Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения 57
3.1. Эпидемиологические особенности сосудистых заболеваний головного мозга по Республике Карелия 57
3.2. Эпидемиологическая характеристика нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 60
3.3. Этиологические факторы и факторы риска хронических и острых форм нарушений мозгового кровообращения в вертебрально- базилярном бассейне 65
3.4. Клиническая характеристика нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 70
3.4.1. Характеристика нейропсихологического исследования у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 76
3.5. Характеристика показателей липидного обмена у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 79
3.6. Патоморфологическая характеристика стенозирующих атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий при нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 83
3.7. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга при острых и хронических формах нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 89
3.8. Характеристика дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника при нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 94
3.9. Патоморфологические изменения головного мозга при хронических и острых формах нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 101
3.10. Хирургическое лечение стенозирующего поражения экстракраниальных артерий различного генеза у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 109
Глава 4. Исследование состояния вегетативной регуляции сердечного ритма при нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 114
4.1. Сравнительная характеристика показателей вариационной пульсометрии у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и здоровых лиц 115
4.2. Характеристика показателей спектрального анализа сердечного ритма у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий и здоровых лиц 123
4.3. Сравнительная характеристика показателей ритмограммы у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально- базилярном бассейне и здоровых лиц 131
Глава 5. Заключение 140
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Приложение 1 158
Приложение 2 166
Библиографический список использованной литературы 170
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Эпидемиологические особенности сосудистых заболеваний головного мозга по Республике Карелия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных (27).
В России частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 2-2,5 на 1000. Ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (27, 117, 120).
Основную проблему составляет резкое и прогрессирующее омоложение данной формы патологии, которая все чаще охватывает лиц трудоспособного возраста- до 60% (117, 146, 166).
Частота ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне составляет от 7 до 11% (58). Дисциркуляторные расстройства в вертебрально-базилярном бассейне встречаются до 32% всех диагностируемых нарушений мозгового кровообращения, 70% из них протекает в виде транзиторных ишемических атак (14). Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярном бассейне прогрессируют до степени завершенного инсульта у 25-30% заболевших в течение 5 лет, приобретают характер острого нарушения мозгового кровообращения в 70% случаев на протяжении 2-5 лет от начала заболевания. Уровень стойкой инвалидизации при этом достигает 80% (35). Транзиторные ишемические атаки в вертебрально - базилярном бассейне встречаются в 2,8-3 раза чаще, чем в каротидном, с учетом большей площади коры головного мозга и наличия значительных по размерам «немых зон», а также анатомических особенностей позвоночных артерий, располагающихся в костном канале, что
7 приводит к дополнительному раздражению за счет остеофитов и, следовательно, к снижению компенсаторных тонусных реакций.
Ведущей причиной хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в настоящее время рассматривается атеросклеротическое стенозирующее поражение магистральных артерий, в первую очередь экстракраниальных отделов позвоночных артерий (54), и как следствие этого, снижение перфузионного давления и реактивности церебральных артерий с последующим формированием дегенеративных изменений структур мозга. По данным А.А. Спиридонова (118), стенозирующий процесс во внутренних сонных артериях встречается в 41,4% случаев, в позвоночных артериях - 25,8%. В 65%) случаев наблюдаются поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий (75). Окклюзирующие поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий встречается от 17%> до 30% случаев (54, 67).
Сочетание патологии внутренней сонной артерии и позвоночной артерии значительно усугубляет клиническую картину из-за низких возможностей аутокомпенсации мозгового кровотока за счет непораженных артериальных бассейнов. Работы последних лет убедительно доказывают, что при сочетании поражения внутренней сонной и позвоночной артерий развитие хронической недостаточности мозгового кровообращения происходит более стремительно и у 75-80% пациентов приобретает степень завершенного инсульта в течение 1,5-2 лет. У 60% больных это сочетание заканчивается смертью от ОНМК в течение 2-х лет от начала клинических проявлений сосудистого заболевания головного мозга. Уровень инвалидизации при сочетании ишемических поражений в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах достигает 90% (35).
Интерес к этому виду патологии обусловлен сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (26, 42, 135), вариабельностью клинической картины (ПО), обилием субъективной симптоматики,
8 сложностью инструментально - лабораторной диагностики (54), что часто приводит к неточному диагнозу, применению дорогостоящего лечения и психологической зависимости больных от диагноза и лечения (117).
