Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
1.1. Современные представления о патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологией экстракраниальных артерий 16
1.2. Особенности клинических проявлений сосудисто-мозговых расстройств при поражении экстракраниальных артерий 25
1.3. Возможности лучевых, нейрофизиологических, нейропсихологических и лабораторных методов исследования в диагностике нарушений мозгового кровообращения 32
1.4. Спондилогенные сосудисто-мозговые расстройства 47
1.5. Роль врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий в манифестации
неврологических симптомов у детей 52
1.6. Клинико-патогенетические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста 58
1.7. Современные представления о медикаментозном лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения 62
1.8. Хирургические методы лечения патологии экстракраниальных артерий 66
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 70
2.1. Общая характеристика обследованных больных 70
2.2. Методы обследования наблюдаемых больных 74
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 74
2.2.2. Методы нейропсихологического исследования 77
2.2.3. Когнитивные вызванные потенциалы Р300 81
2.2.4. Слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга 84
2.2.5. Ультразвуковая допплерография 87
2.2.6. Дуплексное сканирование 90
2.2.7. Методика магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии 92
2.2.8. Компьютерная томография 95
2.2.9. Рентгенконтрастная ангиография 97
2.2.10. Рентгенография шейного отдела позвоночника 98
2.2.11. Компьютерная стабилография 99
2.2.12. Исследование маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах крови 101
2.2.13. Лабораторные и дополнительные методы обследования 103
2.3. Методы медикаментозного и хирургического лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий 104
2.3.1. Медикаментозное лечение 104
2.3.2. Хирургическое лечение 107
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 112
ГЛАВА III. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 114
3.1. Особенности клинических синдромов, нейропсихологических и когнитивных расстройств у больных с сосудисто-мозговыми нарушениями при патологии экстракраниальных артерий 114
3.2. Сопоставление и сравнение показателей ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования при динамическом наблюдении 136
3.3. Результаты изучения морфологических и гемодинамических изменений у больных с патологией экстракраниальных артерий по данным лучевых методов нейровизуализации 159
3.4. Значение слуховых стволовых вызванных потенциалов головного мозга для уточнения показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий 181
3.5. Результаты исследования состояния перекисного окисления липидов и
антиоксидантной системы в эритроцитах крови 190
ГЛАВА IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 197
ГЛАВА V. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ДЕТЕЙ 234
ГЛАВА VI. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКИ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 248
6.1. Особенности патогенеза и клинических проявлений 248
6.2. Результаты ультразвуковых и рентгенологических исследований 252
6.3. Роль компьютерной стабилографии в оценке нарушений функции равновесия у больных с различными патогенетическими подтипами вертебрально-базилярной недостаточности 257
6.4. Результаты изучения состояния антиоксидантной системы 264
ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 268
ВЫВОДЫ 307
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 311
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 313
- Современные представления о патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологией экстракраниальных артерий
- Клинико-неврологическое обследование
- Особенности клинических синдромов, нейропсихологических и когнитивных расстройств у больных с сосудисто-мозговыми нарушениями при патологии экстракраниальных артерий
Введение к работе
Изучение сосудисто-мозговых заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной неврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию и высокую смертность больных [Верещагин Н.В. и др., 2001; Парфенов В.А., 2002; Виленский Б.С, 2002; Гусев Е.И., 2003]. Вопросы профилактики и лечения ОНМК являются важнейшей медико-социальной проблемой, имеют важное социально -экономическое значение [Покровский А.В., 2003].
По данным академика Е.И. Гусева (2003, 2007) в России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом
7 составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения. В России инсульт занимает первое место по частоте остаточной инвалидности. В среднем среди людей, перенесших инсульт, 60% остаются инвалидами и только 20%) возвращаются к труду [Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. с соавт., 2000]. У 20-30%) больных, перенесших ИИ, развивается постинсультная деменция. Развитие сосудистых когнитивных расстройств определяет уровень адаптации и качества жизни больных [Яхно Н.Н., 2007].
