al., 1998), а у детей - и со значительной дегидратацией организма (Rosman N.P. et al., 1992), подвывихами в атлантоокципитальном сочленении (Ohno М. et al., 1999).
Инфаркт мозжечка в бассейне ВАМ характеризуется умеренными коор-динаторными и речевыми расстройствами, имеет благоприятный прогноз с хорошим восстановлением двигательной активности у больных (Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Kase C.S. et al., 1985; Amarenco P., Hauw JJ., 19906; Amarenco P. et al., 1991; Kase C.S. et al., 1993; Chaves C.J. et al., 1994). Выделяют 6 клинических вариантов нарушения кровообращения в зоне ВАМ (Gilman S. et al., 1981; Amarenco P., Hauw JJ., 19906; Amarenco P. et al., 1991; Struck L.K. et al., 1991; Barth A. et al., 1993; Kase C.S. et al., 1993):
- классический синдром ВАМ;
— синдром рострального поражения основной артерии;
- коматозное состояние больного в сочетании с тетраплегией и парезом глазодвигательного нерва;
— поражение ВАМ, скрытое одновременным эмболическим поражением внутренней сонной артерии;
- сочетание мозжечковых и вестибулярных признаков поражения;
— синдром поражения латеральной ветви ВАМ.
В литературе описаны единичные случаи ишемического инсульта в зоне кровоснабжения медиальной ветви ВАМ (Kase C.S. et al., 1985; Barth A. et al., 1993), передней доли мозжечка (Ringel R.A. et al., 1989), отделов вокруг червя мозжечка с возникновением моносимптомной дизартрии (Amarenco P. et al., 1991), которая согласуется с представлениями R.Lechtenberg и S.Gilman (1978) о функции паравермальных структур.
У пациентов с изолированным ишемическим инсультом мозжечка в бассейне ВАМ часто наблюдаются дизартрия, которую следует рассматривать как дифференциальный клинический признак от инфаркта в бассейне ЗНАМ (Amarenco P., Hauw J J., 19906; Amarenco P. et al., 1991), и неустойчивость при ходьбе, а признаки вестибулярных расстройств отмечаются редко (Kase C.S. et al., 1985, 1993; Barth A. et al., 1993; Terao S. et al., 1996).
Инфаркт в зоне ПНАМ проявляется признаками поражения мозжечка и латеральных структур моста мозга (Amarenco P., Hauw J J., 1990а; Barth A. et al., 1993; Chaves C.J. et al., 1994; Amarenco P., 1995; Chang H.M. et al., 1998). Различают следующие основные клинические варианты инсульта в бассейне ПНАМ (Philips Р.С. et al., 1988; Amarenco P., Hauw J.J., 1990a; Amarenco P. et al., 1993):
- классический синдром поражения ПНАМ;
- кома в сочетании с тетраплегией;
- изолированное вращательное головокружение;
- изолированные признаки поражения мозжечка.
По мнению P. Amarenco с соавт. (1998), изолированный инфаркт в зоне ПНАМ встречается чаще, чем это принято считать, поскольку протекает мало-симптомно или асимптомно и имеет благоприятный прогноз.
Для клинической картины инфаркта в бассейне ЗНАМ с полным или частичным нарушением кровоснабжения ее территории характерны признаки поражения дорсальных и латеральных отделов продолговатого мозга и относительно доброкачественное течение заболевания (Лужецкая Т. А., 1956; Боголепов Н.К., 1971; Amarenco P. et al., 1989, 1990; Kase C.S. et al., 1993; Amarenco P. et al., 1994; Chaves C.J. et al., 1994). Выделяют следующие синдромы поражения бассейна ЗНАМ (Duncan G. et al., 1975; Guiang R.L., Ellington O.B., 1977; Feely M.P., 1979; Rubenstein R.L. et al., 1980; Samson M. et al., 1981; Huang C.Y., Yu Y.L., 1985; Amarenco P. et al, 1989, 1990; Pierrot 16
Deseilliny С. et al., 1990; Amarenco P., 1991, 1995; Barth A. et al., 1992; Amarenco P. et al., 1993; Barth A. et al, 1993; Kase C.S. et al., 1993; Amarenco P. et al., 1994; Barth A. et al., 1994; Amarenco P. et al., 1998).
