Содержание к диссертации
Введение
I Обзор литературы
1. История вопроса 9-10
2. Классификация извитостей МАГ 11-13
3. Этиология извитостей МАГ 13-17
4. Морфологические изменения сосудов при ИЗБИТОСТЯХ МАГ 18-20
5. Патогенез ОНМК при ИЗБИТОСТЯХ МАГ 21-24
6. Клинические проявления ИЗВИТОСТИ МАГ, особенности симптоматики 24-27
7.Функциональное состояние мозговой гемодинамики при патологии СА 27-30
8.Диагностика извитостей МАГ 30-32
9. Лечение патологической извитости МАГ 33-38
II Материал и методы и методы исследования 38-40
III Обсуждение полученных результатов
1. Характеристика больных по возрасту, полу 40-42
2. Структура патологии С А 42-43
3. Структура патологии ПА 44-45
4. МРА в диагностике извитостей МАГ 45-48
5. Связь локализации ОНМК с выявленными изменениями БЦА 49
6. Особенности анатомии Виллизиева круга у больных с ИЗБИТОСТЯМИ БЦА 49-51
7. Характеристика больных с ГДЗИ ВСА 51-54
а) частота встречаемости различных видов извитостей
б) клинические проявления
8. Характеристика больных с ГДЗИ ПА 54-58
а) частота встречаемости различных видов извитостей
б) локализация извитостей
в) клинические проявления
9. Распределение клинических синдромов при ОНМК у больных с ПИ БЦА 59-61
10. Понятие о патологической извитости 61-62
11. Анализ сопутствующих заболеваний и других факторов риска у больных с ПИ БЦА 62-66
12. Лечебные и профилактические подходы у больных с ПИ МАГ 66-78
13. Клинические наблюдения 79-83
Выводы 83-84
Заключение 84-85
Список литературы 85-105
Введение к работе
Актуальность изучения цереброваскулярной патологии объясняется ее весьма широкой распространенностью. Частота заболеваемости, смертности, инвалидности, связанных с инсультом, занимает одно из первых мест во всем мире. В индустриально развитых странах причины летальности распределены следующим образом: ИБС, онкологические заболевания, сосудистые заболевания головного мозга, в нашей стране цереброваскулярные заболевания вытеснили новообразования со второй позиции.
В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2,9 на 1000 населения, удваиваясь после 55 лет с каждым десятилетием жизни. По данным Национальной ассоциации по Борьбе с Инсультами в России инсульт ежегодно развивается у 450 000 человек.
Согласно данным, опубликованным в журнале Circulation в 2007 году, Россия занимает первое место в мире по уровню смертности (среди мужчин 35-74 лет) как от инсультов, так и от сердечно-сосудистых заболеваний в целом. Если в Канаде, Швейцарии, Франции и Австралии показатель смертности от инсульта ниже 50 человек на 100 тысяч населения, то в России он превышает 400 [162].
ОНМК вызывают 30% всех летальных исходов. У больных, выживших после инсульта, вероятность повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции.
Инвалидизация после ОНМК составляет 3,2 на 10 000 населения. Если учесть, что у 80% выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их инвалидизацию, то очевидна высокая социально-медицинская значимость данной проблемы. Только 20% перенесших инсульт возвращаются к труду (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А и др, 2000)[34].
Мировой опыт клиницистов-неврологов свидетельствует о том, что при развитии инсульта возникают необратимые изменения головного мозга, в связи с чем перспектив на удовлетворительное качество жизни у подавляющего большинства пациентов, нет. Поэтому в медицинской литературе проблема собственно инсульта занимает небольшое место. В последние годы центр внимания переместился на выявление факторов риска.
По МНЄНРІЮ Г. Барнета («Инсульт, практическое руководство для ведения больных», 1998), предупреждение инсульта может эффективно осуществляться воздействием на четко выявляемые факторы риска, а так же с помощью соответствующих хирургических воздействий. Учение о факторах риска — развивающееся направление в медицине. Среди них выделяют: установленные (бесспорные) предполагаемые (спорные) управляемые (поддающиеся контролю) неуправляемые основные второстепенные социально-культурные (образ жизни, вредные привычки) ассоциированные с основным заболеванием (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет).
