Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Эпидемиологическая характеристика глиом головного мозга 10
1.2. Нейропсихологические проявления глиом головного мозга 13
1.3. Закономерности взаимодействия влияний нервной и иммунной систем в процессе адаптации у больных с глиомами головного мозга 19
1.4. Личностные особенности больных глиомой головного мозга 24
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1. Определение объема выборки 28
2.2. Клинические методы 29
2.3. Исследование вегетативной нервной системы 30
2.4. Клинико-генеалогический метод 30
2.5. Методы определения функциональной асимметрии 31
2.6. Патопсихологическое исследование 31
2.6.1 .Исследование внимания 31
2.6.2.Исследование памяти 32
2.6.3.Исследование мышления 33
2.7. Нейропсихологическое исследование 34
2.8. Исследование личности 34
2.8.1. Интервьюирование пациентов (беседа и наблюдение) 34
2.8.2. Экспериментально-психологические методики 35
2.9. Инструментальные методы 37
2.10. Методы хирургического лечения (варианты получения биопсии)...38
2.11. Статистические методы исследования 38
Глава 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ 41
Глава 4. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБ
РАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ 60
4.1. Интервьюирование пациентов 60
4.2. Самооценка состояния здоровья 63
4.3. Оценка тревоги 65
4.4. Оценка агрессивности 74
4.5. Оценка темперамента 76
4.6. Исследование профиля личности 78
4.7. Оценка настроения 83
4.8. Когнитивные функции...: 87
4.8.1. Память 87
4.8.2. Наглядно-образное мышление 94
4.8.3. Внимание 96
4.9. Особенности левшей 100
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТА
ЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ 102
5.1. Динамическое наблюдение уровня тревоги 103
5.2. Динамическое исследование, личностного профиля 106
5.3. Динамическое исследование памяти 109
5.4. Динамическое исследование внимания 110
Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
- Эпидемиологическая характеристика глиом головного мозга
- Определение объема выборки
- КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ
Введение к работе
В современной неврологии и нейрохирургии изучение церебральных глиом является одной из ведущих проблем. В структуре смертности населения России онкологические заболевания занимают второе место, злокачественные астроцитарные глиомы составляют до 50% всех первичных опухолей головного мозга, причем 1/2 из них приходится на глиобластомы [65]. Глиомы являются наиболее часто встречаемыми новообразованиями головного мозга, достигающими 2,5-14 случаев, ежегодно регистрируемых на каждые 100 000 населения в зависимости от возраста пациентов [72, 71].
Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и широкий арсенал методов комбинированного лечения больных с глиальными опухолями головного мозга, результаты остаются неудовлетворительными [78, 71, 179]. Исходя из исключительной тяжести заболевания, проблема глиом вызывает у специалистов оправданное суждение о малой перспективности лечения и практически не содержит ставших традиционными восстановительных и реабилитационных новаций, направленных на смягчение вызванных опухолью мозга последствий - дезадаптации медико-биологического и социального статуса [111]. Обычно процессы адаптации изучаются в том случае, когда изменяется внешняя среда. Однако недостаточно исследована ситуация болезни, когда наблюдается нарушение внутренней среды и процесса гомеостатического регу-лированрія, что ведет к развитию патологического процесса [77]. Возможности противостояния изменениям внешней среды минимизируются. Адаптивная борьба против возникшего патологического процесса вовлекает ряд физиологических и психологических механизмов. Психологические реакции являются непосредственным компонентом адаптации, обеспечивая уравновешивание организма с внешней средой в этих условиях [77]. Они связаны с проявлением таких качеств, как память, внимание, мышление, с волей и мотивацией дея-
тельности человека и определяющие тактику его поведения, особенности психологической и социальной адаптации [99].
Эффективность реабилитационных воздействий увеличивается установлением функционального диагноза, выявляющего особенности личности, позволяющего прогнозировать характер невротических нарушений, обосновывать программу психотерапии [86, 111].
