Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема ишемического инсульта на протяжении эследних десятилетий является приоритетной в практическом здравоохранении во ;ех странах мира. Более одной трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний ггистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально-активной части іселения (Шмидт Е.В.,1979, Nunn D.1987).
Серьезные последствия острых нарушений мозгового кровообращения,
эиводящие к тяжелой инвалидности, прогрессирующий характер сосудистой
ітологии головного мозга, опасность повторных НМК, недостаточная
[)фективность лечения и ограниченные возможности реабилитации больных - все это эбуждает к поиску эффективных средств и методов лечения больных с патологией )нных артерий (Покровский А.В.,1988, 1993, Верещагин Н.В.,1988, 1990, 1994, уперберг Е.Б., 1988, 1993).
Наличие периоперационных осложнений, связанных с хирургическим іешательством, и в тоже время неэффективность консервативных методов лечения у іределенньїх групп пациентов свидетельствует о необходимости разработки іфференцированного подхода в лечении пациентов с различной степенью .іраженности патологического, процесса (Покровский А.В.,1988, Куперберг Б., 1988, Шипулин В.М., 1991).
Расширение диагностических возможностей, использование в клинике (временной диагностической аппаратуры, как правило, позволяют не только опознать соответствующее заболевание и сформулировать развернутый диагноз, но определить тактику ведения конкретного пациента.
Несмотря на достаточное количество исследований связанных с возможностью ірургической коррекцией окклюзирующего процесса магистральных артерий >ловы, до сих пор остается дискутабельным вопрос о проведении оперативного лешательства у пациентов, как с асимптомным течением, так и наличием различной епени выраженности неврологического дефицита ( Hobson R.W.,1989, Imparato .М., 1988, Верещагин Н.В.. 1990, 1994).
Рядом авторов была проведена попытка прогнозирования исхода и течения болевания после проведения операции коротидной эндартерэктомии (КЭ), на :новании исходного неврологического статуса и церебральной гемодинамики /Іальїшев Н.В. и соавт., 1986. Launes J. et al, 1989)". Однако, следует отметить :обходимость стандартизации методов оценки объективного статуса у пациентов эдвергнутых различным методам коррекции имеющейся патологии, с целью злучения более объективных критериев, которые позволили бы провести >рреляционный анализ между ранее проведенными методами лечения и элученными результатами.
Рассматриваются вопросы возможности и целесообразности проведения іерации КЭ при различных локализациях и степенях стеноза атеросклеротнческого )ражения сонных артерий. Все эти исследования безусловно должны быть ютносимы с динамикой неврологического статуса как в ходе самой операции так и в клеоперационном течении заболевания (Куперберг Е.Б.,1988, 1993, Покровский .В., 1988,1993, Thompson J.E., 1987).
При наличии противопоказаний к хирургической коррекции имеющейся ітологии сонных артерий использование экстракорпоральных методов лечения лазмаферез) позволяет, улучшив реологию крови, добиться регресса урологической симптоматики (Шипулин В.М.,1991. Козлов Б.Н.,1992, Панфилов Д., 1993). Необходима проспективная оценка динамики неврологического статуса с яью определения показаний к данному методу лечения у пациентов с ишемическим >ражением головного мозга.
2 Одним из патогенетических методов коррекции ишемического повреждения мозга является использование лекарственных средств, обладающих как антигипоксическим, так и ангиопротекторым свойством. Таким препаратом является сравнительно недавно внедренный в клиническую практику эмоксипин. Использование его у пациентов с высоким риском операции КЭ с целью предупреждения периоперационных осложнений, а также лечении ишемического инсульта свидетельствует о необходимости всестороннего изучения действия данного препарата.
Исходя из этого, целью настоящего исследования явилась оценка эффективности хирургического, медикаментозного и экстракорпоральных методов лечения больных с ишемическим поражением головного мозга при атеросклеротической патологии сонных артерий и выработка показаний и тактики ведения больных.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.Изучить эффективность оперативного вмешательства у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий в ближайшем и отдаленном периодах по данным анализа неврологического статуса и комплексного обследования;
а), дать сравнительную оценку динамики неврологического статуса у больных с малыми стенозами ВСА в зависимости от эхоморфоструктуры атеросклеротической бляшки;
б), провести сравнительный анализ неврологического статуса и данных однофотонной эмисионной компьютерной томографии головного мозга с целью определения тяжести поражения мозга и возможности оперативного вмешательства, а также прогнозирования исхода каротидной эндартерэктомии;
в), оценить эффективность операции КЭ у пациентов со стенозом ВСА и окклюзией контралатеральной сонной артерии в условиях фармакохолодовой защиты головного мозга.
