Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1. Инсульт как социодемографическая проблеа 10
1.2. Возможности прогнозирования течения инсульта 13
1.2.1. Оценка тяжести и прогнозирование инсульта 13
1.2.2. Депрессия как независимый фактор негативного прогноза инсульта 17
1.2.3. Биомаркеры в диагностике и прогнозе инсульта .18
1.3. Влияние нарушений вегетативной нервной системы на течение инсульта 24
1.3.1. Методы оценки состояния ВНС при инсульте .26
1.3.2. -APM –метод оценки симпатического звена 28
1.3.3. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система .36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 42
2.3. Дизайн исследования .46
2.4. Статистический анализ 47
Глава 3. Результаты исследования .48
3.1. Клиническая характеристика группы .48
3.1.1. Структура ишемического инсульта .50
3.1.2. Характеристика функционального статуса пациентов в острый период инсульта .50
3.2. Оценка показателя величины -АРМ в острый период инсульта 54
3.2.1. Анализ связи преморбидных характеристик пациентов с исходным уровнем показателя -АРМ 57
3.2.2. Анализ связи клинических характеристик пациентов с исходным уровнем показателя -АРМ в острый период инсульта 61
3.2.2.1. Анализ зависимости показателя величины -АРМ в острый период инсульта от тяжести инсульта 61
3.2.2.2. Анализ связи постинсультной депрессии раннего периода и показателя -АРМ в остром периоде инфаркте головного мозга 64
3.2.2.3. Анализ связи когнитивных нарушений и показателя -АРМ в остром периоде инфаркта головного мозга 72
3.3. Стратификация больных в зависимости от исходов инсультов через шесть месяцев наблюдения 76
3.4. Анализ исходных характеристик пациентов стратифицированных в зависимости от исходов инсульта 78
3.4.1. Анализ показателя величины -АРМ в острый период инсульта у пациентов с летальным исходом .78
3.4.2. Анализ преморбидных факторов риска у пациентов, стратифицированных в зависимости от исходов инсульта .79
3.4.3. Анализ клинических характеристик пациентов, стратифицированных в зависимости от исходов инсульта .81
3.4.4. Сравнительный анализ показателя величины -АРМ в острый период у пациентов с различными исходами инсульта 85
3.4.5. Индивидуальный анализ -АРМ у пациентов с различными исходами инсульта 89
3.5. Разработка и проверка прогностической системы стратификации исхода инсульта в острый период 102
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 106
Выводы .117
Практические рекомендации 118
Список сокращений .119
Список литературы
- Возможности прогнозирования течения инсульта
- Влияние нарушений вегетативной нервной системы на течение инсульта
- Характеристика функционального статуса пациентов в острый период инсульта
- Стратификация больных в зависимости от исходов инсультов через шесть месяцев наблюдения
Возможности прогнозирования течения инсульта
Чрезвычайно важным представляется правильное прогнозирование индивидуального исхода инсульта. Для оценки степени тяжести неврологического дефицита и прогнозирования клинического течения инсульта в неврологии разработано и применяется множество шкал. Эффективность использования различных шкал для выбора оптимальной диагностической и терапевтической тактики, а также прогнозирования результатов лечения при ишемическом инсульте дискутируется на протяжении более чем 30 лет.
В 1974 г. группой врачей под руководством G. Teasdale разработана Шкала Ком Глазго, которая первоначально была предназначена для оценки глубины расстройств сознания у больных с черепно-мозговой травмой [175]. Однако высокая чувствительность, надежность и несомненная прогностическая ценность Шкалы Ком Глазго способствовали ее широкому применению в инсультных отделениях, как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах. Преимуществом шкалы является возможность объективной оценки тяжести острого нарушения мозгового кровообращения. К недостаткам относятся определенные сложности оценки уровня сознания у больных с речевыми нарушениями, которые могут уменьшать общую сумму баллов (максимально равную 15) непропорционально степени бодрствования [5].