Изучение личностной сферы является актуальным среди множества научных проблем. Ее экспериментальное исследование при поражении головного мозга стало развиваться лишь в последние годы [130].
Одно из наиболее инвалидизирующих клинических проявлений глиом головного мозга - нарушение высших корковых функций, а также изменения в психической сфере. Как правило, данной симптоматике уделяется недостаточное внимание как при диагностике заболевания, так и пррі оценке эффективности лечения, т.к. основное значение придается нарушениям в двигательной и чувствительной сферах. Недостаточно изучено, какие личностные изменения характерны для дебюта глиом, существуют ли особенности данных изменений от локализации процесса, от метода лечения, не ясна прогностическая ценность нарушений когнитивных функций, психических расстройств и изменений личностных характеристик больных. Разнообразие личностных и когнитивных нарушений, а также возможные подходы к их коррекции обусловливают актуальность проблемы исследования нейропсихологических и личностных расстройств у больных, особенностей их социально-психологической адаптации для дальнейшей разработки психотерапевтической коррекции этих нарушений и повышения качества жизни пациентов.
Цель работы
Изучить закономерности развития нарушений высших корковых функций и личностных расстройств у больных церебральными глиомами с учетом локализации процесса и функциональной асимметрии мозга.
Задачи исследования
Выявить клинико-неврологические особенности у больных церебральными глиомами на диагностическом этапе с учетом функциональной асимметрии мозга.
Изучить изменения высших корковых функций у больных глиомами головного мозга в зависимости от локализации процесса.
По результатам комплексного обследования оценить динамику личностного профиля больных в послеоперационном периоде церебральных глиом.
Выделить особенности социально-психологической адаптации в результате хирургического лечения с учетом функциональной асимметрии мозга.
Изучаемые явления
Клинический, неврологический статус, патопсихологический статус, ней-ропсихологический статус, личностные особенности, структурные изменения головного мозга по данным нейровизуализации.
Объект исследования
Больные глиомами головного мозга.
Методы исследования
Клинико-генеалогический, клинический соматический и неврологический, нейропсихологический, патопсихологический, клинико-психологические,
экспериментально-психологические, инструментальные (МРТ, МСКТ, MP А), хирургический, статистический.
Научная новизна
Впервые выявлены клинико-неврологические особенности у больных церебральными глиомами на диагностическом этапе с учетом функциональной асимметрии мозга.
Впервые изучены изменения высших корковых функций больных глиомами головного мозга в зависимости от локализации процесса с учетом функциональной асимметрии мозга.
Впервые осуществлено комплексное клинико-психологическое исследование с применением экспериментально-психологических методик больных церебральными глиомами.
Установлено, что личностные и когнитивные нарушения являются важными ранними проявлениями нейроэктодермальных опухолей.
Выделены особенности социально-психологической адаптации в процессе лечения церебральных глиом.
Практическая значимость
Показана роль нарушения высших корковых функций и личностных расстройств как одних из важных синдромов глиом в диагностике заболевания. Благодаря исследованию особенностей социально-психологической адаптации при нейроэктодермальных опухолях расширены возможности диагностики и разработки психотерапевтической коррекции данных больных. Предложено использование конкретных психологических методик в диагностике функционального состояния нервной системы у больных глиомами.
Основные положения, выносимые на защиту
Нарушения высших корковых функций и личностные расстройства являются одними из важных синдромов церебральных глиом и выявляются уже в дебюте заболевания.
Нарушения высших корковых функций и личностные расстройства зависят от латерализации глиомы, функциональной асимметрии головного мозга.
Основное участие в процессах социально-психологической адаптации принимают доминантное полушарие за счет активного, осознанного преодоления больными трудностей и срединные структуры - путем ухода в болезнь.