По данным ВОЗ смертность от цереброваскулярных заболеваний достигает 10-12%, занимая третье место после смертности от болезней сердца и опухолей. Около 25% больных с инсультом погибают в течение 24 часов, а к концу 3-й недели 32-42%. Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире и составляет 175 на 100 тысяч населения [Скворцова В.И., 2007]. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007]. По данным академика А.В. Покровского (2003) в Москве за 2000 год было госпитализировано в 2 раза больше больных с инсультом, чем с инфарктом миокарда. В Санкт-Петербурге ежегодно заболевает инсультом около 20 тысяч человек [Виленский Б.С. и др., 1997, Виленский Б.С., 2002]. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 5:1. Летальность при ОНМК составляет в Санкт-Петербурге 24%) при лечении в стационаре и при лечении в домашних условиях 43%. Всего в Санкт-Петербурге более 100 тысяч пациентов с различными формами нарушений мозгового кровообращения и их последствиями, причем более чем у трети пациентов причиной ИИ являются поражения экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза [Сокуренко Г.Ю., Горбунов Г.Н., Шнейдер Ю.А., 2001; Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., 2002].
Распространенность окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты составляет 3-5% среди населения 40-60 - летнего возраста. У 65-70% из них
8 имеются^ клинические симптомы церебральной сосудистой недостаточности, у 30-35% течение заболевания бессимптомное [Gunningham E.Jl, Mayberg M.R-, 2004]. Заболеваемость ИИ;у этой группы населения составляет от 8 до? 12 на: 1000-в; год. При стенозе ВСА5, превышающем 70% диаметра сосуда; наличии клинических проявлений нарушениям мозгового кровообращения^ частота возникновения гомолатерального инсульта составляет в» среднем 10% вг год [Визир В;А., Березин. А.Е;, 2000; Rothwell? P:Ml, Warlow G.P;, 2000]. Поскольку от половины до двух третеш всех ИШ в той» илт иной* степени связаны с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий; то влияние стенозирующих и; окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения [Adams ffiP.Jr., 2007]! Вітоше время? недостаточно -изучена патогенетическая; роль аномалий,. деформаций и патологическойшзвитостиВСА и ПА в генезе церебральной ишемии:
Вї последние годы широко обсуждается^ целесообразность хирургических вмешательств на экстракраниальных артериях для лечения и профилактики ИИ; эффективность, которых доказана многими отечественными ис крупными многоцентровыми: международными: исследованиями [СокуренкоЛЛЮ» с соавт., 2001; Ахметов?В:В: с соавт., 2007; RotHwell?P;Mi, 2004; MohrJ;P;, Gautier J:G., 2004; KobayashbA., BembenekJ.et all, 2007; Toole J:F., 2007]. По мнению многих ангиохирургов каротидная; эндартерэктомия? является: наилучшим? патогенетически; обоснованным хирургическим вмешательством, проводимым с целью профилактики^ развития, атеротромботического инсульта в результате стеноза1, гомолатеральной сонной артерии: [Покровский А.ВЇ, 2007; Усачев Д;Ю. с соавт., 2007; Барнетт Г.Дж:Мд, 2007; Эстол К., 2007]. В; нашей стране подобных операций проводится в; десятки; раз меньше; что обусловлено недостаточной; осведомленностью врачей ві вопросах патогенеза и диагностики поражений экстракраниальных артерий, а;также недостаточным сотрудничеством: неврологов; и ангиохирургов; Так, по данным академика JLA. Бокерия с соавторами (2003) в целом, по России потребность в
9 реконструктивных операциях на сонных и позвоночных артериях составляет не менее 125 000 в год, тогда как выполняется только.около 3 тысяч.
Несмотря на обилие научных работ, посвященных инсульту, в настоящее время в России и за. рубежом существует научно-практическая проблема нарушений мозгового кровообращения, как одна из наиболее актуальных общемедицинских научных и организационно-лечебных проблем [Гайдар Б.В., 1998]. Многие вопросы, касающиеся роли различных видов патологии экстракраниальных артерий в генезе острой и хронической церебральной ишемии, остаются нерешенными. Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностического и лечебного алгоритма медикаментозной и хирургической профилактики ИИ экстракраниального генеза. Нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов ПА. Недостаточно изучены клинико-патогенетические особенности ИНМК, обусловленных патологией экстракраниальных артерий, у пациентов пожилого и старческого возраста.
Цель исследования
Улучшить исходы и эффективность медикаментозного и хирургического лечения при ишемических нарушениях мозгового кровообращения вследствие патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.
Задачи исследования,
Изучить варианты патологии экстракраниальных артерий, приводящих к развитию.расстройства церебральной гемодинамики у детей и лиц пожилого и старческого возраста.