1. Дорсальное поражение продолговатого мозга с клинической картиной синдрома Валленберга - Захарченко.
2. Поражение продолговатого мозга и мозжечка, сопровождающееся болями шейной или затылочной локализации, иррадиацией их в околоушную область или область орбиты и половину лица на стороне поражения, вращательным головокружением, статической и динамической атаксией и нистагмом.
3. Изолированное вращательное головокружение. По данным В. Norrving с соавт. (1991), в 25% случаев моносимптомного сильного вращательного головокружения у людей в возрасте от 50 до 75 лет причиной служил инфаркт мозжечка в бассейне ЗНАМ.
4. Инфаркт в зоне ЗНАМ в сочетании с поражением бассейна ПНАМ или ВАМ.
5. Нарушение кровообращения в медиальной ветви ЗНАМ. При этом не удается клинически дифференцировать тотальное поражение бассейна ЗНАМ от поражения зоны кровоснабжения ее медиальной ветви.
6. Поражение латеральной ветви ЗНАМ.
Ранний восстановительный период
Всем пациентам и лицам контрольной группы выполняли исследование когнитивных слуховых вызванных потенциалов. Проводили сравнительную оценку латентностей пиков N2, РЗ, амплитуд пика РЗ, габитуации амплитуды пика РЗ. Увеличение латентности пика N2 расценивали как нарушение восприятия значимого стимула и связывали с дисфункцией височно-теменных отделов полушарий головного мозга, увеличение латентности пика РЗ связывали с нарушением дифференцировки значимого стимула вследствие дисфункции структур лобной области головного мозга. Снижение амплитуды пика РЗ рассматривали как нарушение распределения ресурсов внимания, увеличение габитуации — как расстройство активации.
Латентности N2 у обследованных с инсультом мозжечка составили 235,27±2,97 мс, достоверно превышая значение в контрольной группе -221,3±4,53 мс (р 0,05), что было расценено нами как признак нарушения функциональной активности височно-теменной области головного мозга. Величины латентностей N2 и РЗ при различных вариантах инсульта мозжечка представлены в табл. 4.
У больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, с территориальными и нетерриториальными инфарктами значимого различия указанных показателей выявлено не было (р 0,05). Среди пациентов с ишемическими инсультами при инфаркте в бассейне ВАМ наблюдались достоверно (р 0,05) большие показатели латентности N2, чем при ишемическом инсульте в зоне ЗНАМ и нетерриториальных инфарктах. Эти различия можно расцененить как более выраженное нарушение функциональной активности височно-теменных отделов головного мозга у больных с инфарктом в бассейне ВАМ.
При геморрагических инсультах латентности N2 у больных с медиальным кровоизлиянием были значимо выше (р 0,05), чем со смешанным. Это свидетельствует о большей выраженности нарушений активности височно-теменной области больших полушарий мозга при медиальной локализации кровоизлияния.
Латентности РЗ в обследуемой группе составляли 362,45±3,83 мс и были значимо (р 0,05) больше значения в контрольной группе - 348,7±4,53, что расценивали как нарушение активности лобных долей больших полушарий головного мозга у больных с инсультом мозжечка.
У больных с ишемическим и геморрагическим инсультами, а также с медиальным и смешанным кровоизлиянием в полушарие мозжечка не было выявлено достоверного различия латентностей РЗ (р 0,05). При нетерриториальных инфарктах мозжечка указанный показатель был достоверно выше, чем при территориальных (р 0,05). Выявленное различие указывает на более выраженную дисфункцию лобных долей у пациентов с нетерриториальными ишемическими инсультами, чем с территориальными. Среди больных с инфарктом в зоне ЗНАМ значение латентности РЗ было достоверно (р 0,05) меньше, чем с нетерриториальными ишемическими инсультами. Статистически значимого различия данных величин у пациентов с нетерриториальными ишемическими инсультами и инфарктом в бассейне ВАМ не наблюдалось (р 0,05). Таким образом, среди больных с ишемическими инсультами наименее выраженное нарушение активности лобных долей по данным методики РЗОО было выявлено при инфарктах в бассейне ЗНАМ.