Одним из важных прогностических признаков в плане адаптации является достаточная сохранность эмоциональных и личностных качеств.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии, внедрены в практическую работу отделений неврологии и нейрохирургии Омской областной клинической больницы.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА 12 сентября 2008 года, на проблемной научной комиссии по неврологии и нейрохирургии при ГОУ ВПО УГМА Росздрава 25 ноября 2008 года. Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, 23 таблицами. Библиографический указатель включает 250 источников, в том числе отечественных — 138, зарубежных - 112.
Эпидемиологическая характеристика глиом головного мозга
Статистические данные лишь приблизительно отражают подлинную частоту распространенности опухолей головного мозга. Согласно отечественным PI зарубежным авторам число случаев церебральных новообразований составляет от 4,6 до 14 на 100 000 населения в год (включая наряду с первичными опухолями головного мозга и метастазы) [104, 33, 3, 126]. В России на долю церебральных опухолей в среднем приходится более 3% от общего числа злокачественных новообразований и количество заболевших неуклонно возрастает [64].
Согласно С. Сэгару и М. Израэлю отмечается рост смертности от злокачественных опухолей ЦНС, так если в 1950-х годах она составляла 0,9-1,0 на 10000 населения, то к 1996 году возросла до 2,6 на 10000 населения [37].
Злокачественные новообразования головного мозга занимают второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь лейкозам, у детей и молодых людей, третье - у людей 15-34 лет и четвертое место у мужчин 35-54 лет. В пожилом возрасте опухоли ЦНС уступают свои лидирующие позиции сердечно-сосудистым заболеваниям, нарушениям мозгового кровообращения и злокачественным новообразованиям других органов.
Особое внимание привлекают опухоли нейроэктодермального ряда, которые составляют в среднем 50,4% от всех церебральных опухолей [105, 90, 17, 85, ПО, 59, 111, 112, 203, 231], причем 1/2 из них приходится на глиобластомы [65].
Сведения о динамике заболеваемости глиомами головного мозга вариабельны. По данным клиники Мэйо, заболеваемость нейроэктодермальными опухолями остается относительно стабильной, составляя 6,3 на 100 000 населения на протяжении длительного времени. Также не отмечено достоверной тенденции к росту и в Омской области за период 1961-1990 гг. [111]. Анализ заболеваемости в Ростовской области за 10-летний период выявил рост заболеваемости отдельными гистологическими типами первичных опухолей головного мозга населения экологически неблагоприятных районов области [116].
Закономерность частоты встречаемости опухолей нейроэктодермального ряда у мужчин и женщин прослеживается не во всех работах. Ряд авторов приводят данные о примерном равенстве частоты глио б ластом у мужчин и женщин [75]. Другие говорят о преобладании их среди мужчин [101, 56, 85, 58, 111], что соответствует общей тенденции половых различий в смертности от злокачественных опухолей в мировой статистике [40]. Тендерные различия особенно резко выражены у лиц в возрасте 40-45 лет.
Возраст больных характеризуется большим диапазоном колебаний. По данным И.Я. Раздольского (1964) и А.Ю. Савченко (1997) опухоли головного мозга глиального происхождения встречаются наиболее часто у детей и лиц старше 30 лет. Пик заболеваемости падает на лиц в возрасте 40-50 лет. Наиболее частый возраст для больных с типическими астроцитомами - 26-40 лет, с анапластическими астроцитомами - 36-50 лет и с глиобластомами - 40-55 лет; после 60 лет и до 16 лет случаи этого заболевания редки [130].
По материалу С. Л. Талейсника (1969) из 130 больных с опухолями мозга у лиц старше 50 лет - у 54 были глнобластомы, у 11 — анапластические астро-цитомы.
Д.П. Ромоданов (1984) на большом собственном и литературном материале показал, что у детей астроцптомы встречаются в 30%) случаев, а у старых людей в 1-7%, тогда как глнобластомы, наоборот, у детей в 4%, а после 60 лет составляют 30% всех опухолей, или 60-85%) от общего количества глиом в этом возрасте.
