Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА 11
1.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний 12
1.2. Классификация цереброваскулярных заболеваний 13
1.3. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний 18
1.4. Патогенез острых нарушений мозгового кровообращения 24
1.5. Транзиторные ишемические атаки 25
1.6. Ишемический инсульт 26
1.7. Геморрагический инсульт 30
1.8. Субарахноидальное кровоизлияние 33
1.9. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения 34
1.10. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения 36
1.11. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения 41
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 45
2.1. Общая характеристика собственных клинических наблюдений. ...45
2.2. Характеристика дополнительных исследований 55
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛЮДЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 60
3.1. Транзиторные ишемические атаки 60
3.2. Ишемический инсульт 66
3.3. Геморрагический инсульт 82
3.4. Субарахноидальное кровоизлияние 89
3.5. Профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения 96
Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 106
4.1. Морфологическая характеристика геморрагических инсультов .108
4.2. Морфологическая характеристика ишемических инсультов 115
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 122
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 140
ВЫВОД Ы 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 144
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .169
- Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний
- Общая характеристика собственных клинических наблюдений.
- Транзиторные ишемические атаки
Введение к работе
Распространенность цереброваскулярных заболеваний /ЦВЗ/ в мире очень велика и составляет в экономически развитых странах около 15%, а смертность от этой патологии превышает 30% и уверенно занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения. Доля острых нарушений мозгового кровообращения/ОНМК/ в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного ОНМК достигает показателя 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности людей трудоспособного возраста. В России ежегодно ОНМК развивается более чем у 450000 человек, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из россиян переносит инсульт, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания/Варакин Ю.Я.,1994; Виленский Б.С., 1995, 2002;Скворцова В.И.,2001; Гусев Е.И.,2003; Klag М. et al., 1989; Chlmers J. et al., 2000/.
В.М.Трошин, Е.М.Бурцев, В.Д. Трошин/1995/; В.Д.Трошин/2003/; Ю.Я.Варакин/2003/ указывают на то, что в последние годы отмечается тенденция ежегодного роста ЦВЗ, охватывая не только людей среднего и пожилого возраста, как наиболее подверженного этой патологии, но и молодого возраста. Причиной подобного роста и особенно "омоложения" указанных заболеваний является урбанизация, изменение социально-экономических условий, смены социальной ориентации, увеличение стрессовых ситуаций, злоупотребление алкоголем и наркотиками, уменьшение двигательной активности, миграционные процессы.
И если клиническая картина ОНМК у людей среднего и пожилого возраста изучена в достаточной степени /Шмидт Е.В.,1975; Гусев Е.И.,1992; Верещагин Н.В. с соавт.,1993, 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С.,2002/, то клиническая характеристика ОНМК у лиц молодого возраста во многом еще остается недостаточно выясненной
/Ширетова Д.Ч., 1971; Бурцев Е.М.,1978; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2001; Захарушкина И.В. с соавт., 2003; Qurechi АЛ. et al., 1995/.
Неоднозначны и данные, касающиеся ведущего фактора риска ОНМК у людей молодого возраста. Д.Ч. Ширетова /1971/, Е.М.Бурцев/1978/ указывают на ведущую роль вторичной артериальной гипертензии, а А.С. Деев, И.В. Захарушкина/2001/, Runz-Sandoval J.L./1999/ на первое место ставят сосудистые мальформации, в особенности у людей моложе 30 лет.
Среди перенесших ОНМК основной причиной инвалидности и смерти являлись повторные острые нарушения мозгового кровообраще-ния/ПОНМК/, которые развивались в течение года у 5 - 25% пациентов, в течение 5 лет - у 20 - 40% /Варакин Ю.Я. с соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002; Гехт А.Б., 2002/. Одной из главных причин, приводящих к ОНМК является артериальная гипертензия, которая более чем у 80% пациентов приводит к инсульту /Гусев Е.И. с соавт.,2003; Чазов Е.И.,2003/. Поэтому профилактика ПОНМК является актуальнейшей клинической проблемой. Но существующие медикаментозные методы профилактики ПОНМК лишь частично решают эту проблему, так как вероятность её достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции /Суслина З.Н.,Танашян М.М.,2003; Белоусов Ю.Б. с соавт.,2004; Скворцова В.И.,Стаховская Л.В.,2004/.