2. Изучить эффективность лечения методом плазмафереза больных с патологией
сонных артерий.
3. Оценить влияние эмоксипина на динамику неврологического статуса у
пациентов с ишемическим инсультом при медикаментозном и хирургическом лечении.
Научная новизна: Впервые осуществлен комплексный сравнительный анализ результатов хирургического, медикаментозного и экстаркорпорального методов лечения больных с поражением экстра- интракраниальных отделов сонных артерий. Определена тактика ведения больных с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в зависимости от морфологической структуры атеросклеротической бляшки и неврологического статуса. Впервые проведено прогнозирование исхода операции КЭ у пациентов с различной степенью неврологического дефицита и показателей жизнеспособности ишемизированных регионов головного мозга. Проведена апробация эмоксипина у больных с различными формами ишемического поражения головного мозга при патологии сонных артерий.
Практическая значимость: Результаты исследований позволяют выработать показания дифференцированного подхода к назначению и оценке эффективности хирургического, медикаментозного и экстракорпорального методов лечения больных с патологией сонных артерий. Показатели неврологического дефицита и церебральной гемодинамики в совокупности с данными ангиографического исследования МАГ позволяют прогнозировать исход операции КЭ. Получен положительный эффект при использовании эмоксипина в лечении развившегося ишемического инсульта и предотвращении периоперационных осложнений у больных со стенозом ВСА и окклюзией контралатеральной сонной артерии при КЭ.
)босновано использование плазмафереза больным с патологией сонных артерий и пределены сроки продолжительности терапевтического эффекта. Положения, выносимые на защиту:
1. Тактика ведения пациентов с патологией сонных артерий определяется
остоянием: неврологического статуса, мозгового кровотока,атеросклеротических
ляшек и наличием сопутствующих заболеваний.
-
Оперативное лечение при ОНМК в большинстве случаев не дает ожидаемых оложительных результатов, т.к. может сопровождаться ухудшением клинического остояния в послеоперационном периоде, что неизменно ведет к повышению етальности.
-
Применение фармакохолодовой защиты головного мозга в условиях общего безболивания позволяет успешно оперировать на сонных артериях с множественным теросклеротическим поражением МАГ.
4. Исходные данные неврологического статуса и показатели церебральной
емодинамики, полученные с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной
омографии позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать исход
редполагаемого оперативного вмешательства.
Объём и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных
сследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций,
писка использованной литературы. Диссертация изложена на страницах
іашинописного текста, содержит 18 таблиц и 11 рисунков. Список литературы ключает 83 работы отечественных и 90 работ зарубежных авторов.
Основные положения диссертации доложены:
- на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии", Ростов-на-
[ону- Москва, 1989;
на Всесоюзной конференции "Гипертоническая болезнь и сосудистые зболевания мозга", Пермь, 1990;
на региональной конференции "Актуальные проблемы клинической ардиологии" Томск, 1990;
на Всесоюзной конференции "Повторные реконструктивные сосудистые перации" Ярославль, 1990;
на Всесоюзном рабочем совещании "Разработка неврологических критериев тбора больных со стенозом сонных артерий для эндартерэктомии с целью рофилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения" Москва, 1990;
на XIII конгрессе Европейского кардиологического общества,Амстердам,1991;
- на 2-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-
[етербург, 1993;
на Всероссийской конференции с международным участием "Диагностика и ирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным оражением брахиоцефальных артерий", Томск, 1993;
на отчетной научной сессии СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии", омск, 1994;
на 21-м и 22-м ежегодных заседаниях британского общества ядерной медицины, ондон, 1993; 1994;
на 21 Ежегодном Конгрессе Европейской Ассоциации ядерной медицины, юссельдорф 1994;
на 41-м Конгрессе Общества Ядерной Медицины США, Орландо 1994;
на 20-м Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов. Нанси,1994;
на 3-ей встрече британско-шведского ангиологического общества, Лунд, 1994;
4 Публикации.
По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 7 статей(6 в отечественной и 1 в зарубежной печати), 14 тезисов - в материалах международных,9 - всероссийских и 6 - региональных конференций.