Гистологический анализ 700 больных в возрасте от 2 месяцев до 17 лет г. Санкт-Петербурга с опухолью задней черепной ямки с 1983 по 2004 гг. выявил астроцитомы у 39,5%, медуллобластомы у 34%, эпендимомы у 16,2%, другие у 10,3% В.А. [128].
Глиобластомы, относящееся к числу наиболее злокачественных опухолей астроцитарного ряда, встречаются, по мнению большинства авторов, у лиц среднего и пожилого возраста [85, 58].
С.Л. Талейсник (1969) объясняет склонность к анаплазии глиальных элементов у лиц старше 50 лет накоплением глией в течение жизни вредных веществ, способствующих ее малигнизации. С точки зрения Д.П. Ромоданова (1969) ведущей причиной, как и в большинстве неопластических процессов у человека, является снижение с возрастом защитных иммунных свойств организма.
Большое значение для тактики лечебных мероприятий и прогноза заболевания имеет определение локализации опухоли в головном мозге. Кроме того, учитывается отношение опухоли к срединным структурам головного мозга [111]. При латеральной локализации новообразования расположены в полюсах лобной и височной долей, конвекситальных отделах полушарий и, как правило, имеют узловую форму роста. При парамедиальной локализации объемные процессы занимают белое вещество полушарий большого мозга и мозжечка, не распространяясь на желудочковую систему и подкорковые образования. Чаще они имеют инфильтративный тип роста. Медиальное расположение новообразований подразумевает поражение желудочковой системы, структур межуточного, среднего, заднего мозга и заможья. Супратенториальное расположение процесса регистрируется у взрослых в 2 раза чаще, чем субтенториальное, а у детей наблюдается обратное соотношение [9, 101, 56, 107, 58, 110, 59, 243, 206].
Определение объема выборки
В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 61 больного, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Омской Областной Клинической Больницы с 2006 по 2008 год. Среди больных было 31 мужчина и 30 женщин в возрасте 16-67 лет (средний возраст 42,3 + 1,72).
Т.о., для того, чтобы интервал, в границах которого находится истинная доля больных с церебральными глиомами с психическими и личностными изменениями, был в пределах 15+10% (5-25%), необходимо обследовать 51 пациента с нейроэктодермальной опухолью головного мозга.
Контрольная группа состояла из 30 здоровых лиц в возрасте 21-54 лет.
Отбор пациентов осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанных для данного исследования. Критерии включения:
лица мужского и женского пола с глиомами головного мозга (диагноз подтверждён гистологически);
возраст от 15 лет;
отсутствие других церебральных заболеваний, вызывающих нарушения высших корковых функций
Критерии исключения:
лица моложе 15 лет;
наличие тотальной афазии;
наличие церебральных опухолей иного (ненейроэктодермального) генеза.
В соответствии с задачами нашего исследования проводился сравнительный анализ нейропсихологических, личностных особенностей в динамике, как в процессе лечения (в дооперационном и раннем послеоперационном периоде), так и в ходе дальнейшего диспансерного наблюдения в зависимости от отношения новообразования к срединным структурам головного мозга с учетом его функциональной асимметрии.
Для решения поставленных в работе задач было запланировано и осуществлено проспективное когортное исследование.
Клинико-неврологический статус больных церебральными глиомами
В правом и левом полушарии головного мозга опухоли встречались с одинаковой частотой (соответственно в 40,98% случаев, п=25). С точки зрения же межполушарной асимметрии доминантная гемисфера вовлекалась в процесс в 50,82% (31 случае), а недоминантная - лишь в 31,15%) (19 случаях). Срединные структуры головного мозга вовлекались в процесс в 18,3% (11 случаях).
Наиболее рано диагностировались опухоли в срединных структурах головного мозга, что, по данным литературы [99], связано с блокадой ликворных путей и повышением внутричерепного давления. Временной интервал 6 лет и более имели глиомы, локализованные преимущественно в недоминантном полушарии (75%, п=9) чаще с вовлечением лобно-теменной области (44,4%, п=4).
