Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основы нейрореабилитации постинсульных больных (обзор литературы) 12
1.1 Основные задачи и принципы нейрореабилитации постинсультных больных 12
1.2 Нейропластичность и влияние на нее методов физической реабилитации 16
1.3 Реабилитационный потенциал и факторы, влияющие на прогноз восстановления двигательных функций 20
1.4 Средства и методы реабилитации постинсультных больных .27
1.5 Методы инструментальной диагностики функции ходьбы 31
1.6 Качество жизни пациентов после перенесенного инсульта 35
Глава 2. Материал и методы исследования... 38
2.1 Клиническая характеристика групп 38
2.2 Оценка двигательных и чувствительных нарушений .44
2.3 Оценка нарушений жизнедеятельности после перенесенного инсульта 46
2.4 Исследование тревожно-депрессивных расстройств и когнитивных функций .48
2.5 Исследование свойств личности 50
2.6 Оценка качества жизни 41
2.7 Диагностика нарушений функции ходьбы при помощи модифицированного метода анализа видеоизображений .52
2.8 Характеристика комплекса физической реабилитации 53
2.9 Методы статистической обработки 58
Глава 3. Динамика моторных нарушений в восстановительном периоде инсульта. эффективность зеркальной терапии и индивидуального ортезирования кисти 60
3.1 Динамика моторных нарушений в зависимости от периода проведения реабилитационных мероприятий 60
3.2 Динамика моторных нарушений между курсами реабилитации 66
3.3 Оценка результата реабилитации в зависимости от кратности курсов физической реабилитации и локализации инсульта .69
3.4 Динамика индекса повседневной активности 73
3.5 Результаты применения зеркальной терапии и индивидуального
ортезирования кисти в комплексе физической реабилитации .75
Глава 4. Результаты применения модифицированного метода анализа видеоизображений 79
4.1 Описание автоматизированной методики .79
4.2 Оценка степени нарушения функции ходьбы 81
4.3 Результаты применения метода анализа видеоизображений 87
Глава 5. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у пациентов в восстановительном периоде инсульта 92
5.1 Распространенность и динамика депрессивных расстройств в восстановительном периоде инсульта 92
5.2 Реактивная и личностная тревожность в восстановительном периоде инсульта 96
5.3 Влияние преморбидных особенностей личности на динамику моторных нарушений и состояние эмоционально-волевой сферы 101
5.4 Качество жизни постинсультных больных в зависимости от различных факторов .102
Заключение .110
Выводы 119
Практические рекомендации 121 перспективы дальнейшей разработки темы .123
Список сокращений и условных обозначений 124
Список литературы
- Реабилитационный потенциал и факторы, влияющие на прогноз восстановления двигательных функций
- Оценка нарушений жизнедеятельности после перенесенного инсульта
- Оценка результата реабилитации в зависимости от кратности курсов физической реабилитации и локализации инсульта
- Результаты применения метода анализа видеоизображений
Реабилитационный потенциал и факторы, влияющие на прогноз восстановления двигательных функций
Существует много определений реабилитации, означающей в переводе с латинского – «восстановление способностей». Европейская федерация неврологических обществ в 1997 году приняла следующее определение реабилитации: «Реабилитация – активный процесс, в результате которого после инвалидизирующего повреждения или болезни достигается или полное восстановление, или когда полное восстановление невозможно, достигается оптимальный физический, умственный и социальный потенциал и больные интегрируются в окружающую их социальную среду» [63, 208]. Коротко реабилитацию можно определить как комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни и повреждения функций и социальную реадаптацию больного [11, 12, 157].
Реабилитация ставит задачу – устранение последствий заболевания [51]. Так, наиболее частым симптомом полушарного инсульта является гемипарез, который выявляется в 80–90 % случаев острого нарушения мозгового кровообращения [41, 42, 52]. В числе других последствий инсульта указывается на расстройства чувствительности, речи, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения [43, 63, 71, 118, 119, 120, 121, 157].