Величины амплитуды РЗ первой серии усреднений у больных с инсультами мозжечка составили 12,18±0,38 мВ и не имели значимого отличия от результата контрольной группы (р 0,05).
При ишемическом инсульте указанные показатели были равны 12,22±0,43 мВ, у больных с территориальными инфарктами - 12,46±0,45 мВ, с ишемичес-ким инсультом в бассейне кровоснабжения ЗНАМ - 11,99±0,68 мВ, в зоне ВАМ - 13,51±0,46 мВ, у пациентов с нетерриториальными инфарктами мозжечка- 11,50±1,31 мВ. Среди больных с геморрагическим инсультом значения амплитуды РЗ в первой серии усреднений составили 12,03±0,86 мВ, при этом у пациентов с медиальным кровоизлиянием в полушарие мозжечка указанные показатели были равны 11,95±0,60 мВ, со смешанным - 12,62±1,85 мВ.
Не наблюдали достоверного различия величин амплитуды РЗ у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с ишемическим инсультом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ, с кровоизлияниями в полушарие мозжечка медиальной и смешанной локализации (р 0,05).
Значения амплитуды РЗ во второй серии усреднений у пациентов с инсультами мозжечка составили 12,80±0,47 мВ. Не наблюдалось достоверного различия с величинами амплитуды РЗ в контрольной группе (р 0,05).
У больных с ишемическим инсультом мозжечка указанные показатели были равны 12,7±0,48 мВ, с территориальными инфарктами - 12,29±0,52 мВ, с ишемическим инсультом в бассейне ЗНАМ - 11,86±0,62 мВ, в зоне ВАМ 12,70±1,07 мВ, у больных с нетерриториальными инфарктами - 14,01±1,15 мВ. Среди больных с геморрагическим инсультом мозжечка величины амплитуды РЗ во второй серии усреднений составили 13,23±1,41 мВ. При медиальной локализации кровоизлияния в полушарие мозжечка значения данного показателя были равны 12,13±2,11 мВ, при смешанной - 12,75±1,98 мВ.
Не было выявлено достоверного различия величин амплитуды РЗ у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с ишемическим инсультом в зонах ВАМ и ЗНАМ, с кровоизлияниями в полушарие мозжечка медиальной и смешанной локализации (р 0,05).
Значения габитуации амплитуды РЗ у больных с инсультами мозжечка составили 109±5%. При сравнении с показателями габитуации в контрольной группе достоверного различия не наблюдалось (р 0,05).
Среди больных с ишемическим инсультом указанные значения составляли 108±5%, при территориальных инфарктах - 103±6%, у больных с ишемическим инсультом в бассейне ЗНАМ - 105±8%, в зоне ВАМ - 94±7%, при нетерриториальных ишемических инсультах мозжечка - 124±4%. У обследуемых с геморрагическим инсультом величины габитуации были равны 112±12%, среди пациентов с медиально расположенным кровоизлиянием в полушарие мозжечка- 102±11%, со смешанным - 105±12%.
При сравнении показателей габитуации у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с медиальным и смешанным кровоизлиянием в полушарие мозжечка статистически значимого различия выявлено не было (р 0,05). Значения габитуации были достоверно выше при нетерриториальных ишемических инсультах, чем при территориальных (р 0,05), что расценивали как признак более выраженного нарушения процессов активации у больных с нетерриториальными инфарктами.
Поздний восстановительный период
Значения двукратного теста Бентона у больных с инсультами мозжечка составили 13,8±0,4, что достоверно (р 0,05) меньше показателей контрольной группы. Выявленное различие расценивали как нарушение памяти и пространственного представления у пациентов с инсультами мозжечка в позднем восстановительном периоде.
Результаты теста Бентона у больных с различными вариантами инсульта мозжечка, представлены в табл. 11.