Исследовать особенности клиническошкартины при острой и хронической церебральной ишемии у больных различного возраста с нарушениями мозговогокровообращения экстракраниального генеза.
Сопоставить клинические неврологические синдромы с данными лучевых методов исследования для определения диагностических критериев церебральной ишемии при различных видах патологии экстракраниальных артерий.
Определить состояние и динамику показателей антиоксидантной системы, нейропсихологического статуса и качества жизни, когнитивных расстройств у пациентов, получавших медикаментозное и оперативное лечение.
Разработать нейрофизиологическую методику оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий.
Обосновать диагностический и лечебный алгоритмы ведения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза.
7. Уточнить показания к оперативному лечению атеростеноза и
патологической извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий.
8. Проанализировать эффективность медикаментозного и хирургического
лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения,
обусловленных различными видами патологии экстракраниальных артерий.
Научная новизна
Впервые исследованы различные виды врожденной и приобретенной патологии экстракраниальных артерий у групп пациентов различного возрастного спектра (от детей 2 лет до пациентов пожилого и старческого возраста).
Впервые изучен весь комплекс клинико-неврологических проявлений ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.
На основании комплексного лучевого и нейрофизиологического обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий,
впервые разработан оптимальный и дифференцированный диагностический алгоритм.
В результате сопоставления данных допплерографии, дуплексного сканирования, магнитно-резонансной и рентгенконтрастной' ангиографии, получены новые данные о роли врожденной и приобретенной патологической извитости экстракраниальных артерий в механизмах острой и хронической церебральной* ишемии.
Доказана ведущая роль дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга в диагностике структурных и гемодинамических нарушений, а также в верификации степени и характера атеростенозирующих изменений.
Показаны особенности нейропсихологического статуса и качества* жизни- пациентов с поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, прошедших медикаментозное и/или хирургическое лечение.
Впервые проведено исследование когнитивных расстройств у пациентов; оперированных на экстракраниальных артериях, с помощью когнитивных вызванных потенциалов головного мозга РЗОО и тестирования по шкале MMSE.
Впервые изучено состояние маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах венозной крови у больных до и после операции на экстракраниальных артериях и у пациентов пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Показана5 диагностическая значимость использования компьютерной, стабилографии в комплексной диагностике нарушений функции равновесия у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью экстракраниального генеза.
Предложен новый метод нейрофизиологической оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, включающий две методики: слуховые стволовые вызванные потенциалы
12 головного мозга с разными частотами стимуляции и допплерография с фотостимуляцией и определением индекса фотореактивности.
Определены показания и алгоритм для хирургического лечения патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий.
Впервые проведено комплексное многокомпонентное сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий.
Практическая значимость работы
Показана важность ранней клинико-неврологической диагностики, пальпации и аускультации экстракраниальных артерий, проведения допплерографии для выявления патологической извитости, атеростеноза, спондилогенных нарушений мозговой гемодинамики.
Разработан алгоритм диагностики больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, нейрофизиологические методы исследования.
Доказана эффективность дуплексного сканирования в выявлении врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей. Проведение ультразвуковой диагностики при начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза позволяет определить тактику профилактического лечения.
Доказана эффективность дополнительных нагрузочных функциональных проб в результате проведения слуховых стволовых вызванных потенциалов и допплерографии с фотостимуляцией, что позволяет оптимизировать показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий.
Определение маркеров состояния антиоксидантной системы может служить объективным критерием неблагоприятного течения
13 дисциркуляторной энцефалопатии при патологии экстракраниальных артерий. Истощение системы антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде, при хирургическом лечении патологии сонных или позвоночных артерий, требует дополнительного курсового введения антиоксиданта.
Дополнительное назначение антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью пожилого и старческого возраста приводит к улучшению функции равновесия при компьютерной стабилографии.
Разработан алгоритм медикаментозного и хирургического лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий. Уточнены показания к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
Различные виды атеросклеротического и спондилогенного поражения, а также патологическая извитость экстракраниальных артерий являются значимыми патогенетическими факторами хронической и острой церебральной ишемии.
При сочетанности и разнообразии врожденных и приобретенных изменений экстракраниальных артерий определение их патогенетической значимости возможно только с помощью комплексного клинического, лучевого, нейрофизиологического обследования с проведением дополнительных нагрузочных функциональных проб.