Анализ литературы свидетельствует о том, что большинство исследователей в качестве факторов риска ишемического инсульта рассматривают весь комплекс, хотя в ряде случаев выделяют независимый характер каждого из них. Все это свидетельствует о сложности проблемы и о необходимости ее интенсивной разработки.
Среди наиболее значимых факторов риска можно назвать: - артериальную гипертензию,
- сахарный диабет,
- гиперхолистеринемию,
- атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибров, приводящие к значительному сужению просвета, - нарушение реологических свойств крови,
- патология сердца (мерцательная аритмия, митральный порок, «открытое овальное окно», бактериальный эндокардит, миокардиопатии),
- гомоцистеинемия, и др.
При проведении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий больным, перенесшим ОЫКМ, нередко выявляются различные аномалии структуры и расположения крупных артериальных приводов мозга (извитости и перегибы, аномалии отхождения, внешние компрессии).
По данным Н.В. Верещагина (1980), патологическая извитость прецереб-ральных артерий, у пациентов, умерших от инсульта, встречалась в 40 % случаев.
От половины до двух третей всех ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего ате-росклеротического генеза. Влияние стенозирующих и оккллюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнений. В то же время недостаточно изучена патогенетическая роль аномалий, деформаций и извитостей СА и ПА в генезе церебральной ишемии.
Доступность экстракраниальных артерий различным неинвазивным методам обследования, хирургическому лечению позволяет проводить раннюю диагностику и своевременное, экономически более выгодное лечение начальных стадий ишемических поражений мозга. Наряду с общепринятыми мерами профилактики ишемического инсульта (коррекция артериальной гипертензии и гиперлипидемии, проведение дезагрегантной и антикоагулянтной терапии) необходима ранняя диагностика патологии экстракраниальных артерий и проведение консервативного или хирургического лечения. Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов с интра - на экстракраниальные артерии позволяет подойти к проблемам ишемического инсульта более целенаправленно и эффективно. Наиболее эффективный подход в решении проблемы инсульта включает своевременное выявление и коррекцию факторов риска, а также проведение комплексной системы профилактики, включающей более активную диагностику и лечение патологии экстракраниальных артерий [34].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы является оценка роли патологической извитости МАГ в нарушениях мозгового кровообращения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Выявить частоту встречаемости различных видов извитости магистральных артерий головы (МАГ) у больных, перенесших ИИ и транзиторную ишемиче-скую атаку (ТИА).
2) Оценить с помощью дуплексного сканирования МАГ и магнитно-резонансной ангиографии (MPА) особенности изменений мозгового кровотока у больных, перенесших ИИ на фоне извитости МАГ.
3) Выявить особенности неврологических проявлений извитости МАГ, осложненных цереброваскулярной патологией.
4) Определить признаки, указывающие на патологический характер извитости.
5) Уточнить критерии отбора больных с ИЗБИТОСТЯМИ МАГ для проведения реконструктивных операций.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале показано, что имеется избирательность влияния различных видов извитостеи на мозговую гемодинамику. Наиболее часто встречающиеся С- и S-образные извитости лишь в 5-10% случаев носят патологический характер. А такие виды как кинкинг (перегиб) и койлинг (петля) в 100% случаев оказывают отрицательное влияние на мозговой кровоток.
Впервые сформулированы признаки, позволяющие считать извитость МАГ патологической, что легло в основу определения критериев к хирургической коррекции.
Уточнены показания для хирургической коррекции извитости сосудов, одним из которых является признание ее патологической.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
При развитии ишемических церебральных нарушений необходимо учитывать возможную роль извитостей МАГ.
Все больные, перенесшие ИИ или ТИА должны быть подвергнуты комплексному обследованию с использованием дуплексного сканирования МАГ.
При выявлении извитостей сосудов показано проведение MP А экстра- и интракраниальных артерий.
Признание извитости патологической должно являться показанием к проведению реконструктивных операций на патологически измененном сосуде.