В результате нарушенных функций пациент теряет способность к самообслуживанию, определяемую как активность в повседневной жизни. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать [62]. По данным Н. П. Базеко и Ю. В. Алексеенко (2012) к концу первого года после перенесенного инсульта 60 % лиц не нуждаются в посторонней помощи, полностью обслуживают себя, работают на дому. Примерно 20 % больным требуется помощь при выполнении лишь сложных задач (например, при пользовании ванной), 15 % зависели от окружающих, и только 5 % были беспомощны в быту и нуждались в постоянном уходе. Около 30 % пациентов работоспособного возраста могут вернуться к своей работе [7]. Отсюда следует, что первоочередной целью реабилитации является обучение ходьбе и навыкам самообслуживания.
Кроме того, инсульт влечет за собой нарушение социального функционирования, которое выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничении социальных контактов, ограничении и невозможности трудиться. Следовательно, следующей целью реабилитации определяют восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театр, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление сексуальной функции и трудоспособности [12, 51, 63].
Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно заключить, что целью нейрореабилитации является достижение необходимого уровня самообслуживания больного, его социальная, психологическая и двигательная адаптация в постинсультном периоде и, наконец, восстановление трудоспособности [51, 63, 77, 123]. Это процесс, прежде всего обращенный к личности пациента и направленный на повышение его качества жизни [110, 159].
По результатам многих исследований определено, что восстановление нарушенных неврологических функций происходит преимущественно в РВП, иногда в более поздние сроки [11, 51, 58, 59], поэтому коррекция последствий церебрального инсульта наиболее интенсивно проводится в первые 6 месяцев после инсульта [19, 64, 115, 147, 179, 180]. З. С. Хостикоевой (2006) отмечено, что отсутствие в последующем реабилитационных мероприятий приводит к прекращению дальнейшего восстановления нарушенных функций, а у многих больных - к ухудшению достигнутых в стационаре положительных результатов [150]. Таким образом, акцент на раннюю реабилитацию не должен исключать адекватную реабилитацию в позднем и отдаленном периодах инсульта [33].
В медицинской литературе указываются предпочтительные периоды проведения активных реабилитационных мероприятий, однако нет четких рекомендаций по частоте проведения повторных курсов восстановительного лечения и оптимальных интервалах между ними [11, 26, 43, 51]. Делается акцент лишь на необходимости проведения повторных курсов реабилитации в стационаре для больных с выраженным двигательным дефицитом [57]. В то же время, существует мнение, что повторные курсы восстановительного лечения тем больным, которые уже в полном объеме получили его в условиях восстановительного отделения, еще менее эффективны, чем проведение первичной реабилитации в резидуальном периоде больным, ранее не получавшим ее [59].
Оценка нарушений жизнедеятельности после перенесенного инсульта
Для исследования жизнедеятельности мы использовали тесты, измеряющие независимость больного в повседневной жизни и тесты, измеряющие локально те функции, расстройство которых приводит к нарушению жизнедеятельности (ходьба, функции руки) [158].
Исследование независимости больного в повседневной жизни проводилось с помощью Индекса активностей повседневной жизни Бартела (Barthel ADL Index по F. Mahoney, D. Barthel, 1965; C. Granger и соавт., 1979; D. Wade, 1992). Индекс Бартела охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности: прием пищи, посещение туалета, персональная гигиена, одевание, прием ванны, контролирование функции мочевого пузыря и кишечника, вставание с постели, передвижение, подъем по лестнице. Оценка уровня повседневной активности производилась по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 – выраженной независимости, от 61 до 90 и от 91 до 99 – соответственно умеренной и легкой независимости (Shah S., 1989).
Определяющим возможность передвижения и самообслуживания является восстановление навыка ходьбы. Для исследования степени нарушения ходьбы мы использовали шкалу Научно-исследовательского института неврологии РАМН, основанную на качественной оценке ходьбы (способность передвигаться самостоятельно или с использованием опоры на различные расстояния, преодоление лестничных проемов и т.п.) (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., Ткачева Г. Р., 1982). Оценка проводилась по 9-ти балльной системе: 0 баллов – походка не изменена; 1 балл – уверенная ходьба с легким прихрамыванием на паретичную ногу; 2 балла – возможна ходьба без опоры с хромотой на паретичную ногу; 3 балла – уверенная ходьба с опорой, возможно перемещение на 15–20 метров без опоры; 4 балла – ходьба с опорой, в основном в пределах помещения, с трудом по лестнице, возможно перемещение в пределах нескольких метров без опоры; 5 баллов – резко ограниченная ходьба с опорой в пределах нескольких метров; 6 баллов – ходьба только с посторонней помощью; 7 баллов – не ходит, возможно самостоятельное стояние; 8 баллов – не может самостоятельно ходить, стоять.