Хирургическое лечение определенных групп больных с патологией экстракраниальных артерий является более эффективным, чем медикаментозное, что подтверждено улучшением мозговой гемодинамики, нейропсихологического и неврологического статуса в процессе динамического наблюдения.
14 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2007г.); на научных заседаниях кафедры неврологии СПб ГМУ имени академика И.П.Павлова (2007г.); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2001г.); на научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2005гг.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию В.И.Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции молодых ученых СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Беларусь, г. Витебск, 2004г.); на научно-практической конференции «Диагностика, лечение и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Международном Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Здоровье ветеранов Великой Отечественной войны» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005г.); на научно-практической конференции «Современные аспекты нейропротективной и нейротрофической терапии» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на 55-м Международном конгрессе
15 Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (55-th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS) (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2006, 2007г.г.); на 18 Международной конференции российского общества сердечно-сосудистых хирургов (г. Новосибирск, 2007г.); на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).
По теме диссертации имеется 67 публикаций в центральных российских и зарубежных журналах, в материалах конференций и сборниках научных трудов, из них 4 руководства для врачей и один патент на изобретение № 2269926 (от 20.02.2006 г.).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу: клиники неврологии и клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; клиники неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; 10, 11, 16 и 16А -неврологических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн; городской поликлиники № 106 г. Санкт-Петербурга. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедре рентгенологии СПб МАПО, на кафедре неврологии Сп. ГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 471 источник, из них 240 отечественных и 231 зарубежных авторов. Общий объем диссертации 356 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 61 рисунком и содержит 83 таблицы.
Современные представления о патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологией экстракраниальных артерий
Экстракраниальные артерии это крупные артериальные магистрали, берущие начало от дуги аорты затем идущие в краниальном направлении. Входя в полость черепа, магистральные сосуды головного мозга, образуют Виллизиев круг, играющий наиболее важную роль в коллатеральном кровообращении. К экстракраниальным артериям относятся следующие: брахиоцефальный ствол, подключичные артерии, позвоночные артерии, общие сонные артерии, внутренние сонные артерии, наружные сонные артерии [Шмидт Е.В., 1975; Fisher СМ., 1970; Palmesino М. et al., 2004].
Основоположниками отечественной школы изучения патологии экстракраниальных артерий являются неврологи Е.В. Шмидт (1963, 1975), Н.В. Верещагин (1980), ангиохирурги Б.В. Петровский (1970), А.В. Покровский (1979) и др. Большое значение имели также патоморфологические исследования, показавшие, что изолированные экстракраниальные поражения ВСА и ПА скорее не редкость, а правило, и встречаются значительно чаще интракраниальных и сочетанных экстра-интракраниальных поражений [Шмидт Е.В., 1963; Верещагин Н.В., 1964; Hutchinson Е.С., Jates P.O., 1956; Kunert W., 1961; Roberts, 1964]. В 1980 году Н.В. Верещагин так охарактеризовал перспективы современной ангионеврологии, которые обрели второе дыхание в настоящее время: «Современный этап в изучении ИНМК характеризуется пересмотром сложившихся представлений о причинах и механизмах их развития, что позволило активно вмешиваться в, казалось бы, неотвратимое течение болезни. Прежде всего, это относится к созданию учения о патологии магистральных сосудов головы — сонных и позвоночных артерий, которые не только доставляют кровь к мозгу, но в известной мере регулируют ее приток.
Различные поражения именно этих артерий, а не только сосудов самого мозга, как это представлялось раньше, часто являются причиной мозговых инфарктов». Д.Н. Джибладзе (2002) рассматривает проблему предикторов ИИ при патологии ВСА как наиболее перспективное научное направление в ангионеврологии.
К основным заболеваниям экстракраниальных артерий, приводящим к ишемии головного мозга относятся: атеросклероз (около 80% случаев), патологическая извитость (около 15% случаев), неспецифический аорто-артериит, фибромускулярная дисплазия (Сокуренко Г.Ю., 1999; Jaff M.R., 2004). К этому списку также следует добавить патогенетическую роль: аномалий экстракраниальных сосудов и артерий Виллизиева круга, аномалий шейного отдела позвоночника и кранио-вертебральной области.