Нет единого мнения об экстравазальных факторах. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформации внечерепных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (14). По мнению Камчатнова П.Р. (54) значение компрессионного фактора, несомненно, преувеличено частым сочетанием нескольких патологических состояний — дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника и сосудистого системного процесса — атеросклероза. Установление причинно-следственной связи между изменениями шейных позвонков и возникновением вертебрально-базилярной недостаточности возможно далеко не всегда. В настоящее время в литературе недостаточно освещены вопросы связи церебральной сосудистой патологии с нарушениями биомеханики организма в целом (75).
Нет единой точки зрения о состоянии церебральной гемодинамики при хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне на фоне стенозирующего поражения экстракраниальных артерий.
Клиническая картина нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе крайне разнообразна. Обычно клинические симптомы вертебрально-базилярной недостаточности появляются в различной комбинации, но у ряда больных патологический процесс распространяется на зоны смежного кровообращения, расположенные на границе зон васкуляризации задней и средней мозговых артерий на фоне атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных артерий, вследствие чего следует учитывать возможность сочетанного поражения
9 мозговых структур, кровоснабжающихся из систем сонных и позвоночных артерий (54).
Недостаточно внимания уделено исследованию состояния вегетативных функций у пациентов с нарушением мозгового кровообращения. В настоящее время в литературных источниках отсутствуют данные об изменениях показателей вариабельности ритма сердца у лиц трудоспособного возраста с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении магистральных артерий.
Наиболее актуальными являются вопросы лечебной стратегии и их эффективность (127). Несмотря на то, что в настоящее время большое значение придается терапии и профилактике инсульта, заболеваемость ишемическим инсультом остается достаточно высокой. Распознавание причин, ранняя диагностика, комплексное исследование состояния экстракраниальных сосудов, компенсаторного кровотока составляют реальную возможность повышения эффективности лечения и предупреждения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
Цель и задачи исследования Цель исследования: выявить доминирующие факторы риска, клинические и патогенетические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных церебральных артерий для ранней диагностики и улучшения исходов ишемии головного мозга.
Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести эпидемиологический анализ и выявить этиологические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.
Изучить клинические особенности неврологического статуса у больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.
Исследовать состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий.
Изучить характер морфологических структурных изменений сосудистой стенки экстракраниальных артерий у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий с целью определения оптимального варианта восстановления кровоснабжения головного мозга.
Провести клинико-патогенетическое сопоставление между биохимическими изменениями липидного обмена, морфологической структурой сосудистой стенки и степенью выраженности стенозирующего поражения экстракраниальных отделов церебральных артерий.
Разработать схему диагностических мероприятий для раннего выявления нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.
Научная новизна
Впервые проведен эпидемиологический анализ распространенности острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне среди больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.
Установлены особенности формирования синдрома «обкрадывания» источников коллатерального кровообращения.
Впервые выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.
Установлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий происходит дисбаланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы со смещением активности в сторону симпатического отдела вегетативной регуляции на фоне недостаточной активности парасимпатического звена.
Выявлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий осуществление регуляции сердечного ритма происходит с напряжением регуляторных механизмов надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Следствием этого является затруднение адаптационных процессов, что с прогностической точки зрения крайне неблагоприятно.
Для комплексной оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма выделены количественные характеристики кардиоритмографии для здоровых лиц и диагностические критерии вариабельности ритма сердца у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, что позволяет определить группу высокого риска развития инсульта.
Установлена четкая корреляция между стадией развития остеохондроза шейного отдела позвоночника, степенью стеноза и развитием клинических форм нарушения мозгового кровообращения. Определено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий 2-3
12 рентгенологические стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника способствуют быстрому прогрессированию ишемии головного мозга.
Практическая значимость
Выявленные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных трудоспособного возраста с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий позволяют оценить адаптационные возможности организма, прогнозировать течение сосудистого заболевания головного мозга с целью коррекции терапии.
Включение кардиоритмографии в схему диагностических мероприятий способствует раннему выявлению группы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения с целью определения реабилитационного потенциала и проведения профилактических мероприятий. Исследование вегетативной регуляции ритма сердца в динамике позволяют оценить эффективность терапии.
Включение нейропсихологического тестирования в схему клинического исследования способствует диагностике нарушений мозгового кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокая распространенность нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующих поражениях внутренних сонных артерий свидетельствует о формировании значимых расстройств гемодинамики в зоне кровообращения источников коллатерального кровоснабжения вследствие синдрома «обкрадывания».