Для оценки скорости ходьбы использовался тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния (Timed Walking Test). Суть теста заключается в том, что больного просят пройти по прямой фиксированное расстояние с обычной скоростью, обычным шагом, пользуясь, если это необходимо, привычными вспомогательными средствами [158]. В нашем исследовании, пациенты проходили 15 метров. Регистрировалось время в секундах, затраченное пациентом для прохождения данного расстояния. Тест является достаточно чувствительным в отношении улучшения навыка ходьбы у постинсультных пациентов. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния проведен 67 (62,6 %) пациентам, способным к передвижению на данное расстояние.
Неотъемлемой частью в объективной оценке двигательных функций руки является оценка моторики кисти, от которой зависит выполнение повседневных бытовых действий. С этой целью мы использовали Тест с колышками и девятью отверстиями (Nine – Hole peg test по D. Wade, 1992; D. Goodkin., 1988). Тест предполагает оценку ловкости пальцев кисти путем регистрации времени, которое больной затрачивает на помещение колышков в предназначенные для них отверстия. Оценкой выполнения теста служит время (в секундах), затрачиваемое на вставление одного колышка. В среднем здоровому человеку на это требуется около 2 секунд. Основные достоинства данного теста – простота, доступность, небольшие затраты времени на его проведение. Недостатком является невозможность его проведения пациентам с выраженными нарушениями функции кисти. Тест с колышками и девятью отверстиями проведен 49 (45,8 %) пациентам. Оценка нарушения жизнедеятельности с использованием индекса Бартела, скорости ходьбы, степени нарушения навыка ходьбы и функции кисти проводились пациентам до и после лечения, а так же при осмотре в динамике для пациентов Iа группы. При наличии грубых двигательных нарушений, определение скорости ходьбы и оценка функции кисти не проводились.
Для оценки тревоги мы использовали шкалу тревоги Спилбергера (Spielberger C. D. и соавт., 1970). На русском языке его шкала была адаптирована Ю. Л. Ханиным в 1976 г. Важным преимуществом данной шкалы является возможность различать два типа тревоги – тревожность как черту личности (конституциональная, личностная тревожность) и тревогу как преходящее клиническое состояние (реактивная тревожность). Шкала состоит из двух субшкал, раздельно оценивающих тревожность как состояние (пункты 1–20) и тревожность как устойчивую характеристику данного человека (пункты 21–40). По каждой субшкале итоговый балл может варьировать от 20 до 80. Интерпретация результатов: итоговый балл до 30 – низкая тревожность; 31–45 – умеренная тревожность; 46 и более – высокая тревожность.
Для выявления депрессивных расстройств мы использовали шкалу самооценки депрессии Бека (Beck A. T., Ward C. H., 1961). Шкала состоит из 21 пункта. В каждом пункте имеется 4 утверждения. Больному предлагалось выбрать по одному утверждению из каждого пункта. Баллы суммировались. Интерпретация данных по шкале депрессии Бека производилась по следующим критериям: 0–9 баллов – отсутствие депрессивных расстройств; 10–15 баллов – легкое депрессивное расстройство; 16–19 баллов – умеренное; 20–29 баллов – выраженное; 30–63 балла – тяжелое депрессивное расстройство.
Оценка результата реабилитации в зависимости от кратности курсов физической реабилитации и локализации инсульта
Для восстановления функции руки в комплексе физической реабилитации мы использовали зеркальную терапию и метод ортезирования кисти. Зеркальная терапия назначалась уже в РВП. Ортезирование кисти дополняло комплекс лечения в основном в ПВП, когда происходило нарастание мышечного тонуса. Ортез изготавливался по предложенной нами новой технологии.
Оценка эффективности данных методов реабилитации проводилась в различные восстановительные периоды. Для определения влияния зеркальной терапии на восстановление функции руки в РВП пациентов I группы разделили по объему лечения на 2 подгруппы: с применением (n=21) и без применения (n=34) зеркальной терапии. Проводилось исследование объема движений и мышечного тонуса до и после лечения (таблица 3.12).