Наиболее частые неврологические симптомы, диагностируемые у больных с инсультом, оценивают Балл Оргогозо, Канадская неврологическая шкала, Оксфордская шкала инсульта, Шкала полушарного инсульта [92, 112, 155, 156].
В последние годы все большее применение для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения находит Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) [132]. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания: 1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд); 2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения); 3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте; 4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы); 5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу); 6) аутотопоанозогнозия; 7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).
Выраженность симптомов инсульта соответствует градациям от 0 до 4 баллов, при этом в шкале приведены критерии оценки каждого симптома. Общее количество баллов варьируется от 0 до 60, при этом удовлетворительному клиническому состоянию соответствует минимальное количество баллов, а тяжелому - максимальное. Шкала NIHSS включает как очаговые неврологические расстройства, так и общемозговые симптомы различной степени выраженности, включая изменение сознания (до уровня оглушенности, сопора, комы). По мнению ряда неврологов, Шкала инсульта Национального института здоровья является высокодостоверной и прогностически значимой как для практической, так и для исследовательской работы, она позволяет объективно судить о клиническом течении инсульта и результатах терапии [102].
Широкое распространение в работах российских неврологов получила Оригинальная шкала инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991) [30]. Оригинальная шкала характеризует тяжесть состояния больного по уровню сознания, состоянию высших мозговых функций, тяжести витальных нарушений, наличию оболочечных симптомов, двигательных, координаторных, чувствительных нарушений, поражению черепно-мозговых нервов. Так, в острейшем периоде заболевания состояние пациентов с суммарным клиническим баллом менее 30 рассматривают как крайне тяжелое, 30-35 баллов – тяжелое, свыше 35 баллов – средней тяжести.
Исход при инсульте оценивают с помощью шкал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. В настоящее время применяются объективные балльные шкалы, позволяющие количественно оценить динамику пирамидного дефекта в восстановительном периоде заболевания [22, 120]. Исходную тяжесть инсульта позволяет оценить модифицированная шкала Рэнкина, при этом считают, что в постороннем уходе нуждаются больные с показателями шкалы 3, 4 и 5 баллов [92, 146, 158, 179].
Достаточно распространенный метод оценки функционального исхода при инсульте – шкала Бартела, оценивающая повседневную деятельность, способность обслуживать себя [121, 148]. Колебания суммарного балла от 0 до 45 соответствуют тяжелой инвалидизации (значительное нарушение или полное нарушение неврологических функций), от 50 до 70 баллов – умеренной инвалидизации (умеренное ограничение неврологических функций), от 75 до 100 баллов – минимальному ограничению или сохранению неврологических функций. Однако, согласно данным исследования Kansas City Stroke Study, шкала Бартела имеет так называемый “эффект потолка” у больных с легкими последствиями инсульта, т.е. большая часть пациентов получает высокие баллы; то есть при легких инсультах шкала недостаточно чувствительна [151].
В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов ОНМК [25, 53, 90, 91, 113]. Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении.
Влияние нарушений вегетативной нервной системы на течение инсульта
Метод хорошо зарекомендовал себя в кардиологии острых состояний. Так величины -APM могут являться прогностическим критерием течения острого коронарного синдрома. Так, у больных острым инфарктом миокарда с величинами -APM менее 20 усл.ед., свидетельствующими о высокой чувствительности к катехоламинам, наблюдается осложненное течение заболевания (ранняя постинфарктная стенокардия, рецидив инфаркта миокарда). При величинах -APM более 20 усл.ед. инфаркт миокарда протекал без осложнений [71].
