Введение к работе
Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой [Гусев Е.И. 2006, Суслина З.А. 2006]. Основной причиной поражений экстракраниальных артерий, приводящей к ишемии головного мозга, является атеросклероз [Скворцова В.И. 2001, Стулин И.Д. 2006, Sanguigni V. 1993]. Атеросклеротические поражения церебральных артерий являются причиной 40-45% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. 2002, Суслина З.А. 2003, Caplan L.R. 1998]. Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические, высокая частота транзиторных ишемических атак (ТИА), лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики атеросклеротического поражения [Верещагин Н.В.1997].
Когнитивные расстройства могут отмечаться у пациентов в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [Дуданов И.П. 2001, Kofler B. A. 1990]. Около 50% с умеренными когнитивными расстройствами в течение пяти лет становятся дементными. У 20-30% больных после перенесённого инсульта в течение полугода развивается деменция и только у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [Дамулин И.В. 1990, Яхно Н.Н. 2001].
Существующие в настоящее время методы как первичной, так и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно разделить на консервативные и хирургические. В многочисленных многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительно доказана эффективность хирургической коррекции стеноза сонной артерии для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенесшим транзиторные ишемические атаки и малый инсульт [Wilson S.E. 1993]. Это особенно актуально, так как риск повторного ишемического инсульта составляет 10-15% в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции [Скворцова В.И. 2005].
Однако на сегодняшний день немногочисленны работы, в которых было выполнено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое обследование больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы (МАГ) с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга. Противоречивы данные о влиянии оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза на клинико-неврологические и нейропсихологические функции. Многие авторы [Теревников В.А. 2002, Голубева Л.В. 2006, Падабед Д.А. 2008, Heyer E.J. 1999, Bossema Е. R. 2005 и др.] в своих исследованиях отметили положительное влияние оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза на клинико-неврологические и нейропсихологические функции. Другие исследователи сообщают о незначительности или отсутствии влияния оперативного лечения на когнитивные функции [Aharon-Peretz J. 2003, Aleksic M. 2006, Irvine C.D. 1998, Lunn S. 1999, Pearson S. 2003, Robert G.A. 2005].
В свете вышеизложенного представляется актуальным проведение комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического обследования больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга у пациентов, подвергшихся реконструктивным операциям на сонных артериях.
Цель исследования: изучить клинико-неврологические и нейропсихологические особенности и оценить эффективность хирургической коррекции каротидного стеноза у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-неврологический и нейропсихологический анализ, оценить их динамику на фоне реконструктивных операций на сонных артериях у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы.
-
Выявить взаимосвязь между степенью и распространенностью атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и когнитивными и двигательными нарушениями.
-
Оценить влияние факторов риска ишемической болезни мозга на когнитивные и двигательные функции у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы.
-
изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки методом дуплексного сканирования и сопоставить их с клиническим течением ишемической болезни мозга у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов.
Научная новизна: впервые был применен комплекс методов изучения неврологических и нейропсихологических особенностей с бальной оценкой по шкалам (MMSE, FAB, тест рисования часов, шкала депрессии Бека, шкала оценки двигательной активности у пожилых Тинетти) и состояния сосудистого русла (церебральная ангиография, ультразвуковая допплерография МАГ, дуплексное сканирование МАГ). Проведен анализ влияния сосудистых факторов риска (степень и распространенность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение, курение) на течение ишемической болезни мозга. Выявлена взаимосвязь между когнитивными нарушениями и распространенностью атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий по сосудистым бассейнам. Подтверждено положительное влияние на когнитивные и двигательные функции реконструктивных операций на сонных артериях у больных окклюзирующими поражениями МАГ. Установлено, что у обследованных больных ведущим патогенетическим механизмом явилась артерио-артериальная микроэмболия на фоне гипоперфузии головного мозга.
Практическая значимость.
Полученные в ходе работы данные позволяют оценить эффективность реконструктивных операций на сонных артериях и уточнить показания к их проведению у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с применением комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического обследования с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий сочетанное поражение сонных и позвоночных артерий обуславливает более выраженные клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности, чем преимущественное поражение одной или двух каротидных бассейнов.
2. Существует корреляционная связь между степенью выраженности и распространенности атеросклеротического поражения МАГ и изменением нейропсихологического профиля, уровнем неврологического дефицита у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.
3. Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов благоприятно влияет на когнитивные и двигательные функции у больных с цереброваскулярной патологией.
4. Ведущим патогенетическим механизмом развития ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий является артерио-артериальная микроэмболия на фоне гипоперфузии головного мозга.
Апробация диссертационного материала.
Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава и врачей 12 и 13 неврологических отделений городской клинической больницы №1 22 июня 2010 г., а также на конференции кафедры неврологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и врачей неврологического отделения городской клинической больницы №6 29 сентября 2010г.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений городской клинической больницы №1 г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.
Личный вклад автора.
В процессе работы автором лично было проведено обследование пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического и когнитивного статуса пациентов в до и послеоперационном периоде; произведен анализ данных дуплексного и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, а также на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №1 г. Москвы в период с 2007 по 2010 гг.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований в до и послеоперационном периодах, 3 клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 196 листах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 20 диаграммами. Библиографический указатель включает 322 источников, в том числе 93 работ отечественных и 229 - зарубежных авторов.
