Введение к работе
Актуальность исследования. Сосудистые поражения головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой [Гусев Е.И. и соавт., 2006]. Ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ) – одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярных расстройств, является атеросклеротическое стенозирующее поражение экстракраниальных артерий [Casas-Hernanz L. et al., 2012].
В настоящее время убедительно доказана патогенетическая гетерогенность ИИ, причем наиболее частым является атеротромботический подтип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь – внутренних сонных артерий (ВСА) [. et al., 2010]. Развитие прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротическом стенозе внутренних сонных артерий может быть связано с ограничением перфузии или церебральными микроэмболиями [Aidinian G. et al., 2009]. Прогрессирующие когнитивные нарушения наблюдаются в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и артериальной гипертензией [. et al., 2011].
Убедительно показана эффективность хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) как средства вторичной профилактики ИИ [Скворцова В.И., 2007]. Вместе с тем, реальной альтернативой КЭ является проведение миниинвазивного эндоваскулярного вмешательства с установкой стента [. et al., 2010]. В этой связи нуждается в уточнении вопрос о целесообразности и эффективности проведения указанных методов лечения, возможных рисках осуществления такого рода вмешательств, в частности, у пациентов с асимптомным поражением ВСА [Howard V. et al., 2011]. Требуют изучения краткосрочные и отдаленные эффекты эндоваскулярных вмешательств. Учитывая, что такие мероприятия представляют собой эффективную альтернативу медикаментозной терапии, представляет несомненный интерес сравнительное динамическое изучение состояния пациентов, подвергшихся стентированию ВСА и больных, получающих медикаментозную терапию. Требуют уточнения особенности динамики когнитивных нарушений после проведенного эндоваскулярного вмешательства на ВСА. Изучение данной проблемы способно обеспечить более точные критерии для оптимального выбора современных методов лечения рассматриваемого контингента больных.
Цель исследования. Изучение оптимальных методов предупреждения ишемического инсульта и прогрессирования хронической ишемии головного мозга у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.
Задачи исследования.
1. Изучение клинической картины цереброваскулярных нарушений у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.
2. Проведение сравнительного анализа эффективности антиагрегантной терапии и стентирования сонных артерий у данного контингента больных с учетом сопутствующей соматической патологии, состояния когнитивных функций, результатов нейровизуализационного обследования.
3. Оценка краткосрочных и отдаленных исходов стентирования сонных артерий в зависимости от исходного характера и выраженности неврологического дефицита.
4. Уточнение показаний к проведению стентирования сонных артерий при их стенозирующем поражении.
Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования получены новые данные о характере изменений вещества головного мозга (по данным МРТ, ПЭТ и ПКТ) и когнитивных функций у пациентов со стенозирующим атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Установлено, что преимущественно подкорковый вариант когнитивного снижения обусловлен, в первую очередь, наличием артериальной гипертензии, но не стенозирующим поражением ВСА. Выявлено, что проведение стентирования пораженного сосуда достоверно снижает риск не только повторных эпизодов острой церебральной ишемии, но и замедляет темпы когнитивного снижения. Продемонстрировано, что стентирование ВСА – эффективный способ снижения риска развития как острой, так и хронической ишемии головного мозга.
Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность практического использования нейровизуализационного обследования и психометрического тестирования для уточнения показаний к проведению стентирования у пациентов как с симптомными, так и асимптомными стенозами ВСА. Выявлена значимость проведения психометрического тестирования для оценки отдаленных результатов проведенного стентирования. Наряду с эндоваскулярной коррекцией стенозированных ВСА, показана необходимость систематического проведения антиагрегантной терапии, а также устранение имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска.
Положения, выносимые на защиту.
-
Клиническая картина стенозирующего поражения ВСА у обследованных больных характеризовалась не только эпизодами острой церебральной ишемии (инсульты и ТИА), но и нарастающими с течением времени когнитивными нарушениями. Стентирование ВСА является эффективным средством предупреждения развития острых и хронических расстройств мозгового кровообращения, хорошо переносится больными, сопряжено с низким интраоперационным риском.
-
Стентирование ВСА является более эффективным средством предупреждения повторных эпизодов церебральной ишемии и прогрессирования хронической ишемии головного мозга по сравнению с консервативной терапией антиагрегантами.
-
При выборе показаний к проведению стентирования ВСА целесообразно учитывать результаты нейропсихологического тестирования, а также данные нейровизуализации (МРТ, перфузионной КТ, ПЭТ), которые позволяют выявить субклинические формы когнитивных нарушений, расстройств церебральной гемодинамики и метаболизма.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу неврологических и ангиохирургических отделений стационаров и поликлиник Управления делами Президента РФ. Основные положения диссертационного исследования включены в план занятий повышения квалификации врачей ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ.
Апробация. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр неврологии и лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, сотрудников неврологических отделений ГКБ №51 г. Москвы и ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 5 – в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ, методические рекомендации для врачей.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 125 страницах, список литературы содержит 223 источника.
Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 23 таблицами.