Большая распространённость ЦВЗ, высокая частота встречаемости ОНМК, инвалидности и смертности после перенесенной сосудистой катастрофы, значительное "омоложение" сосудистых заболеваний, указывают на насущную необходимость изучения этой патологии у лиц молодого, трудоспособного возраста, в особенности проживающих в приграничном, наиболее опасном в террористическом плане регионе - на Ставропольской возвышенности. Значительная угроза развития ПОНМК у людей, перенесших ОНМК, диктует необходимость разработки новых профилактических
6 мероприятий, направленных на профилактику ПОНМК, так как существующие методы не решают полностью этой проблемы. Всё это говорит об актуальности исследований, направленных на изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики ПОНМК у лиц молодого возраста.
Цель исследования
Изучение особенностей клинического течения ОНМК у лиц молодого возраста, установление ведущего фактора риска, разработка на этой основе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК.
Задачи исследования.
Изучение особенностей клинического течения заболевания у лиц молодого возраста в зависимости от типа ОНМК и бассейна кровоснабжения.
Установление ведущего фактора риска ОНМК у людей молодого возраста и своевременной коррекцией его негативного влияния.
Оценка роли различных диагностических тестов в выявлении ОНМК у лиц молодого возраста на ранней стадии заболевания.
Исследование морфологических изменений головного мозга при различных типах ОНМК у людей молодого возраста.
Разработка профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК у лиц молодого возраста.
Научная новизна исследования
* Впервые будет изучена и описана клиническая картина ОНМК у лиц
молодого возраста, проживающих в условиях Ставропольской возвышен
ности.
* Будет выявлен ведущий фактор риска развития ОНМК у людей моло
дого возраста и отмечена сезонность развития ОНМК, что позволит в оп
ределённый сезон с успехом проводить первичную профилактику ЦВЗ,
воздействуя на этот фактор.
* Разработан новый метод профилактики ПОНМК, позволяющий для
этой цели использовать не только медикаментозную, но и немедикамен
тозную терапию.
Методы исследования
Клинический, который позволит дать оценку дебюта заболевания, расшифровать особенности общемозговых и очаговых неврологических симптомов в зависимости от типа ОНМК и бассейна кровоснабжения.
Нейровизуальные и другие диагностические тесты. Анализ используемых тестов даст возможность установить их истинную диагностичекую ценность в распознавании ОНМК у людей молодого возраста.
* Морфологический метод исследования головного мозга позволит
глубже изучить патологические изменения в молодом возрасте.
* Проведение сравнительных профилактических мероприятий, направ
ленных на предупреждение ПОНМК позволит выявить наиболее эффек
тивный метод и рекомендовать его к использованию в практическом здра
воохранении.
* Статистический метод, который позволит установить достоверность
полученных результатов.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведённых исследований была уточнена клиническая картина ОНМК у людей молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, позволяющая уже на ранней стадии заболевания еще до применения дополнительных методов исследования определять тип ОНМК и проводить патогенетическую терапию. Сравнительная оценка использования различных дополнительных исследований в остром перио-
де заболевания позволила рекомендовать нейровизуальные методы /КТ и МРТ/ дополнительного исследования при ишемических и геморрагических инсультах, тогда как при субарахноидальных кровоизлияниях более информативной оказалась люмбальная пункция и только в более позднем периоде при САК целесообразно использовать MP А. Статистически достоверно доказана большая профилактическая эффективность нового /комбинированного/ метода профилактики ПОНМК перед традиционными /медикаментозными/методами.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных методов медицинской помощи, 4-й городской клинической больницы города Ставрополя, Ставропольского краевого кардиологического диспансера, Благодарненской центральной районной больницы; они используются так же в учебных программах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина ОНМК у лиц молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, имеет свои характерные особенности.