У больных со сниженной адренореактивностью, достоверно чаще регистрируются крупноочаговые поражения миокарда и сложные нарушения сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда, чем у больных с высокой адренореактивностью (-APM менее или равен 20 усл.ед.). У больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте сниженная адренореактивность (-APM более 20 усл.ед.), является неблагоприятным прогностическим фактором в развитии сложных нарушений сердечного ритма в подостром и отдаленном периодах заболевания. Процессы физической реабилитации протекают активнее и быстрее у больных с высокой адренореактивностью (-APM менее или равен 20 усл.ед.), что проявляется достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии и достоверно меньшим количеством сложных нарушений сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при динамическом наблюдений [79].
Напротив, у больных нестабильной стенокардией с величинами -APM более 20 усл. ед. течение заболевания характеризовалось наличием выраженных ангинозных приступов, у больных с мало выраженной ангинозной клиникой величины в-АРМ были менее 20 усл.ед. Таким образом, неблагоприятным признаком течения нестабильной стенокардии являются высокие величины -APM, отражающие стабильно повышенную активность симпатической нервной системы у этих больных [71]. Одним из клинических вариантов течения гипертонической болезни является гиперадренергический вариант, характеризующийся наличием симпатоадреналовых или нейровегетативных кризов [48]. Этот диагноз во многом носил субъективный характер и зависел от интуиции и опыта врача. Авторами метода отмечено, что у больных с гипертонической болезнью (ГБ) с таким течением заболевания величины -APM были более 20 усл.ед. Для больных гиперадренергической формой гипертонической болезни было характерно раннее и более выраженное развитие гипертрофии левого желудочка, снижение осмотической и механической резистентности эритроцитов и лучший клинический эффект антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Полученные данные позволяют считать, что объективизация гиперадренергичекого варианта гипертонической болезни по величине -APM необходима для индивидуального подбора гипотензивной терапии, прогноза течения заболевания и профилактики осложнений.
Предлагаемый метод определения -APM позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность к бета-адреноблокаторам (БАБ) при их разовом и курсовом приеме. При величинах -APM от 2 до 20 усл.ед. прогнозируется повышенная чувствительность к бета-адреноблокаторам, что проявляется развитием побочных реакций в виде выраженной брадикардии, развития внутрисердечных блокад, резкого снижения АД и др. При величинах -APM от 20 до 40 усл.ед. клинический эффект применения в-адреноблокаторов наиболее благоприятен и хорошо выражен. При величинах -APM более 40 усл.ед. прогнозируется нечувствительность (резистентность) к БАБ, независимо от дозы препарата [71].
Проведено изучение адренореактивности мембраны клетки у больных с различными клиническими вариантами хронической сердечной недостаточности. Отмечена тенденция к снижению адренореактивности мембран клеток по мере прогрессирования сердечной недостаточности, что подтверждается высокими коэффициентами корреляции между -АРМ и выраженностью клинических проявлений сердечной недостаточности, а также отрицательной корреляцией между -АРМ и толерантностью к физической нагрузке. Обнаруженные высокие значения ЧСС у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с низкой адренореактивностью не исключают риска возможного развития нарушений ритма в этой группе больных [10].
В акушерской практике метод оценки адренореактивности организма по величине -АРМ позволяет определить степень активации симпатико-адреналовой системы в дородовый период с целью контроля перехода устойчивой адаптации к дизадаптации, степень деструктивных изменений на клеточном и системном уровнях, влекущих отклонения от нормальных механизмов вступления в роды и родового акта, с возможностью своевременно корригировать эти нарушения [2].
Вегетативная дисфункция при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Однако, исследований, посвященных динамике показателей -АРМ в течение острого и отдаленного периода ишемического инсульта, в доступной литературе встречено не было. Вместе с тем, уровень активности симпатического отдела ВНС может оказывать прогностическое значение на течение цереброваскулярной болезни.