У больных с кровоизлиянием в мозжечок наблюдали значимо (р 0,05) меньшие показатели теста Бентона, чем при инфаркте мозжечка, что свидетельствовало о более выраженном нарушении памяти и пространственного представления при геморрагическом инсульте мозжечка. Не выявлено значимого различия значений у больных с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с инфарктами ВАМ и ЗНАМ, с медиальным и смешанным кровоизлияниями в полушарие мозжечка (р 0,05). Показатели точности выполнения корректурной пробы у обследуемых с инсультами мозжечка были равны 0,9578±0,0045. В контрольной группе величины точности выполнения корректурной пробы были значимо (р 0,05) выше, что указывало на нарушение внимания у пациентов с инсультами мозжечка.
Величины продуктивности выполнения корректурной пробы среди больных с инсультами мозжечка составили 1532,51 ±7,19, что достоверно (р 0,05) меньше значения в контрольной группе. Наблюдаемое различие, также как и для показателей точности выполнения корректурной пробы, расценивалось как нарушение внимания у пациентов с инсультами мозжечка.
Полученные величины точности и продуктивности выполнения корректурной пробы у обследуемых с различными типом и локализацией инсульта мозжечка представлены в табл. 12.
У больных с геморрагическим инсультом мозжечка значения точности и продуктивности выполнения корректурной пробы были достоверно (р 0,05) меньше, чем с инфарктом мозжечка, что указывало на более выраженные нарушения внимания при кровоизлиянии в мозжечок. Не наблюдали значимого различия указанных показателей среди больных с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с ишемическим инсультом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ, с медиальным и смешанным кровоизлияниями в мозжечок (р 0,05).
Результаты теста красно-черной таблицы у обследуемых с инсультами мозжечка были равны 6,1±0,3, что достоверно (р 0,05) меньше значений в контрольной группе. Выявленное различие свидетельствовало о нарушении переключаемости внимания у больных с инсультом мозжечка.
Значения красно-черной таблицы у пациентов с различными типом и локализацией инсульта мозжечка представлены в табл. 13.
При нетерриториальных ишемических инсультах мозжечка у пациентов наблюдали достоверно (р 0,05) меньшие показатели красно-черной таблицы, чем при территориальных, что свидетельствовало о более выраженном нарушении переключаемости внимания при нетерриториальных инфарктах. Не выявлено значимого различия указанных значений среди больных с ишемичес-ким и геморрагическим инсультами, с инфарктом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ, с медиальным и смешанным кровоизлияниями в мозжечок (р 0,05).
Число действий в листе Э.Крепелина у пациентов с инсультами мозжечка составило 119,3±4,7. Достоверного различия со значением в контрольной группе не наблюдалось (р 0,05).
У больных с инфарктом мозжечка указанный показатель был равен 125,1±5,3, с территориальными ишемическими инсультами - 126,4±5,7, с инфарктом в зоне ЗНАМ - 128,6±8,8, в бассейне ВАМ - 121,3±6,8, с нетерриториальными инфарктами мозжечка — П5,8±16,4. При геморрагическом инсульте в мозжечок число действий в листе Э.Крепелина у пациентов составило 97,8±7,9, при кровоизлиянии медиальной локализации - 111,5 12,6, смешанной - 78,3±5,1.
Среди пациентов с кровоизлиянием в мозжечок наблюдали достоверно (р 0,05) меньшие значения указанного показателя, чем при инфаркте мозжечка. У больных со смешанным геморрагическим инсультом данные значения были статистически значимо (р 0,05) меньше, чем с медиальной локализацией кровоизлияния. Выявленные различия указывали на меньшую толерантность пациентов с геморрагическими инсультами мозжечка к длительному выполнению математических действий, что было наиболее выражено при смешанной локализации кровоизлияния. Не наблюдали значимого различия указанных показателей среди больных с территориальными и нетерриториальными инфарктами и с ишемическим инсультом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ (р 0,05).
Число ошибок в листе Э.Крепелина у обследуемых с инсультами мозжечка было равно 2,0±0,2. Полученные показатели не отличались достоверно от результатов контрольной группы (р 0,05).
У больных с ишемическим инсультом мозжечка число ошибок составило 1,9±0,3, с территориальными ишемическими инсультами - 1,7±0,2, с инфарктом в зоне ЗНАМ - 1,5±0,3, в бассейне ВАМ - 2,0±0,3, с нетерриториальными ишемическими инсультами - 3,0±1,3. У пациентов с геморрагическим инсультом мозжечка количество ошибок было равно 2,3±0,4, с медиальным кровоизлиянием — 2,8±0,6, со смешанным — 1,8±0,6.
