Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Наиболее тяжелой формой патологии мозгового кровообращения является инфаркт мозга, частота которого достигает 2,5 - 3 на 1000 населения (Е.И. Гусев 2002). По статистическим данным из каждой 8 смертей один случай является прямым следствием нарушения мозгового кровообращения (НМК): 20% больных погибает в первый месяц, 30% - в течение года. При этом, только у 25% больных в течение первой недели наступает явное улучшение неврологической симптоматики, в то время как ухудшение ожидает те же 25% пациентов. Из тех 65% человек, которые попадают домой после 6 месяцев от времени возникновения НМК, только 50% не нуждаются в посторонней помощи, а из тех, кто может ходить, 50% погибает в течение первых 3 лет. НМК ишемического характера занимает, по разным источникам, до 85% от общего числа инфарктов мозга. Атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра является одним из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию инфаркта мозга. Большая частота сочетанных поражений в различных сосудистых бассейнах диктует необходимость тщательного обследования пациентов, для раннего выявления атеросклероза и своевременного назначения соответствующего лечения, что позволяет значительно улучшить результаты терапии и качества жизни. В связи с этим, в современных условиях существует постоянная необходимость совершенствовании комплексного подхода к диагностике агеросклеротических изменений стенок артерий в различных сосудистых бассейнах.
Как известно, в мире проводятся многочисленные рандомизированные исследования посвященные стенозам внутренней сонной артерии (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASET), European Carotid Surgery Trial (ECST), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)), но критерии отбора больных для них основываются на клинико - ангиографических данных. Тогда как основная роль в изучении морфогенеза бляшки принадлежит методу дуплексного сканирования.
Широкое внедрение в клиническую практику в последние десятилетия ультразвуковых методов исследования как раз и позволили проводить диагностику агеросклеротических изменений стенки сосудов на ранних стадиях развития
заболевания. Метод дуплексного сканироващь ИлШХОНіШбЯКШ^ WW
I &SfL3t4..
патоморфологических особенностях агеросклеротических бляшек и состоянии внешних контуров поражения, в том числе о признаках изъязвления, что важно при оценке риска развития артерио - артериальной эмболии. При этом ДС информативно для оценки плотности бляшек и выявления неоднородносгей в их структуре.
Оэчеганные агеросклеротические поражения различных сосудистых бассейнов являются совместной неврологической, кардиологической и ангиохирургическои проблемой.
Вместе с тем, рад вопросов по этой проблеме остается недостаточно изученным. Имеются лишь отдельные работы, изучающие сочеганные агеросклеротические поражения экстракраниального отдела сонных артерий и коронарных артерий, а работ, посвященных комплексной оценке атеросклеротической патологии различных сосудистых бассейнов с учетом сочеганности поражений, выраженности стенозов, строения атеросклеротической бляшки и характера ее поверхности практически нет.
Цель исследования
Клинико - инструментальное (с акцентом на комплекс современных ультразвуковьж методик) изучение антологического статуса больньж в остром периоде инфаркта мозга для выяснения взаимосвязи строения агеромагозньж бляшек в сонных артериях, аорте и магистральных артериях конечностей и их влияние на течение острых нарушений мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
С помощью клинико - инструментального обследования больньж в остром периоде инфаркта мозга определить анагомо - физиологические параметры кровотока по магистральным артериям головы, аорты, клапанному аппарату сердца и бедренным артериям.
Исследовать структурные особенности атеросклеротической бляшки методом дуплексного сканирования (размеры, форма, особенности структуры) и проанализировать взаимосвязь между степенью стеноза, клиническими проявлениями и строением атеросклеротической бляшки.
3. При обнаружении сочетания агеросклеротических поражений сердца и
артерий конечностей оценить риск кардиогенньж церебральных эмболии.
4. При обнаружении агеросклеротического поражения брюшной аорты выявить,
нет ли ее аневризмы, не было ли церебрально - абдоминальных кризов.
5. При обнаружении атеросклероза нижних конечностей определить его степень и возможное значение в периоде восстановления после острого нарушения мозгового кровообращения.
Научная новизна.
Впервые осуществлено комплексное исследование состояния сосудистой системы мозга, сердца и конечностей больных с острым инфарктом мозга при одновременном использовании современных методов триплексного ультразвукового сканирования, УЗДГ, ТКД, ЭХО-КГ. Получены новые данные об особенностях клинического проявления системного атеросклероза и их параклиническими эквивалентами у больных с транзиторными ишемическими атаками и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Проведенное сопоставление результатов динамического клинического и инструментального наблюдения выявило ряд прогностических признаков. Изучены различные стороны патологического процесса -как морфологические изменения сосудистой стенки, так и параметры системной гемодинамики. Так же в ходе исследования установлена связь клинических проявлений НМК с качественным составом атеросклеротических бляшек и степенью стенозирующего процесса различных сосудистых бассейнов.
Практическая значимость.
Комплекс перечисленных ультразвуковых приемов позволяет установить наличие, сторонность, степень выраженности стено - окклюзирующих поражений магистралей головы, конечностей, сердца и их влияние на течение транзиторных ишемических атак и /или нарушений мозгового кровообращения.
Полученные данные подтверждают существенную клинико - патогенетическую взаимосвязь каротидной и кардиальной патологии в сочетании с изменениями кровотока по артериям нижних конечностей. Это диктует необходимость детального обследования всех доступных ультразвуку сосудистых регионов у больных с различными формами нарушений мозгового кровообращения.
Учет выявленных изменений дает возможность оценивать патогенетические механизмы развития нарушений мозгового кровообращения. Даже при гемодинамически незначимых поражениях магистральных артерий головы присутствие гетерогенной атеросклеротической бляшки может быть решающим фактором в развитии ишемического поражения мозга. У больных с ишемическими нарушениями
мозгового кровообращения вне зависимости от тяжести неврологической симптоматики могут присутствовать такие сопутствующие кардиальные поражения, являющиеся предикторами неблагоприятного течения и прогноза, как мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз.
Показана высокая информативность комплекса неинвазивных ультразвуковых методик, позволяющая не только оценить практически весь сосудистый статус и предположить этиологические и патогенетические механизмы развития НМК, но и выбрать наиболее вероятные «зоны риска» развития повторных катастроф или усугубления имеющегося дефицита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Применение комплексного ультразвукового обследования (триплексное сканирование, УЗДГ, ТКД) у больных в остром периоде инфаркта мозга позволяет оценить как текущую ангиологическую ситуацию, так и предсказать вероятность риска развития повторных мозговых катастроф.
2. Высокая диагностическая и прогностическая информативность данных
дуплексного сканирования подчеркивает значимость ультразвуковых обследований при
определении показаний к проведению различных видов патогенетической терапии или
ангиохирургического вмешательства.
3. Наличие гетерогенных атеросклеротических поражений достоверно повышает
риск возникновения НМК, особенно эмбологенного характера, при этом степень
стеноза является самостоятельным фактором.
4.Сочетанные атеросклеротические поражения сосудов мозга, сердца и конечностей могут иметь латентное течение и не только дебютировать острой неврологической симптоматикой, но и усугублять имеющийся неврологический дефицит.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научной конференции кафедры нервных болезней МГМСУ и врачей 3 и 4 неврологических отделений и отделения нейрореанимации городской клинической больницы №6 31 марта 2004 года.
Внедрение в практику.
Основные положения работы используются в работе научно - методического центра «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии» под руководством проф. ИДСтулина и в практической деятельности неврологических отделений ГКБ №6.
Структура и объем диссертации.