Характеристика функционального статуса пациентов в острый период инсульта
Лабораторная оценка активности адренорецепторов эритроцитов. Уровень адренорецепции мембран эритроцитов мы оценивали экспресс методом с помощью набора реактивов «АРМ–АГАТ» (производственный выпуск ООО "Агат-Мед", Москва). Набор реагентов -АРМ–Агат предназначен для оценки уровня адренорецепции мембран эритроцитов в малом объеме венозной крови (0,2 мл) методом, основанным на изменении осмотической резистентности эритроцитов под влиянием БАБ. Эритроциты больного, помещенные в гипоосмотическую среду, подвергаются гемолизу, степень которого определяют по величине оптической плотности надосадочной жидкости при длине волны 540 мн (контроль). В опытную пробу с аналогичным раствором гипоосмотического буфера добавляют раствор БАБ, который связывается с бета–рецепторами клеточной мембраны, снижая степень гемолиза. Поэтому после осаждения центрифугированием негемолизированных клеток надосадочный слой в опытной пробе окрашен слабее, чем в контрольной пробе. Чем больше свободных рецепторов на мембране, связывающихся с БАБ, тем меньше степень гемолиза и соответственно прозрачнее осадок. Величину оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы при длине волны 540 мн выражают в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы; единицы процентов принимают за условные единицы бета адренореактивности мембран эритроцитов (-АРМ (усл.ед.)). Величина -АРМ рассчитывается по формуле: -АРМ = Ео1 + Ео2 / Ек1 + Ек2 x 100%, где: -АРМ – величина показателя адренореактивности, усл. ед.; Ео1 и Ео2 – оптические плотности опытных проб, ед. опт. плотн.; Ек1 и Ек2 – оптические плотности контрольных проб, ед. опт. плотн.
Набор рассчитан на проведение анализа 25 проб в дубликатах (50 определений). Этапы проведения исследования -АРМ (Таблица 2.2.1): 1) 0,2 мл периферической крови из прокола пальца отбирают стеклянной пипеткой, пипетку перед каждым заполнением промывают антикоагулянтом. 2) 0,2 мл цельной крови с антикоагулянтом приливают к 0,2 мл физиологического раствора (раствор 9 г/л хлорида натрия) и перемешивают, избегая пенообразования. 3) Содержимое флакона с концентратом буферного раствора количественно переносят в мерную колбу вместимостью 250 мл, доводят до метки дистиллированной водой и тщательно перемешивают. 4) В центрифужные пробирки вносят реактивы по следующей схеме (берут по две контрольные и опытные пробы): Таблица 2.2.1 Схема проведения анализа
Перемешивание без пенообразования 7. 15 минут экспозиции 8. Перемешивание без пенообразования 9. 15 минут экспозиции 10. Центрифугирование 10 минут при 1500 об/мин 11. Декантирование надосадочного слоя в кювету спектрофотометра и измерение оптической плотности при 540 нм Результаты спектрофотометрирования опытной пробы (экстинкция) выражаются в % от экстинкции контрольной пробы и единицы процентов принимают за условные единицы (усл.ед.).
Разработанный метод определения адренореактивности организма по влиянию бета-адреноблокатора на осморезистентность эритроцитов (-АРМ) имеет следующие достоинства и преимущества: способ прост в исполнении: определение -АРМ (с параллельными пробами у одного обследуемого) выполняется одним лаборантом за 50 минут, серия анализов для 5 обследуемых - за 1,5 часа; способ не требует сложного оборудования и дорогостоящих реактивов; результаты определений хорошо воспроизводимы: случайная погрешность метода, т.е. различия между парными параллельными определениями составляет 0,33 ед. в группе со средней величиной -АРМ равной 12,2 ед..
Показатель -АРМ в условиях амбулаторного обследования пациента при соблюдении привычного режима труда и отдыха индивидуально стабилен, т.е. различия величин -АРМ у одного человека при обследованиях с интервалом в несколько недель или месяцев незначительны.
Величины -АРМ у 93% практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл.ед., что обусловлено повышением осморезистентности эритроцитов в результате связывания пропранолола с бета-адренорецепторами. При снижении количества бета-адренорецепторов на мембранах эритроцитов (десенситизации) связывание пропранолола уменьшается и осморезистентность эритроцитов повышается в меньшей степени. В соответствии с условиями метода величины -АРМ при этом превышают 20 усл.ед..