Климатические особенности Ставропольской возвышенности предрасполагают к сезонности возникновения ОНМК у людей молодого возраста.
Выбор наиболее информативного диагностического теста в диагностике ОНМК у лиц молодого возраста диктуется необходимостью раннего назначения адекватной патогенетической терапии.
Морфологические изменения головного мозга у людей молодого возраста при ОНМК указывают на неспособность сосудов мозга компенсировать экстремальные нагрузки на них.
Гипертоническая болезнь - наиболее грозный и частый фактор риска ОНМК у лиц молодого возраста.
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ПОНМК у молодых людей с помощью нового метода профилактики, дают возможность значительно сократить эти грозные осложнения.
Публикации и апробация работы
Основные результаты исследования отражены в 5 печатных работах и одном рационализаторском предложении. Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СтГМА /Ставрополь, 2004, 2005/, на краевом обществе неврологов /2005/, на итоговой научной конференции сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию Курского государственного медицинского университета /Курск, 2005/. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии СтГМА /апрель 2005/.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций; изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 31 рисунком.
Библиография содержит 267 источников / 182 - отечественных и 85 -зарубежных/.
Диссертационная работа выполнена на базе 4 городской клинической больницы города Ставрополя, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200411219.
Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний
Распространенность ЦВЗ заметно возросла в последнее время в связи с увеличением продолжительности жизни населения экономически развитых стран, нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации, различного рода социально-экономических потрясений. Все это придает проблеме ЦВЗ огромнейшее не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Частота ЦВЗ и смертность от них в различных регионах и странах мира неодинакова. Так в наиболее крупных промышленных городах России ежегодная частота ОНМК составляет 3-4 на 1000 населения со значительной разницей в Европейских регионах /2,5 на 1000/ и Дальнем Востоке /4,25 на 1000/, что объясняется преобладанием острых сосудистых заболеваний в возрастных группах до 45 лет и 46 - 55 лет /Ширетова Д.Ч., 1971; Неретин В.Я., Котов СВ. и др., 1996; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2001; Гусев Е.И., 2003/. Если сравнивать ежегодные показатели заболеваемости, приводимые Е.В. Шмидтом /1975/ - 2 на 1000 населения и данные, приводимые Е.И. Гусевым, В.И. Скворцовой и др., /2003/ - 3,36 на 1000 населения, то следует отметить её неуклонный рост. Ю.Я. Варакин, Г. В. Горностаева и др. /2003/ указывает на широкое распространение ЦВЗ в популяции трудоспособного возраста/Ежегодно в России регистрируется более 450 000 человек, заболевших ОНМК, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания /Виленский Б.С., 1999; Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., 2003/. Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаев с соавторами указывают то, что среднецентровые показатели распространенности инсульта и его із последствий в России у людей в возрасте 20 - 54 лет составляют 3,4% от общего числа больных со всеми формами ЦВЗ. Риск развития ОНМК повышается экспотенциально с увеличением возраста /Шевченко О.П., Пра-скурничий Е.А. и др.; 2001/. Так в возрастной группе 1-34 лет он составляет 1 на 10000, в 35-44 лет - 1 на 5000, 45 - 54 лет - 1 на 1000, а в возрасте 75-84 - 1 на 30 человек.
Смертность от ОНМК в России в структуре общей смертности занимает второе место и составляет 21,4% /Чеботарева Н.М., 1984; Трошин В.Д., 1992; Виленский Б.С., 2002; Гусев Е.И., 2003/. ОНМК в различных странах мира в течение года варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 населения /Klag М., Whelton P., SeidlerA., 1989., Wolf Р.а. о., 1986; Chalmers J. et.al., 2000/.