Таким образом, при обработке результатов получены статистически значимые различия в степени уменьшения выраженности пареза в пораженной руке при применении зеркальной терапии в комплексе реабилитации в РВП (р 0,05). Влияния зеркальной терапии на снижение мышечного тонуса в руке не отмечено.
Пациентам в ПВП помимо зеркальной терапии для снижения мышечного тонуса применялся метод ортезирования кисти. Для оценки эффективности данных методов лечения в ПВП пациенты II группы были объединены с пациентами Iб подгруппы, проходившими второй курс реабилитации в ПВП (всего 51 человек). По объему лечения больные были разделены на 3 подгруппы: пациенты 1 подгруппы в комплексе физической реабилитации получали зеркальную терапию (19 человек), у пациентов 2 подгруппы в комплексе лечения зеркальная терапия сочеталась с методом ортезирования кисти (15 человек), пациентам 3 подгруппы проводилась стандартная восстановительная терапия (17 человек). Полученные результаты лечения отражены в таблицах 3.13 и 3.14.
Степень уменьшения пареза в руке в позднем восстановительном периоде в зависимости от объема лечения (в баллах) подгруппы по объему лечения n Степень улучшения (Me [Р25; Р75]) р
При сравнении степени увеличения объема движений в руке в представленных подгруппах статистически значимых различий в зависимости от используемых методов реабилитации не отмечено. Во всех подгруппах наблюдалось небольшое улучшение.
Лучшие результаты в снижении мышечного тонуса были получены во 2 подгруппе с сочетанным применением зеркальной терапии и метода ортезирования кисти (р 0,05). В подгруппе пациентов с применением только зеркальной терапии статистически значимых различий в степени уменьшения мышечного тонуса в сравнении с пациентами 3 подгруппы получено не было.
Таким образом, применение зеркальной терапии в комплексе реабилитации повышает эффективность восстановительных мероприятий в РВП. В ПВП рекомендуется сочетать зеркальную терапию с методом ортезирования кисти, что приводит к достоверному снижению мышечного тонуса, но не влияет на степень увеличения объема движений в руке.
Для объективной оценки навыка ходьбы у постинсультных больных нами впервые применен модифицированный метод анализа видеоизображений. Обобщая представленный в пункте 1.5 главы «Обзор литературы» материал, необходимо еще раз сделать акцент на преимуществах предлагаемого метода диагностики нарушений функции ходьбы. Во-первых, простота технологии: для проведения исследования не требуется специально оборудованного помещения (подойдет зал лечебной физкультуры или холл), нет необходимости в подготовке кадров. Во-вторых, на теле пациента отсутствуют какие-либо датчики или маркеры, что упрощает проведение исследования путем сокращения времени подготовки, а также не происходит искажения естественного двигательного стереотипа пациента. В-третьих, небольшая стоимость оборудования: для проведения исследования необходима одна видеокамера и персональный компьютер.
В настоящее время разработан первичный вариант программно-аппаратного комплекса, который проходит тестирование. В состав комплекса входит вебкамера для записи видеосюжетов на компьютер, которые обрабатываются специализированной программой. Программа позволяет из потока видео выделять и обрабатывать отдельные кадры. Под обработкой понимается выделение области кадра, занимаемой пациентом, и сравнение положения фигуры пациента от кадра к кадру с целью получения некоторой зависимости. Данная зависимость может быть превращена в цифровую форму, отображена в виде графика, записана в базу данных, которая связана с электронной карточкой пациента. Центральным местом в составе программно-аппаратного комплекса является вебкамера. Технические параметры этого устройства определяют качество решения многих диагностических задач. В настоящее время для процедуры отработки многих элементов взаимодействия ПАЦИЕНТ-ВРАЧ-ПРОГРАММНЫЙ КОМПЛЕКС нами выбрана вебкамера с разрешением 640х480 пикселей и со скоростью записи видео 25 кадр/сек. Программа состоит из нескольких блоков: получения и обработки видеоинформации, записи данных в электронную карточку, блок анализа движений (рисунок 4.1).