Исследование было построение по проспективному дизайну. В первые три дня, на 8-10 и 17-20 дни и через 6 месяцев от начала инсульта пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование, оценка функционального состояния, психометрическое исследование, оценка -АРМ. На протяжении последующих 6 месяцев с больными и их родственниками поддерживали телефонный контакт, часть больных (17 человек) прибыли на осмотр в стационар.
При рассмотрении катамнеза (через 6 месяцев наблюдения) все пациенты были разделены на 2 группы: группа А- пациенты с благоприятным постинсультным течением и группа В - больные с неблагоприятным течением заболевания. В группу с неблагоприятным течением вошли пациенты, у которых случился летальный исход, повторный инсульт, отмечалось сохранение или усиление исходной тяжести функционального состояния.
Стратификация больных в зависимости от исходов инсультов через шесть месяцев наблюдения
Мы провели индивидуальный анализ динамики показателей -АРМ в остром периоде инсульта в 3-х точках наблюдений (в первые три дня, на 8-10 и 17-20 день) у пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания.
Исходя из особенностей распределения показателя -АРМ в острый период инсульта в обследуемой когорте больных, в том числе учитывая бимодальную гистограмму, за отправные точки были взяты значение показателей В-АРМ в 50 и 40 усл.ед. как наиболее приближенные к показателю медианы в острый период исследуемой выборки. Кроме того ранее нами было показано, что индивидуальные показатели активности адренорецепторов эритроцитов свыше 50 усл.ед. в остром периоде инсульта ассоциированы с негативным исходом инсульта, в том числе с летальностью в первые шесть месяцев после перенесенного инсульта.
Сначала мы провели анализ индивидуальной динамики -АРМ в 1 и 2 точках наблюдения, где за отправную точку мы взяли -АРМ в 50 усл.ед..
В этом анализе из 89 больных мы рассматривали 86 пациентов, т.к. 3 больных умерли в течение недели. (исходно «высокие» показатели -АРМ ко второй точке наблюдения достигали 50 усл.ед. или снижались ниже 50 усл.ед.) (Таблица…3.4.5.1.1). Таблица 3.4.5.1.1 Разделение пациентов в группах с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в зависимости от динамики показателя -АРМ
Среди обследованных нами пациентов у 37 (43,0%) пациентов (1 группа) индивидуальные показатели -АРМ были стабильно ниже или равны 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках, у 36 (41,9%) пациентов (3 группа) напротив индивидуальные показатели -АРМ были стабильно выше 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках и, наконец, у 13 (15,1%) пациентов наблюдалась разнонаправленная динамика.
Далее мы сравнивали 3 группу больных, где отмечалось самое большое количество пациентов с неблагоприятным прогнозом и где показатели -АРМ в двух точка наблюдения были выше 50 усл.ед. с другими группами пациентов в отдельности (Таблица 3.4.5.1.1, Таблица 3.4.5.2, Таблица 3.4.5.3).
Проведенный анализ методом четырехпольных таблиц показал, что неблагоприятный прогноз с высокой степенью достоверности чаще развивается у пациентов, имеющих на протяжении острого периода (до 8-10 дней) стабильно высокие показатели -АРМ ( 50 усл.ед.) (р=0.028). Затем мы сравнили пациентов (3 группа), где индивидуальные показатели -АРМ были стабильно выше 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках, с остальными больными(объединили 1, 2 и 4 группы) (Таблица 3.4.5.4).