В России, как и в странах Европы, ИИ составляют 75 - 80 % всех ОНМК, ГИ - 20-25%, САК - 5% /Шмидт Е.В., 1975; Чеботарева Н.М., 1984; Трошин с соавторами, 1992; Яковлев Н.А., 2001; Варакин Ю.Я. с соавторами, 2003/. Е.В. Парфенов, Д.В. Свистов /2004/ ситуацию в современной России, касающуюся ЦВЗ, характеризуют как "плачевную", ибо по показателю смертности от этих заболеваний на 100000 населения "опережает" развитые страны мира: Япония - 278, Канада - 399, США - 456, ФРГ - 483, Россия - 854.
Приведенные статистические данные убедительно доказывают об актуальности проблемы диагностики, лечения и профилактики ОНМК.
class2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ class2
Общая характеристика собственных клинических наблюдений
Под нашим наблюдением находилось 136 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что составило 1,3% всех больных с заболеваниями центральной нервной системы или 10% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, которые лечились в неврологическом отделении и отделении интенсивной терапии и реанимации /ИТАР/ МУЗ городской клинической больницы № 4 города Ставрополя. Эти отделения являются базой кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольской государственной медицинской академии /СтГМА/. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Среди обследованных мужчины составили 55,8+5,5%, женщины -44,2+6,4%. Существенной разницы в численности мужчин и женщин не отмечалось /р 0,01/.
Как у мужчин, так и у женщин ОНМК увеличивается с возрастом, на долю лиц обоего пола в возрасте старше 30 лет приходится 119 человек /86,5+3,2%/. По возрастным группам ОНМК у мужчин и женщин существенно не различаются, кроме лиц в возрасте 26 - 30 лет, где острые нарушения мозгового кровообращения чаще встречаются у женщин /р=0,05/.
По типу нарушений мозгового кровообращения больные были разделены на 4 группы. В первую группу отнесены больные с транзиторными ишемическими атаками /ТИА/. ТИА являются эпизодом нарушений функций головного мозга, вследствие локальной церебральной ишемии, симптомы которой длятся от нескольких минут до 24 часов, к исходу указанного времени общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика должна регрессировать.
Вторую группу составили больные с ишемическими инсультами /ИИ/. Подобные нарушения мозгового кровообращения были обусловлены уменьшением кровотока в определенной зоне головного мозга, которые включали в себя "малые" инсульты с длительностью неврологического дефицита до трех недель и завершившиеся - с длительностью неврологического дефицита более трех недель с последующим полным или частичным его восстановлением.
Больные с геморрагическими инсультами /ГИ/ отнесены к третьей группе. Для этой группы характерны обширные или ограниченные внут-римозговые кровоизлияния в виде паренхиматозного пропитывания или с образованием глубоких или поверхностных гематом, иногда с прорывом в желудочки мозга.
В четвёртую группу включены больные с субарахноидальными кровоизлияниями /САК/. По распространённости САК были обширными или ограниченными с проникновением крови в субарахноидальные пространство головного мозга.
Транзиторные ишемические атаки
В первую группу были отнесены 9 /6,7%/ больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, которые мы обозначили как транзиторные ишемические атаки, ибо в эту группу не были включены больные с гипертоническими кризами, которые не госпитализировались в неврологическое отделение, а лечились в терапевтических стационарах города Ставрополя.
Наиболее частым фактором риска развития ТИА явилась гипертоническая болезнь - 3 /33,3%/ человека, по степени выраженности это была "мягкая" гипертензия.
Четкой сезонности возникновения ТИА не отмечено в летне-осеннем и зимне-весеннем сезонах /р 0,05/.
Клиническая характеристика жалоб больных и очаговая симптоматика позволили установить бассейн локальной церебральной ишемии: ка-ротидный - у 8 /89,9%/, вертебро-базилярный - 1 /10,1%/.
