Введение к работе
Актуальность темы
Ишемические нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой Последние эпидемиологические исследования указывают на нарастание «эпидемии» инсульта в развивающихся странах и странах восточной Европы, [В Л Фейгин, 2003] в том числе и в России ИНМК - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности, значительной инвалидизации, социальной дезадаптации пациентов [И В Дамулин, 2003, О А Гилева, А В Коваленко, 2003] В среднем, в России ежегодно регистрируется от 400 - 450 тыс до 500 тыс. мозговых инсультов, из которых 80 - 85 % - ишемические (10% заканчиваются летально, из выживших 90% - инвалиды различной степени, 75% пациентов имеют стойкую инвалидность, у 10% отмечается самостоятельное восстановление, у 10% -реабилитационные мероприятия бесперспективны, у 80 % могут быть эффективны реабилитационные мероприятия) [Е В Шмидт и соавт, 1975, В С Виленский и соавт , 1999, Е И Гусев и соавт, 2003, А Н Бойко и соавт, 2004]
Одним из достижений медицинской науки является раскрытие стадийности патофизиологического процесса, острейшего периода инфаркта мозга, основных механизмов перехода обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений - в стойкие Основное внимание уделяется проведению реперфузионной, нейропротективной терапии в пределах «терапевтического окна», которую пациенты часто не могут получить в указанный промежуток времени Проблема в лечении больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения состоит в том, что гематоэнцефалический барьер ограничивает доступность медикаментов, а коморбидные заболевания и аллергические реакции не позволяют назначать ряд медикаментозных препаратов, физиолечение Кроме того, медикаментозное лечение не влияет на соотношение и взаимодействие сосудов и оболочек головного мозга Сохраняется проблема эффективности медикаментозной терапии позже острейшего периода, что обусловлено сложностью патогенеза
хронической ишемии головного мозга, наличием функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа В связи с этим возникает проблема изучения возможностей немедикаментозных методов в комплексе реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения
Schimmer HW, 1991, установлено, что в здоровом организме поддерживается относительная синхронизация электромагнитных излучений, отражающих составляющие гомеостаза При ишемическом нарушении мозгового кровообращения возникает десинхронизация электромагнитных излучений, отражающих вегетативное обеспечение гомеостаза ее вегетативной нервной, эндокринной, иммунной компонентов, которые в настоящее время недостаточно изучены
Цель работы - изучить динамику восстановления функций у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в условиях специализированного отделения восстановительного лечения крупной многопрофильной больницы для повышения эффективности лечения и коррекции функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа мануальной терапией, техниками мышечной релаксации
Задачи исследования
1 Выявить особенности клинических проявлений ишемического
нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде
2 Изучить функциональные биомеханические нарушения в сочленения
шейного отдела позвоночника и черепа у больных с ишемическим нарушением
мозгового кровообращения в восстановительном периоде
3 Исследовать состояние вегетативного обеспечения гомеостаза у
больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в
восстановительном периоде по данным вегетативного резонансного
тестирования
4 Оценить динамику скорости линейного кровотока в экстракраниальных
сосудах по данным доплерографии у больных с ишемическим нарушением
мозгового кровообращения в восстановительном периоде под влиянием мануальной терапии
5 Изучить эффективность восстановительного лечения с коррекцией функциональных биомеханических нарушений у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде и без нее
Для решения поставленных задач проведено клиническое неврологическое, вертеброневрологическое обследование, мануальное тестирование, компьютерная томография, показатели доплерографии, психологическое тестирование, вегетативное резонансное тестирование
Научная новизна
Изучены особенности функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и черепа у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде
Проведено определение значимости диагностических критериев методов
для оценки систем при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в
восстановительном периоде (клиническое неврологическое,
вертеброневрологическое, мануальное тестирование, компьютерная томография, доплерография экстракраниальных сосудов, психологическое тестирование, вегетативное резонансное тестирование) На этом основании получены факты, свидетельствующие о наличии высокой частоты встречаемости функциональных биомеханических нарушений, вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и снижении резерва адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения
Показатели вегетативного обеспечения регуляторных систем организма по данным вегетативного резонансного теста у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения могут быть критериями оценки эффективности восстановительной терапии
Показано, что устранение функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа приводит к дополнительному регрессу неврологической симптоматики (у 45,95±3,67% больных), нормализации линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах и уменьшению
степени вегетативного дисбаланса у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения Новизна исследований подтверждается патентом РФ № 2297820 от 27 04 2007г
Теоретическое и практическое значение
Полученные результаты сравнительного, в том числе проспективного, анализа семиологии ишемического нарушения мозгового кровообращения расширяют представления об их клиническом полиморфизме и патоморфозе с течением времени В частности оказалось важным выявление функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и черепа, а также проведение вегетативного резонансного тестирования для выявления вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции
Полученные результаты позволяют расширить существующие представления о патогенезе и саногенезе при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в восстановительном периоде и обосновать целесообразность коррекции нарушений в системе психо-вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и резервов адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде, что может быть использовано в педагогическом процессе последипломной подготовке
Установленное в результате проведенного исследования влияние мануальной терапии на региональную гемодинамику и эффективность лечения у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде позволяют теоретически обосновать целесообразность включения в протокол лечебно-диагностических мероприятий при ишемическом нарушении мозгового кровообращения вертеброневрологического и мануального обследования и мануальной терапии техниками мышечной релаксации
Основные положения, выносимые на защиту:
1 У больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в восстановительном периоде характерно наличие функциональных биомеханических нарушений в сочленениях шейного отдела позвоночника и
черепа с преимущественным вовлечением мышечно-связочного и миофасциального аппарата
2 Среди пато- и саногенетических механизмов ишемического нарушения
мозгового кровообращения в восстановительном периоде существенное
значение имеет высокий уровень эмоционально-психологической
напряженности, вегетативно-иммунно-эндокринной дезинтеграции и снижении
резерва адаптации у больных с ишемическим нарушением мозгового
кровообращения
3 Устранение функциональных биомеханических нарушений в
сочленениях шейного отдела позвоночника приводит к улучшению
кровоснабжения мозга, что проявляется нормализацией линейной скорости
кровотока в экстракраниальных сосудах, уменьшением степени
неврологического дефицита и повышением резерва адаптации у больных с
ишемическим нарушением мозгового кровообращения
4 Применение в комплексе восстановительной терапии
вертеброневрологического и мануального тестирования и методов мануальной
терапии при ишемическом нарушении мозгового кровообращения позволяет
кратно (в 6 раз чаще) увеличить количество больных со значительным
улучшением и в трети случаев вернуть пациентов к труду
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения МЛПУ ГКБ № 1 г Новокузнецка, неврологической службы г Новокузнецка (городские больницы №№ 1, 2, 5, 9, 11, 22, 29), в учебный процесс на кафедре неврологии, на кафедре рефлексотерапии, на кафедре мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, на кафедре ЛФК, физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава, диссертационное исследование проведено в рамках комплексного плана кафедры неврологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава «Распространенность и клинический полиморфизм основных заболеваний нервной системы на юге Западной Сибири» государственная регистрация № 0120 0402784
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новокузнецк, 2004), на Сибирской научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2005), на Межинститутской Проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2006, 2007), на Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва, 2007)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе журнальная статья в реферируемом ВАКом журнале Объем и структура диссертации Диссертация содержит 145 страниц машинописного текста, снабжена 26-ю рисунками, 38-ю таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению Список литературы содержит 197 источников, из них 159-на русском языке, 38 - на иностранных языках
Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В условиях отделения восстановительного лечения МЛПУ ГКБ № 1 г Новокузнецка было обследовано 253 больных в возрасте с ишемическим нарушением мозгового кровообращения Диагностика острого периода нарушения мозгового кровообращения проводилась в условиях клинического неврологического отделения с блоком интенсивной терапии МЛПУ ГКБ №1 г Новокузнецка
Критерии включения в исследование
ишемический инсульт в восстановительном периоде,
дисциркуляторная энцефалопатия (по классификации НН Яхно, что соответствует хронической ишемии головного мозга по МКБ 10) Критерии не включения
геморрагический инсульт,
субарахноидальное кровоизлияние,
воспалительные и аутоиммунные заболевания сосудов Критерии исключения
Отказ от обследования
Отказ от лечения
Обследование всех больных проводилось по единому протоколу клиническое неврологическое обследование, вертеброневрологическое обследование и мануальное мышечное, краниосакральное тестирование, лучевая диагностика (рентгенография, КТ и МРТ головного мозга), ультразвуковая диагностика экстракраниальных сосудов на приборе ALOCA 3500, диагностика методом вегетативного резонансного тестирования с применением сертифицированного аппарата «МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ» Перед проведением лечебных мероприятий методом случайной выборки было выделено две репрезентативные группы Основная группа включала 133 больных, контрольная - 117 больных Результаты обследования больных были сопоставимы, что позволило выделять их в отдельные группы Удельный вес нозологических форм в них составил в основной группе - с дисциркуляторной энцефалопатией было 23,52±3,63%, инфарктом мозга - 76,46±3,64%, в группе контроля с дисциркуляторной энцефалопатией - 24,78±3,95%, с инфарктом мозга 75,21±3,99%, по возрасту средний возраст основной группы -57,40±4,24 лет, группы контроля - 57,20±4,24 лет, по степени клинических проявлений средняя степень в основной группе - 2,55±0,32 степени, в группы контроля - 2,43±0,30 степени, по длительности после перенесенного острого нарушения срок в основной группе - 5,61±0,52 месяцев, в группе контроля -5,52±0,47 месяцев Пациенты из обеих групп получали одинаковый базисный комплекс реабилитационных мероприятий медикаментозную терапию (пентоксифиллин 5,0 мл в/в капельно №5, актовегин 10%- 250 мл в/в капельно №3, пирацетам 20% - 10 мл в/в №10, витамин В6 2,0 мл в/м №10, витамин Е 1,0 мл в/м №10, фармакопунктура В12 500у №10), групповая лечебная физкультура, ручной массаж воротниковой зоны и паретичных конечностей 8-10 дней Пациентам из основной группы, дополнительно проводилась мануальная терапия техниками мышечной релаксации в количестве 3-5 сеансов, предполагающих устранение функциональных блоков Со-ь Сщ,
восстановление краниосакрального ритма Пациентам из группы контроля проводилась имитация мануальной терапии в количестве 3-5 сеансов При проведении диагностического исследования использовался двойной слепой метод ни врач, проводивший доплерографическое исследование, вегетативное резонансное тестирование, ни пациент не знал, к какой группе относится обследуемый больной
Мануальное тестирование проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ №395 от 03 11 1999 и № 180 04 06 2001, методическими рекомендациями МЗ РФ от 21 10 2003 Вертеброневрологический, неврологический диагноз устанавливался в соответствии с принятыми в России клиническими нозологическими классификациями сосудистых заболеваний нервной системы и их адаптации к МКБ-10
Количество мужчин (120) и женщин (133) в общей выборке, а также в группах было одинаковым (соотношение 1 1,1) Средний возраст мужчин составлял 56,92±4,52 года, женщин - 59,24±4,26 года Подавляющее большинство больных (210 человек) было старше 50-ти лет (рис 1)
% Всего
До 40л 40-49Л 50-59Л 60-бЭл Св 69л
Рис 1 Распределение обследованных больных по возрасту Были использованы следующие методы математической обработки оценка среднего значения количественного признака, стандартного отклонения, доверительного интервала Для оценки корреляции между двумя случайными величинами использовался критерий Пирсона Значимость гипотезы рассчитывалась по критерию Стьюдента Все расчеты произведены в электронных таблицах «Microsoft Excel» с использованием операционной
среды «Windows ХР» Статистическая обработка проводилась с использованием пакета сертифицированных компьютерных программ InStat 2 (Sigma, USA), построение диаграмм и графиков осуществлялось при помощи программ «Microsoft Excel»
