Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Эпидемиология ишемического инсульта в России 10
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе ишемического инсульта 12
1.3. Оценка исходов и прогноз ишемического инсульта 23
1.4. Симптоматическая эпилепсия как исход ишемического инсульта 33
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Методики клинико- инструментального обследования больных 43
2.2. Описание методов оценки исходов и прогноза ишемического инсульта 47
2.3. Параклинические методы обследования 48
2.4. Методы статистической обработки полученных
результатов 53
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 54
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 54
3.2. Варианты исходов ишемического инсульта 62
3.3. Прогностические факторы исходов ишемического инсульта 68
3.3.1. Взаимосвязь тяжести неврологического дефицита, срока поступления в стационар и исхода ишемического инсульта 68
3.3.2. Взаимосвязь возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и исхода ишемического инсульта 71
3.3.3. Изучение корреляций между локализацией ишемического очага, размерами инфаркта головного мозга и характером исхода ишемического инсульта 75
3.3.4. Исследование взаимосвязи между изменениями биохимических показателей крови и прогнозом ишемического инсульта 79
3.4.Результаты обследования больных с ишемическим инсультом с ранними эпилептическими приступами и симптоматической эпилепсией 82
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 93
4.1. Анализ данных клинико-инструментального обследования больных с ишемическим инсультом при поступлении в неврологическое отделение 93
4.2. Характеристика исходов и прогноз ишемического инсульта..99
4.3. Анализ факторов, способствующих развитию ранних эпилептических приступов и симптоматической эпилепсии у пациентов, перенесших ишемический инсульт 106
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
ПРИЛОЖЕНИЯ 131
- Эпидемиология ишемического инсульта в России
- Методики клинико- инструментального обследования больных
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России и за рубежом отмечается высокая частота сосудистых заболеваний головного мозга. В структуре общей смертности в России инсульт занимает второе место после кардиоваскулярных заболеваний и первое место как причина инвалидизации [Гусев Е.И., 2005; Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2005]. Известно, что в течение первого месяца болезни умирает около 25% пациентов с инсультом, а к концу года с момента заболевания - еще 25% больных. Высокая заболеваемость инсультом отмечена в наиболее крупных городах России, таких, как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск [Скоромец А.А. и соавт., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Одинак М.М. и соавт., 2003]. В последние годы отмечается увеличение доли лиц молодого возраста среди заболевших инсультом. В настоящее время инсульт рассматривается как медико-социальная проблема. Пациент, перенесший инсульт, не только часто теряет трудоспособность, но при этом нуждается в помощи окружающих, что ухудшает качество жизни семьи. Экономические потери в России в связи с лечением, реабилитацией больных с цереброваскулярными заболеваниями, социальной поддержкой инвалидов точно неизвестны. В США расходы, связанные с проблемой сосудистых заболеваний головного мозга, ежегодно составляют 30 млрд. долларов [Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005; Fisher М., 2006]. Предполагается, что общие затраты России, связанные с проблемой инсульта, должны равняться 16,5 — 22 млрд. долларов ежегодно
[Скворцова В.И., 2004]. Показано, что в структуре острых нарушений мозгового кровообращении преобладают ишемические инсульты: в России в 2001 г. на долю инфаркта головного мозга пришлось почти 80% всех случаев инсультов.
В связи с этим усилия медиков направлены на совершенствование ранней диагностики и лечения ишемического инсульта [Виленский Б.С. и соавт., 2001; Трофимова Т.Н. и соавт., 2005; Скворцова В.И., 2005; Гузева В.И., Михайлов И.Б., 2002; Парфенов В.А., 2005]. Особое внимание уделяется работе междисциплинарных бригад по реабилитации пациентов, перенесших инсульт [Скоромец А.А. и соавт., 2002, 2003]. Доказано, что эффективность терапевтических мероприятий во многом определяется преемственностью в лечении таких больных в стационаре и в амбулаторной сети. Такой подход требует комплексной оценки исхода и прогноза инсульта для проведения рациональной терапии в остром периоде и при реабилитации. В этой связи актуальной проблемой неврологии является изучение вариантов и прогноза исходов ишемических инсультов. В доступной литературе этим вопросам посвящены немногочисленные, нередко противоречивые работы [Яхно Н.Н. и соавт., 2003; Гехт А.Б., 2004; Константинова Н.А. и соавт., 2005].
В связи с этим определена цель диссертационной работы: на основе результатов комплексного исследования, включающего клинико-лабораторные, нейровизуализационные и электрофизиологические данные, для разработки прогностических критериев изучить варианты исходов ишемических инсультов.
Основные задачи исследования
1. Изучить динамику состояния пациентов в остром периоде заболевания с помощью Шкалы Инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale).
Оценить исходы и степень инвалидизации больных ишемическим инсультом по шкале оценки исхода заболеваний Глазго, величине балла Алена, индексу Бартела, шкале Рэнкина, шкале Карновского при выписке из неврологического отделения.