Одной из наиболее частых причин ИНМК является атеросклероз экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга, что подтверждается большим статистическим материалом [Гусев Е.И., 1993; Виленский Б.С. с соавт., 1997; Арутюнов Г.П., 1999; Верещагин Н.В., 1999; Bartels Е., 1996; Cuillot F., 1999]. К основным факторам риска атеросклероза относят возраст, мужской пол, курение сигарет, АГ, сахарный диабет, повышение концентрации липидов (увеличение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности при снижении липопротеинов высокой плотности) и фибриногена в плазме. Атероматозные бляшки поражают экстракраниальные (сонные, позвоночные), крупные и средние церебральные артерии, преимущественно в местах их деления, извитости и слияния. В экстракраниальных артериях они образуются главным образом в области проксимальных отделов ВСА и ПА [Wityk R.J. Chang Н.М. et al., 1998]. Церебральные артерии чаще поражаются в области Виллизиева круга.
Клинико-неврологическое обследование
Показатели неврологического статуса оценивались в динамике наблюдения и по степени выраженности синдромов. Нами использовалась модифицированная 5 бальная шкала оценки степени нарушения функций, разработанная Л.Г. Столяровой, А.С. Кадыковым, Г.Р. Ткачевой (1982) в НИИ неврологии РАМН для больных с постинсультными гемипарезами [Зиновьева Г.А., 2005], которая дополнена и модифицирована для диагностики больных с ИНМК экстракраниального генеза.
При наличии очаговой симптоматики результаты неврологического осмотра позволяют довольно точно судить о том, в бассейне какой из экстракраниальных или мозговых артерий ишемические нарушения наиболее выражены. У ббльных с ОНМК по ишемическому типу определялся- -патогенетический подтип согласно концепции гетерогенности ИИ [Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2001]. Приведенные авторами клинические и диагностические критерии атеротромботического, гемодинамического, лакунарного инсультов и ИИ в результате артерио-артериальной эмболии позволили подойти к медикаментозному лечению и профилактике более целенаправленно и эффективно.
Важнейшими скриннинговыми диагностическими приемами являются пальпация и аускультация экстракраниальных артерий. Пальпация сонных артерий на уровне шеи производилась в точках, описанных Е.В. Шмидтом с соавторами (1975): 1) ОСА прощупывалась над ключицей, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2) уровень бифуркации ОСА пальпировался (с осторожностью) на уровне верхнего края щитовидного хряща; 3) ВСА пальпировалась за углом нижней челюсти 4) ветви НСА пальпировались в точках Маркелова-Бирбраира [Жулев Н.М. с соавт., 2002]. ПА в точках, описанных Г.Ю. Сокуренко (1999): 1) устье ПА в надключичной области; 2) V3 сегмент ПА в точке ПА, которая располагается медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на границе наружной и средней трети линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея. При пальпации экстракраниальных артерий удается выявить: различие их пульсаций на разном уровне (проксимальнее / дистальнее) и с двух сторон, отсутствие пульсации при выраженном стенозе или окклюзии, местное склерозирование и уплотнение стенок артерии, спаянность и ограничение подвижности, изгибы и деформации при патологической извитости, болезненность при заинтересованности экстравазальных травмирующих факторов.
Аускультация экстракраниальных артерий производилась в области бифуркации ОСА и точки ПА. Нарастание степени стеноза проксимального отдела ВСА может быть выявлено при аускультативном систолическом шуме. Иногда этот шум ощущается и самим больным или не определяется в прямом положении головыТаГ становится слышимымприееповоротах: При окклюзии ВСА шум исчезает. Измерение АД на двух руках позволяет при наличие разницы показателей, превышающей 20-30 мм.рт.ст. диагностировать стеноз ПкА. Если стеноз располагается проксимальнее устья одноименной ПА, то развивается синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и при физической нагрузке на гомолатеральную руку у пациента возникают симптомы ВБН.
Особенности клинических синдромов, нейропсихологических и когнитивных расстройств у больных с сосудисто-мозговыми нарушениями при патологии экстракраниальных артерий
Клинические проявления острых и хронических форм ИНМК при патологии экстракраниальных артерий можно разделить на субъективные симптомы и синдромы очагового неврологического дисциркуляторного дефицита. Неврологические синдромы цереброваскулярной недостаточности у пациентов с преимущественным поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов имеют свои особенности и зависят от степени выраженности и распространенности атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий, состояния коллатерального кровообращения, стабильности системной гемодинамики. В данной главе приводятся результаты обследования пациентов 1-й («медикаментозная») и П-й («хирургическая») групп, в каждой из которых выделены по две подгруппы в зависимости от преимущественного поражения каротидного или вертебрально-базилярного бассейнов.