Одним из наиболее ранних общемозговых симптомов являлась головная боль (в 47,5%о, п=29), чаще имеющая диффузный характер (в 62,07%), п=18), постепенно нарастающая по интенсивности. Она была постоянной (в 82,76%, п=24) или возникала приступообразно (в 17,24%, п=5). Если головная боль не фигурировала в числе первых проявлений заболевания, то со временем она возникала в большинстве случаев (91,8%, п=56). В 34,48% (п=10) она сопровождалась тошнотой, в 7% (п=2) - рвотой.
Менингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц отмечались у 4,92% больных (п=3).
Головокружение преимущественно несистемного характера появлялось со временем у 42,6% пациентов (п=26). При нейроофтальмологическом исследовании застойные диски зрительных нервов наблюдались в 32,79% случаев (п=20), расширение вен - в 18,03% (п=11), атрофия зрительных нервов - в 4,9% (п=3). В 44,26% случаев (п=27) изменений на глазном дне выявлены не были.
В 63,9% случаев (п=39) первым проявлением заболевания явился эписин-дром. Среди них фокальные моторные приступы встречались в 18,03% (п=7), припадки джексоновского типа — в 4,92% (п=2), абсансы - в 4,92% (п=2), генерализованный судорожный приступ имел место у 31,15% больных (п=12).
Наиболее часто эпиприступы регистрировались при лобной (30,76%, п=12), теменной (23,1%, п=9) и височной (20,5%, п=8) локализациях глиом. Генерализованные судорожные припадки чаще имели место при расположении опухолей мозга в лобных долях (20,5%, п=8).
Более эпилептогенными являлись глиомы доминантного полушария (56,4%, п=22), из них в 86,4% случаев наблюдались судорожные приступы. Возможно, этим отчасти и объясняется преобладание среди обследуемых больных с поражением доминантной гемисферы. Для них был характерен более короткий период от первых проявлений заболевания до операции, поскольку эпи-приступ являлся основной причиной обращения за медицинской помощью.
Среди пароксизмальных психических нарушений, составляющих содержание эпиприпадков, чаще встречались галлюцинации (в 34,42%, п=21).
В их структуре обонятельные галлюцинации наблюдались в 28,57% случаев (п=6). Как самостоятельный припадок они не отмечались, а сочетались со слуховыми, зрительными и вкусовыми галлюцинациями, вегетативными расстройствами. Рассмотрим клинический пример:
Пациентка ИХ, 36 лет. Диагноз: Олигодендроглиома правой височно-лобно-теменной области.
В июне 1999 года на фоне психо-эмоционального стресса впервые развился генерализованный тонико-клонический судорожный приступ. При до обследовании выявлено объёмное образование правого полушария головного мозга. От операции отказалась, испугавшись возможных осложнений. На фоне противосудорожной терапии (фенобарбитал, бензоат натрия) сохранялись ночные эпиприступы с частотой 1-2 в неделю (просыпалась от боли во всем теле, непроизвольного мочеиспускания, утром не могла оторвать «раскалывающуюся» голову от подушки). Появились кошмары. В июле 2006 года после смерти отца впала в депрессию. Участились ночные эпиприступы до 3-4 раз в неделю. Постепенно они стали «перерождаться»: на фоне огорчения или радости мгновенно горячая волна крови начинала перемещаться от ног до головы, появлялся страх смерти, тревога, резкий неприятный запах в носу (неописуемый), сразу же тошнило, нарушалось равновесие. После приступа отмечалась сильная пульсирующая головная боль, некупируемая анальгетиками.
В данном примере пароксизмальная симптоматика наряду с обонятельными галлюцинациями характеризуется аффективными приступами (страх смерти, тревога), висцеро-вегетативными расстройствами. Имеют место более стабильные эмоциональные изменения в виде депрессии.
Вкусовые галлюцинации отмечались при поражении ДП (с вовлечением в процесс височной доли) в виде приступов горечи во рту (9,52%, п=2). Они сочетались с обонятельными.