Результаты применения метода анализа видеоизображений
Диагностика при помощи данного метода проведена 15 пациентам, имеющим разную степень двигательных нарушений. Длительность заболевания составила 4,0 [1,25; 8,5] месяца. Видеосъемка пациентов проводилась до и после курса лечения. Пациенты шли в комфортном для себя темпе. Для каждого пациента определялось среднее время фазы переноса больной и здоровой ноги. Для сравнения результатов была набрана контрольная группа здоровых людей из 20 человек.
Получено, что длительность фазы переноса здоровой ноги у постинсультных больных значимо меньше, чем у здоровых людей (р 0,01). Это связано со слабой опорой на паретичную ногу при выполнении фазы переноса здоровой ногой, что приводит к сокращению ее длительности. У пациентов наблюдается статистически значимое различие при сравнении длительности фазы переноса больной и здоровой ноги. При этом фаза переноса здоровой ноги меньше времени фазы переноса больной ноги (р 0,01).
Коэффициент ритмичности определялся у каждого пациента индивидуально как средняя величина ритмичности каждого полного цикла ходьбы: 1) Ritm(i) = tl(i)ltp(i)- ритмичность одного цикла ходьбы, где tl - фаза переноса левой ноги; tp - фаза переноса правой ноги; / - номер шага;
При оценке параметров ходьбы на фоне реабилитационных мероприятий получена статистически значимая динамика коэффициента ритмичности ходьбы при отсутствии динамики фазы переноса (таблица 4.5). Анализируя полученные данные, отсутствие динамики фазы переноса можно объяснить тем, что качество ходьбы улучшается за счет либо уменьшения длительности фазы переноса больной ноги, либо увеличения длительности фазы переноса здоровой ноги, либо одновременно изменением обоих показателей. При отсутствии динамики фазы переноса больной ноги, может увеличиться фаза переноса здоровой ноги за счет увеличения длительности фазы опоры на паретичную ногу. Поэтому мы имеем отсутствие уменьшения длительности фазы переноса больной ноги при значительном улучшении коэффициента ритмичности. Или, наоборот, при уменьшении длительности фазы переноса больной ноги отсутствует нарастание длительности фазы переноса здоровой ноги, а коэффициент ритмичности улучшается, указывая на положительный результат реабилитации в связи с улучшением качества ходьбы. Таким образом, можно сделать вывод, что для оценки качества ходьбы и ее динамики на фоне реабилитационных мероприятий наиболее важен показатель коэффициент ритмичности, а не длительность фазы переноса.
Таким образом, разработанный нами метод анализа видеоизображений позволяет объективизировать оценку нарушений функции ходьбы у постинсультных больных путем определения коэффициента ритмичности ходьбы. Это исключает субъективность в диагностике двигательных нарушений при использовании различных шкал с балльной оценкой, позволяет качественно определить степень нарушения функции ходьбы. Метод прост в исполнении, не требует от врача специальной подготовки, может применяться в любом медицинском учреждении (поликлиника, стационар, санаторий). При своей небольшой стоимости данный метод расширяет диагностические возможности двигательных нарушений у постинсультных больных, а также и у других пациентов с патологией функции ходьбы (рассеянный склероз, последствия черепно-мозговой травмы, болезнь Паркинсона, поражение периферических нервов и пр.). Метод анализа видеоизображений может применяться также и в других разделах медицины: травматология и ортопедия, спортивная медицина, педиатрия.
Проведена сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств (ДР) у пациентов с наличием центрального гемипареза в различные восстановительные периоды (I и II группы) и у пациентов, не имеющих двигательных нарушений вследствие перенесенного инсульта (контрольная III группа). По степени выраженности депрессивные нарушения были разделены на 3 категории: ДР отсутствуют (0–9 баллов по шкале Бека), легкое и умеренное ДР (от 10 до 19 баллов) и выраженное ДР (более 20 баллов по шкале Бека). Пациенты с тяжелым депрессивным расстройством в исследование не включались.
Отмечено, что в РВП депрессивные расстройства встречаются в 61,8 % случаев, в ПВП – в 76,7 %. Реже всего признаки депрессии выявляются у пациентов без двигательных нарушений – в 54,5 % случаев (р 0,05) (таблица 5.1).