Фактором высокого риска острых форм нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является высокая
13 степень стеноза экстракраниальных артерий с возрастанием значимости при дегенеративно-дистофических изменениях шейного отдела позвоночника.
3. Вследствие гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярном
бассейне развивается дисфункция парасимпатических сегментарных центров
и нарушение сопряженного взаимодействия между отделами вегетативной
нервной системы, что приводит к гомеостатическим сдвигам в сторону
повышения симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему.
4. Снижение адаптационного потенциала у больных с хроническим
нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном
бассейне при стенозирующем поражении магистральных артерий происходит
в связи с преобладанием гуморально-метаболических влияний в системе
регуляции сердечного ритма, что является прогностически неблагоприятным
фактором и повышает риск развития острых форм нарушения мозгового
кровообращения.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы используются при диагностике
атеросклеротического стенозирующего поражения магистральных сосудов каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов и лечении больных 1-4 поликлиник, ангионеврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, отделенческой больницы г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах неврологии и физиологии человека и животных Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции (СПб, 2000), 1-м Международном форуме (6-й Международной конференции) (Самара, 2005),
14 обществе неврологов г. Петрозаводска (Петрозаводск, 2005), Юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (СПб, 2007), 2-ой Международной (11 Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2007), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), 2-ой Российской, с международным участием, конференции по управлению движением (Петрозаводск, 2008).
Результаты исследования и основные положения работы представлены в 11 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 31 рисунок. Состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, 2 приложений и списка литературы, содержащего 135 отечественных и 67 зарубежных источников.
Обзор литературы
Сосудистые заболевания головного мозга — актуальная медицинская и социальная проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от сосудистых заболеваний головного мозга умирают около 5 млн. человек. Показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в России одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, они не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению. В России ежегодно происходит около 400 тыс. инсультов, причем лишь 8-10% инсультов оказываются относительно легкими и заканчиваются восстановлением нарушенных функций уже в первые 3 недели заболевания (120). Примерно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт, смертность от которого остается одной из самых высоких в мире. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62-3,41, женщин - на 1,07-3,02 года (27, 28, 30).
Частота ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) составляет от 7 до 11% (58). В исследовании Caplan (152) утверждается, что 43% инфарктов в вертебрально-базилярной системе возникли по артериотромботическому механизму, 20% - вследствие артерио-артериальной эмболии, 19% - из-за кардиогенной эмболии и в 18% случаев наблюдалось поражение мелких сосудов.
Дисциркуляторные расстройства в ВББ выявляются до 32% всех диагностируемых нарушений мозгового кровообращения, 70%) из них протекает в виде транзиторных ишемических атак (ТИА). По данным А.А. Спиридонова (118), стенозирующий процесс во внутренних сонных артериях (ВСА) встречается в 41,4% случаев, в позвоночных артериях — 25,8%. Окклюзиирующие поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий (ПА) встречаются от 17% до 30% случаев (67, 68). В структуре смертности населения экономически развитых стран мира болезни системы кровообращения выходят на первое место и составляют причину 45,6% случаев смерти (120). Удельный вес смертности от сосудистых заболеваний головного мозга среди других болезней системы кровообращения является значительным и составляет 36,8%. Показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга выше в мужской популяции по сравнению с женской. Средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в Европе составил 139,0 на 100 тыс. человек, а в странах Европы - членах ЕС - 62,3 на 100 тыс. населения в год. В России он выше указанного в 5 раз. Летальность от ишемического инсульта в ВББ составляет 40% (56). Важным является то, что от одних и тех же причин в России смертность выше в молодом возрасте, чем в Западных странах. В США менее 10% смертей от болезней системы кровообращения приходится на возраст до 65 лет, в России этот показатель составляет 30%. Средний возраст развития инсульта в России (63,1 года у мужчин и 66,3 года у женщин) значительно ниже, чем в западных популяциях (72,9 у мужчин и 77,7 у женщин) (163, 164).
Материалы и методы исследования
Клинический материал исследования составили данные обследования 140 пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК) в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), находившихся на лечении в ангионеврологическом и хирургическом отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска с 2003 по 2007 гг. Возраст больных колебался от 38 до 77 лет, в среднем составил 55,4 ± 7,73; из них 79 женщин (56,4%) и 61 мужчина (43,6%).