Не наблюдали значимого различия данных значений среди больных с ишемическим и геморрагическим инсультами мозжечка, с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с ишемическим инсультом в зонах ВАМ и ЗНАМ, с медиальным и смешанным кровоизлияниями в мозжечок (р 0,05).
Значения теста фонемической быстроты у пациентов с инсультами мозжечка были равны 11,3±0,5. Отличие от результатов в группе сравнения было статистически не значимым (р 0,05).
Показатели теста называния слов из двух заданных категорий у больных с инсультами мозжечка составили 6,0±0,3, что достоверно (р 0,05) меньше результатов в группе контроля. Выявленное статистически значимое различие указывало на нарушение словарного запаса у больных с инсультами мозжечка.
Результаты словарного теста Д. Векслера у пациентов с инсультами мозжечка были равны 55,8±1,6, что было значимо (р 0,05) меньше показателей в контрольной группе и свидетельствовало о нарушении словарного запаса и семантической памяти у пациентов с инсультами мозжечка.
Данные тестов фонемической быстроты, быстроты называния слов из двух заданных категорий, словарного субтеста Д. Векслера при разных вариантах инсульта мозжечка представлены в табл. 14.
Не наблюдали значимого различия значений тестов фонемической быстроты и быстроты называния слов из двух заданных категорий среди больных с ишемическим и геморрагическим инсультами мозжечка, с территориальными и нетерриториальными инфарктами, с ишемическим инсультом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ, с медиальным и смешанным кровоизлияниями в мозжечок (Р 0,05).
Результаты психометрического тестирования
Применение психологических тестов у пациентов с инсультом мозжечка в восстановительном периоде позволило выявить расстройства когнитивных функций: памяти, пространственного представления, конструктивных способностей, внимания, словарного запаса и семантической памяти, не изучаемых при обычном клиническом осмотре. Возможность и предпосылки нарушения когнитивных функций при инсультах мозжечка связываются с нарушением взаимодействия мозжечка и больших полушарий головного мозга и формированием вторичной дисфункции больших полушарий мозга (Raichle М.Е. et al., 1994; Malm J. et al., 1998; Schmahmann J.D., Sherman J.C., 1998). В то же время указывалось, что для диагностики когнитивных расстройств у пациентов с инсультами мозжечка рутинное исследование когнитивных тестов (Mini Mental scale examination) было недостаточным, что связано с отсутствием грубого нарушения мыслительных процессов при сосудистой патологии мозжечка.
Значимые астенические нарушения определялись у пациентов лишь в раннем восстановительном периоде инсультов мозжечка. Показатели утомляемости коррелировали со значениями, характеризующими память, внимание у больных с ишемическими инсультами, а у больных с кровоизлияниями значимых корреляционных связей утомляемости и других психометрических показателей выявлено не было. Таким образом, выявленные когнитивные нарушения не могли быть в полной мере объяснены утомляемостью больных с инсультами мозжечка.
По данным, полученным Ю.В. Зуевой (2003), нарушения когнитивных процессов при инсультах мозжечка в остром периоде были связаны с нарушением интегративной деятельности мозга. Среди обследованных нами пациентов, по сравнению с контрольной группой, нарушения памяти, пространственного представления конструктивных способностей, внимания, словарного запаса и семантической памяти выявлялись и в раннем, и в позднем восстановительном периодах, что позволило говорить о длительности восстановления когнитивных нарушений при инсультах мозжечка. Указанные данные согласуются с результатами обследования 26 пациентов с ишемическим инсультом мозжечка, выполненного J.P. Neau с соавт. (2000).
При сравнении показателей у больных с инфарктами мозжечка и обследуемых контрольной группы было выявлено достоверное уменьшение выраженности нарушений словарного запаса (тест фонемической быстроты) в течение восстановительного периода. Указанную положительную динамику можно было объяснить уменьшением утомляемости пациентов в раннем восстановительном периоде, поскольку наблюдалась прямая корреляционная зависимость задания фонемической быстроты и показателя утомляемости, а тест фонемической быстроты является одним из простых тестов, требующих быстрого называния существительных на одну и ту же букву в течение одной минуты.