Таблица 3.4.5.4 Встречаемость неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно высокими индивидуальными показателями -АРМ и у пациентов с разнонаправленной динамикой показателями -АРМ
Конечная точка -АРМ 0-50 усл.ед. 36 4 Оказалось, что группа пациентов сохраняющих к 8-10 дню заболевания показатели -АРМ больше 50 усл.ед. достоверно не отличались по исходам инсульта от группы пациентов с показателями -АРМ к 8-10 дню заболевания ниже 50 усл.ед. (р=0.07). Затем мы провели анализ индивидуальной динамики -АРМ в 1 и 3 точках наблюдения, где также за отправную точку мы также взяли показатель -АРМ в 50 усл.ед..
В этом анализе мы рассматривали 84 пациентов, т.к. 5 больных умерли в течение 2-х недель. Среди обследованных нами пациентов у 35 (41,7%) пациентов (1 группа) индивидуальные показатели -АРМ были стабильно ниже или равны 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках, у 32 (38%) пациентов (3 группа) напротив индивидуальные показатели -АРМ были стабильно выше 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках и, наконец, у 17 (20,3%) пациентов наблюдалась разнонаправленная динамика.
Далее мы так же сравнивали 3 группу, где отмечалось самое большое количество пациентов с неблагоприятным прогнозом и где показатели -АРМ в двух точка наблюдения были выше 50 усл.ед. с другими группами пациентов (Таблица 3.4.5.7, Таблица 3.4.5.8, Таблица 3.4.5.9)
Таблица 3.4.5.7 Встречаемость неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно высокими индивидуальными показателями -АРМ и у пациентов с умеренно повышенными и нормальными показателями -АРМ
Встречаемость неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно высокими индивидуальными показателями -АРМ и у пациентов с разнонаправленной динамикой показателями -АРМ
Встречаемость неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно высокими индивидуальными показателями -АРМ и у пациентов с разнонаправленной динамикой показателями -АРМ
Проведенный анализ методом четырехпольных таблиц показал, что неблагоприятный прогноз с высокой степенью достоверности чаще развивается у пациентов, имеющих на протяжении острого периода (до 20 дня) стабильно высокие показатели -АРМ ( 50 усл.ед.) (р=0.029).
Затем мы сравнили пациентов (3 группа), где индивидуальные показатели -АРМ были стабильно выше 50 усл.ед. в обеих анализируемых точках, с остальными больными (объединили 1, 2 и 4 группы) (Таблица 3.4.5.10).
Таблица 3.4.5.10 Встречаемость неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно высокими индивидуальными показателями -АРМ и у пациентов с разнонаправленной динамикой показателями -АРМ
Мы провели сравнительный анализ пациентов, у которых ко 2 точке наблюдения показатели -АРМ были выше 40 усл.ед. и пациентов с показателями -АРМ к 8-10 дню заболевания ниже 40 усл.ед. (Таблица 3.4.5.2.6). Таблица 3.4.5.2.6 Сравнительный анализ пациентов с показатели -АРМ выше или ниже 40 усл. ед к 8-10 дню заболевания
Хороший прогноз Плохой прогноз р Конечная точка -АРМ 40 усл.ед. 38 (44%) 13 (15%) 0.015 Конечная точка -АРМ 0-40 усл.ед. 33 (38%) 2 (2%) Оказалось, что у пациентов сохраняющих к 8-10 дню заболевания показатели -АРМ больше 40 усл.ед., т.е. имеющих пролонгированную симпатическую активацию достоверно чаще встречались больные, у которых в дальнейшем наблюдалось неблагоприятное течение цереброваскулярного заболевания (р=0.015). Для показателя -АРМ, превышающих 40 усл.ед. к 8-10 дню заболевания чувствительность и специфичность составила 86.6% и 46.4% соответственно. И затем мы провели анализ индивидуальной динамики -АРМ в 1 и 3 точках наблюдения, где за отправную точку мы взяли показатель -АРМ в усл.ед.. В этом анализе мы рассматривали 84 пациентов, т.к. 5 больных умерли в течение 2-х недель. Мы так же разделили всех пациентов на 4 группы в зависимости от динамики показателя -АРМ (Таблица 3.4.5.2.7).