Применение хирургических методов коррекции извитого сосуда является эффективной мерой вторичной профилактики ИИ, обеспечивающей сохранение трудоспособности, улучшающей качество жизни пациентов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Вероятность развития ИИ зависит от вида извитости МАГ и состояния компенсаторного коллатерального кровотока.
Наибольшую значимость в развитии ИИ имеют перегибы под острым углом (кинкинг) и петлеобразование (койлинг).
Признание извитости патологической может являться показанием к оперативному вмешательству.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация была апробирована на совместной научной конференции кафедры неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и неврологических отделений ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ 26.03.08., а также на неврологический конференции ФГУ «КБ№1» УД Президента РФ 04.04.2008.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику рабо-ты неврологических отделений ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
В процессе работы автором лично было проведено обследование 104 пациентов с ишемическими инсультами и ТИА, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, интерпретацию данных дуплексного сканирования МАГ, МРТ и MP А, лабораторных показателей. Анализ клинических, ультразвуковых, нейровизуализационных, лабораторных данных 488 больных был проведен по архивным историям болезни. Автором лично были назначены и интерпретированы данные ПЭТ у 14 пациентов.
11 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу патологических извитостей МАГ, были лично обследованы автором до и после операции по вышеперечисленным критериям. Катамнез 47 пациентов после реконструктивных операций МАГ был изучен автором по архивным историям болезни.
История вопроса
Первое упоминание о патологической извитости БЦА сделано патологоанатомами в 1741 году (Schechter) [184].
Спустя 100 лет W.Coulson описал 82-летнюю пациентку, «которая за несколько лет до смерти, прямо над правой ключицей, в проекции сонной артерии, имела пульсирующую припухлость, размером с апельсин. Образование не увеличивалось и не причиняло неудобств. Женщина умерла естественной смертью». Это образование было расценено как аневризма правой ОСА, но посмертное исследование выявило аномальное удлинение этого сосуда [101] .
Долгое время удлинение МАГ рассматривалось как факт, не имеющий клинического значения. Отоларингологи первыми в лечебной практике обратили внимание на это явление в связи со случаями фатальных геморрагических осложнений в процессе тонзилэктомий и аденотомий из-за повреждения извитого сегмента артерии, прилегающего к боковой или задней стенке глотки (Jackson J. L,1933, Kelly 1925, Weibel J, 1965) [144,145, 217].
В 1951 г M.Riser и J.Geraud впервые отметили связь между церебральными ишемическими проявлениями и патологической извитостью сонных артерий. С целью нормализации мозгового кровообращения ими была предложена хирургическая коррекция аномалии [179].
Ряд специалистов относятся с настороженностью к целесообразности хирургического вмешательства, поскольку термин «патологическая извитость» применяется к долихоартериапатиям различной степени выраженности.
Патологическое удлинение и расширение можно обнаружить не только в прецеребральных артериях. Так, в 1942г. R.Leriche выявил подобные изменения в подвздошных и общих бедренных артериях и венах, введя понятие «dolicho et megaarteria» (длинная и большая артерии).
В отечественной и зарубежной литературе нет общепринятых терминов, характеризующих нарушение прямолинейности хода сосудов. Англо—американские исследователи используют следующие термины:
- tortuous - извилистая артерия (Fearn S.J., Мс Collins C.N., Godin M.S.) [102,122,130].
- elongation — удлиненная артерия ( Ballotta Е., Perdue G.D.) [79, 80, 173].
- kinked, kinking —загиб, перегиб, изгиб
- coiling -петлеобразование, спиралевидная артерия.
Итальянские и французские специалисты наряду с применением вышеуказанных, используют термины :
- loops— петли,
- folds—складки, изгибы,
- angulation—углообразование,
- dolichoarteriopation -патологическое удлинение.
В основу терминологии положена геометрическая форма измененного сосуда, которая обнаруживается у больного на секции или после проведения ангиографии.
По мнению T.Leipzig и G.Dormann главный результат разногласий в терминологии состоит в использовании терминов, отражающих небольшие отклонения хода сосудов. По мнению авторов, необходимо учитывать две различные категории - извитость (кинкинг) и петлеобразование (койлинг) [150].