Показатели внимания у больных с инсультом мозжечка в раннем восстановительном периоде не отличались от значений в контрольной группе, а в позднем восстановительном периоде наблюдалась отрицательная динамика в виде достоверно худших результатов, чем в контрольной группе. Указанное явление, вероятно, объясняется изменением связей большие полушария мозга — мозжечок в позднем восстановительном периоде инсультов мозжечка.
Среди пациентов с кровоизлиянием в полушарие мозжечка отмечалась большая выраженность когнитивных расстройств, чем среди пациентов с ишемическим инсультом мозжечка, что обусловлено облигатным поражением при кровоизлиянии в полушарие мозжечка зубчатых ядер, являющихся функционально значимой зоной для взаимодействия мозжечка и больших полушарий головного мозга.
У больных с нетерриториальными инфарктами мозжечка отмечены достоверно худшие показатели переключаемости внимания, чем с территориальными ишемическими инсультами мозжечка. Указанное различие было выявлено и в раннем, и позднем восстановительном периодах инсульта и, предположительно, обусловлено многоочаговостыо поражения, двусторонней локализацией патологических изменений при нетерриториальных инфарктах мозжечка, приводящим к более выраженным нарушениям структур мозжечка, взаимодействующих с большими полушариями головного мозга.
Среди пациентов с территориальными инфарктами мозжечка наблюдались более выраженные нарушения словарного запаса, чем с нетерриториальными ишемическими инсультами мозжечка. Это позволяет предположить, что у больных с территориальными ишемическими инсультами (чаще при локализации инфаркта в бассейне ВАМ) часто встречается поражение структур мозжечка, взаимодействующих с речевыми зонами коры больших полушарий головного мозга (Fulbright R.K. с соавт., 1999; Gasparini М. с соавт., 1999; Marien Р. с соавт., 2001; Hubrich-Ungureanu Р. с соавт., 2002; Mathiak К. с соавт., 2002). Вовлечение в патологический процесс указанных областей мозжечка при нетерриториальных ишемических инсультах в нашем исследовании встречалось реже и вызывало у пациентов менее выраженные нарушения словарного запаса и семантической памяти.
У больных с территориальными ишемическими инсультами мозжечка достоверно более выраженные нарушения пространственного восприятия, конструктивных способностей, словарного запаса наблюдались при локализации очага инфаркта в бассейне ВАМ, чем в зоне ЗНАМ. Большая выраженность указанных когнитивных расстройств в подгруппе больных с инфарктами ВАМ по сравнению с другими типами ишемических инсультов мозжечка, вероятно, связана с анатомической особенностью указанной артерии, поскольку именно ВАМ кровоснабжает большую часть неоцеребеллума.
При сравнении показателей психометрических тестов среди пациентов с ишемическими инсультами мозжечка наблюдалось достоверное улучшение следующих показателей: памяти, пространственного восприятия, словарного запаса у больных с ишемическим инсультом в бассейнах ВАМ и ЗНАМ; переключения внимания - с инфарктом ВАМ и нетерриториальными инфарктами; конструктивных способностей и пространственного представления — в бассейнах ВАМ, ЗНАМ и нетерриториальных инфарктах.
В то же время при каждом из вариантов инсульта мозжечка были определены селективные тесты, показатели которых не улучшались в динамике восстановительного периода. У больных с ишемическим инсультом в бассейне ЗНАМ указанным заданием был тест красно-черной таблицы; у пациентов с инфарктом на территории ВАМ - субтест сложения фигур Д. Векслера; у больных с нетерриториальными инфарктами мозжечка — тест Бентона и словарный субтест Д. Векслера; среди обследуемых с медиальным кровоизлиянием - красно-черной таблицы и тест быстроты различных категорий; у больных со смешанным геморрагическим инсультом — лист чисел Э.Крепелина. Выявленные тесты могут быть использованы для оценки восстановления когнитивных нарушений у пациентов с указанными вариантами инсультов мозжечка, а также контроля эффективности проводимой нейротрофической и ноо-тропной терапии.