Использовали классификацию возрастов: молодые - до 45 лет, средний возраст - 46-59 лет, пожилой - 60-74, старческий — старше 74 лет.
Исследуемые были разделены на 2 группы: 1 группу составили пациенты - 54,3%) (п=76) с хроническим нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 2 и 3 стадии), перенесшие ранее острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического типа.
Во 2 группу вошли пациенты с ДЭ 2 стадии без ОНМК в анамнезе -45,7% (п=64).
Каждая группа была разделена на две подгруппы. 1 подгруппа состояла из пациентов - 49,3%) (п=69), у которых выявлены стенозирующие поражения и патологические деформации экстракраниальных артерий (ЭА) (37 пациентов, перенесших ОНМК ишемического типа и 32 пациента без ОНМК в анамнезе).
Пациенты 2 подгруппы — 50,7% (п=71) с нарушением мозгового кровообращения (НМК) в ВББ - без стенозирующих поражений и деформаций ЭА (39 пациентов, перенесших ОНМК ишемического типа и 32 пациента без ОНМК в анамнезе).
Из группы исследования 15,7% (п=22) пациентов были прооперированы по поводу атеросклеротического стенозирующего поражения экстракраниального отдела ВС А (14,3%) и экстравазального сдавления экстракраниальных отделов церебральных артерий (1,4%).
Контрольная группа из 34 пациентов (условно-здоровые, без клинических, патоморфологических проявлений НМК в ВББ) была сформирована для изучения нейропсихологического статуса и состояния вегетативных функций.
Эпидемиологические особенности сосудистых заболеваний головного мозга по Республике Карелия
В подгруппах со стенозирующими поражениями и патологическими деформациями ЭА - 49,3% (п=69) также превалировали пациенты трудоспособного возраста (76,8%): до 45 лет - 7,2% (п=5), из которых 4,3% (п=3) пациентов перенесли ишемические ОНМК, 46-59 - 69,6% (п=48), из них у 36,2% (п=25) пациентов встречали ОНМК ишемического типа, 60-74 -23,2% (п=16) пациентов, из которых 13% (п=9) пациентов имели ОНМК ишемического типа в анамнезе. В данных подгруппах незначительно преобладали мужчины - 50,7% (п=35), женщин было 49,3% (п=34).
Таким образом, выявлено течение НМК в ВББ с острыми формами в 53,6% случаев, без ОНМК - в 46,4% случаев.
Среди больных без стенозирующего поражения ЭА - 50,7% (п=71) преобладал трудоспособный возраст пациентов (67,6%): до 45 лет - 14,1% (п=10), из них перенесли ОНМК ишемического типа 8,5% (п=6), 46-59 -53,5% (п=38), из которых 31% (п=22) имели ОНМК ишемического типа. В возрасте 60-74 лет наблюдали больных без стенозирующего поражения ЭА в 31% случаев (п=22), из них у 15,5% (п=11) пациентов наблюдали в анамнезе OHMK ишемического типа, в возрасте старше 74 лет был один пациент 1,4% без ОНМК в анамнезе.
Следовательно, течение НМК в ВББ с острыми формами встречали в 54,9% случаев, без ОНМК - в 45,1% случаев.
Среди атеросклеротических стенозирующих поражений и патологических деформаций (п=69) с клиническими проявлениями ХНМК в ВББ (рис. 9) чаще отмечали одностороннее поражение внутренней сонной артерии (ВСА) средней степени (стеноз 61-74% просвета артерии) - 26% (п=18) и одностороннее стенозирующее поражение позвоночной артерии (ПА) высокой степени - 20,3% (п=14). Реже встречали двухстороннее поражение ВС А средней степени - 14,5% (п=10), двухсторонний стеноз ВС А высокой степени - 7,2% (п=5), односторонний стеноз ВСА высокой степени (75% и более просвета артерии) - 5,8% (п=4) и одностороннее стенозирующее поражение ВСА (средней степени) и ПА (высокой степени) -5,8% (п=4). Также были выявлены субокклюзия ВСА - 1,4% (п=1), двухстороннее поражение ВСА (с одной стороны - средней степени, с другой - высокой) - 1,4% (п=1), двусторонний стеноз ПА высокой степени - 1,4%) (п=1), односторонняя субокклюзия ПА - 1,4% (п=1), двухсторонний стеноз ВСА (средней степени) и односторонний стеноз ПА (высокой степени) -1,4% (п=1).