Удлинение, извилистость, избыточность и S-образное нарушение хода ВСА обозначаются как извитость. По их мнению, извитость не бывает клинически значимой. С другой стороны, острый изгиб ВСА характеризуется как кинкинг и имеет клинические проявления.
Материал и методы и методы исследования
Проведено исследование историй болезни 592 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет, находившихся на лечении в неврологических стационарах КБ№1 УД Президента РФ и Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Женщин было 312 (52,7%), мужчин—280 (47,3%). ИИ диагностирован у 259 (43,75 %) пациентов, ТИА выявлены у 333 (56,2%).
Диагностическая программа включала оценку неврологического статуса, ультразвуковое ангиосканирование МАГ, МРТ головного мозга, лабораторные исследования (липидный спектр, коагулограмма), выполнявшиеся всем пациентам. Ангиосканирование БЦА проводилось на аппарате Siemens «Elegra» (Германия). пациентам с выявленными ИЗБИТОСТЯМИ МАГ следующим этапом проводили магнитно-резонансные исследования на аппаратах Philips Gyroscan Intera 1,5 Т (Голландия) и Siemans «Magneton Harmony» 1,0 Т (Германия) в режиме ангиосканирования по программам 3D/TOF и 3D/PCA/ в коронарной и аксиальной плоскостях. Магнито-резонансная ангиография (MPА) позволяла дать детальную характеристику локальных нарушений гемодинамики в зоне патологической деформации артерий.
Одновременно с МРА БЦА 74 больным проводили МРА Виллизиева круга.
При МРА использовалась синергичная катушка голова/шея(8уп Head/Neak Coli). Исследование проводилось по программам предварительного сканирования (Servey/PCA) для разметки исследуемой области и с помощью программ 3D/ TOF/COR или 3D/PCA/COR 512, с последующей 3D-реконструкцией, без в/в введения и с введением контрастного вещества.
14 пациентам для оценки состояния мозгового метаболизма выполнялась ПЭТ на аппарате ЕСАТ EXACT 47 фирмы Siemens (Германия), принцип действия которой основан на регистрации фотонов, возникающих в результате аннигиляции при столкновении позитрона, испускаемого изотопом, с электроном. Такая регистрация обеспечивается спаренными детекторами (расположенными друг против друга), объединенными в кольцевые цепи. Информация, поступающая от каждой пары детекторов, используется для реконструкции томографических срезов. В качестве РФП использовалась флуородиоксиглюкоза, меченная радионуклидом F 18, период полураспада которой составляет 2 часа.
Всем больным были проведены лабораторные исследования (липидный спектр, включающий общий холестерол, ЛПВП, ЛНВП, триглицериды; коагу-лограмма, сахар крови.
Проведен анализ результатов оперативного лечения 58 пациентов по поводу ГДЗИ БЦА.
При статистическом анализе использовался пакет прикладных программ «Statistica». Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых р=0,05.
Характеристика больных по возрасту, полу
Из 1184 исследованных ПА изменения выявлены в 441 случае (72%), причем только в 123 (10%) случаях они были изолированными, в 46 случаях (4% процесс носил двусторонний характер, 318 (27%) случаях отмечались изменения и со стороны сонных артерий. Атеросклеротические поражения позвоночных артерий отмечались лишь в 14 сосудах (1,2%) , преимущественно у мужчин. Нередкой находкой была гипоплазия позвоночных артерий, она выявлена в 157 артериях (13%), в 7 случаях гипоплазия была двусторонней. Вертеб-рогенная компрессия отмечена в 56 сосудах (5%), при этом двусторонний процесс отмечался в 25 случаях (2%), однако проследить связь между компрессией ПА и бассейном ОНМК не удалось.
Наиболее частой находкой у больных с ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне являлись гемодинамически значимые извитости в VI сегменте, они выявлены в 214 больных, что составляет 36%, (половые различия в данной ситуации минимальны). Изолированные извитости ПА отмечены в 30 случаях, при этом у 17 больных на этом фоне развились ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне. Полученные данные представлены в таблице 4.