Все больные госпитализированы в первые 3-6 часов от начала атаки, в анамнезе у них отмечались предшествующие ТИА /от 3 до 6/ с различной продолжительностью атак /от 2-3 минут до 1 часа/.
Клиническая картина у больных с ТИА складывалась из общемозговых и очаговых симптомов.
Общемозговая симптоматика в дебюте заболевания представлена в таблице 11.
Очаговые симптомы у больных с ТИА в основном регрессировали в первой половине суток пребывания их в стационаре, а недостаточность че-репномозговых нервов /ЧМН/ удерживалась до конца суток.
Для иллюстрации сказанного приводим одно из наших наблюдений.
Б-ой Л-ов О.Г., 34 лет находился в неврологическом отделении 4 ГКБ с 30 октября по 13 ноября 2003 года/история болезни № 16519/1415/.
Больной поступил в отделение с жалобами на сильную головную боль, преимущественно в правой лобно-височной области, тошноту, слабость в правых конечностях и чувство онемения в них.
Заболел остро, когда к концу рабочего дня появилась резкая головная боль, слабость в правых конечностях и чувство онемения в них. Головная боль вначале была разлитой, а затем сконцентрировалась в правой лобно-теменной области, была однократная рвота. На работу была вызвана скорая медицинская помощь, которая и транспортировала больного в 4 ГКБ.
Из анамнеза жизни выяснено, что больной длительно /более 10 лет/ страдал приступами головной боли. В последний год отмечал несколько эпизодов онемения правых конечностей, которые быстро проходили. За последний год таких эпизодов было 4-5, чувство онемения восстанавливалось довольно быстро /через 10-15 минут/; перед последним приступом дважды отмечалось онемение в правых конечностях, к которому присоединилась и слабость в этих конечностях. Ранее перенес язву 12-перстной кишки.
Общесоматический статус. Больной в сознании, правильно отвечает на вопросы, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное, несколько пониженного питания, видимые слизистые и кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации отмечает небольшую болезненность в правом подреберье. Дыхание везикулярное, хрипов не прослушивается. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус. Парез VI пары справа, легкий правосторонний парез лицевого нерва по центральному типу. Мышечный тонус незначительно повышен в правых конечностях, сила в правой руке и ноге 3 балла. Рефлексы преобладают в правых конечностях, несколько живее в ноге, намёк на симптом Бабинского справа, брюшные рефлексы снижены с 2-х сторон. Отмечается правосторонняя гемигипестезия. В позе Ромберга устойчив. Оболочечных симптомов нет. Речевые нарушения отсутствуют.
Дополнительные исследования.
Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Протромбиновый индекс - 94%. Сахар крови - 5,1 ммоль/л.
ЭЭГ - В левой теменной области выявляется очаг патологической активности.
МРТ - Признаки крупной артерио-венозной мальформации в левой теменной доле головного мозга /рис. 21.
Лечение: мексидол, трентал, глицин, кавинтон, грандаксин.
В процессе пребывания больного в стационаре у него дважды отмечалось повышение артериального давления до 145/85 мм ртутного столба и 150/95 мм ртутного столба.
Общемозговая и очаговая симптоматика регрессировала у больного к концу первых суток пребывания в стационаре. На 13-й день больной был переведен в нейрохирургическое отделение.
Приведённое наблюдение указывает на то, что больной длительно страдал головными болями с последующими частыми эпизодами ТИА. Повышение артериального давления вначале дезориентировали лечащего врача в отношении основного фактора риска, однако довольно четкая очаговая симптоматика, развившаяся при ТИА, дала повод для более детального обследования /МРТ/, которое и выявило артерио-венозную мальфор-мацию и послужило причиной перевода больного в нейрохирургическое отделение.
Всем больным с ТИА при выписке из стационара рекомендовано длительно принимать аспирин по 50 мг в сутки, больным с повышенным артериальным давлением в качестве антигипертензионного препарата - перин-доприл по 1 мг в сутки.