Изучить взаимосвязь вариантов исходов ишемического инсульта с возрастом, полом, сроками госпитализации, выраженностью неврологического дефицита при поступлении в неврологическое отделение.
Исследовать корреляции между исходом ишемического инсульта и результатами нейровизуализационного, электрофизиологического обследования, клинико-лабораторные данными.
Разработать прогностические критерии, которые могут быть рекомендованы в клинической практике для оценки исходов ишемических инсультов в остром периоде.
Научная новизна работы
Впервые на основе комплексного исследования, включающего
клинико-лабораторные данные, результаты КТ, МРТ головного мозга,
MP-ангиографии сосудов головного мозга и компьютерной ЭЭГ
изучены варианты и прогноз исходов ишемических инсультов. Особое
внимание среди исходов ишемических инсультов уделено
постинсультной эпилепсии, частота, патогенетические механизмы которой до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Впервые разработаны рекомендации по применению прогностических критериев для оценки исходов ишемических инсультов. Такой подход позволит обеспечить преемственность лечебных мероприятий в неврологическом отделении и после выписки из стационара, будет способствовать оптимизации патогенетической терапии у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Практическая значимость
8 Результаты проведенного исследования имеют практическую значимость, так как использование прогностических критериев оценки вариантов исходов ишемических инсультов улучшает диагностику, способствует совершенствованию лечебного процесса и реабилитационных мероприятий у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Разработанные практические рекомендации по применению прогностических критериев оценки вариантов исходов инфаркта головного мозга могут быть использованы в клинической практике в амбулаторных условиях и в стационарах'.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин при госпитализации неврологический дефицит выражен
достоверно больше, чем у мужчин; суммарный балл по шкале NIH Stroke Scale имеет прямую корреляционную связь с возрастом
и полом и размерами очага ишемии на компьютерных
томограммах.
2. Показатель повседневной активности пациента, определяемый по
индексу Бартела в конце острого периода инсульта, имеет
обратную зависимость от степени выраженности неврологического
дефицита при поступлении в неврологическое отделение и при выписке.
3. Неврологический дефицит у женщин с ишемическим инсультом
выражен больше, а значения индекса Бартела ниже, чем у мужчин при
выписке из стационара. Поздняя госпитализация коррелировала с
большей выраженностью неврологического дефекта при выписке.
4. Прогностически благоприятными для исхода ишемического
инсульта являются низкий коэффициент атерогенности,
содержание липопротеинов высокой плотности в крови, близкое к
верхней границе нормы, уровень глюкозы в пределах возрастных
значений, количество С-реактивного белка в крови ниже бмг/л.
9 5. У больных постинсультной эпилепсией обширные очаги ишемии встречаются достоверно чаще, чем у пациентов с ишемическим инсультом без эпилептических приступов; на ЭЭГ у 72% пациентов выявленные медленные тета- и дельта-волны соответствуют зоне ишемии, у остальных больных изменения на ЭЭГ имели диффузный характер.
Апробация и реализация работы
Основные результаты работы были представлены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения». - 2004, на XI и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве в 2004 и 2005 г., на XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунлогия»; в Санкт-Петербурге в 2005 г., на конференции «Кедровские чтения» в Санкт-Петербурге в 2006 г.
Материалы диссертационного исследования нашли отражение в 10 печатных работах, используются в клинической практике в неврологических отделениях Мариинской больницы г. Санкт -Петербурга, в учебном процессе на кафедре . нервных болезней СПбГПМА.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных материалам и методам исследования, полученным данным и, обсуждению результатов диссертации, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.. Работа содержит 9 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает! 76источников (82 отечественных и 94 иностранных).
Эпидемиология ишемического инсульта в России
В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России [Гусев Е.И., 2005; В.И.Скворцова, 2005; СуслинаЗ.А. и соавт., 2005]. Ежегодно в нашей стране инсульт переносят более 450000 жителей [Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005]. Заболеваемость инсультом в России в последние годы колеблется от 2,60 до 5,37 на 1000 населения в год [Гусев Е.И. и соавт., 2003]. В крупных промышленных городах нашей страны отмечаются самые высокие значения этого показателя. Так, в Санкт-Петербурге с начала 90-х годов XX столетия заболеваемость инсультом остается на высоком уровне, составляет 5,15 - 5,25 на 1000 населения в год, при этом ежегодно летальность от инсульта в 1,5 —2 раза выше, чем от инфаркта миокарда [Одинак М.М. и соавт., 2000, 2005; Скоромец А.А. и соавт., 2001]. Пациенты, перенесшие инсульт, в 70 - 80% случаев становятся инвалидами [Макаров А.Ю. и соавт., 2005].
Данные по эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга в нашей стране имеют три основных источника: государственная статистика смертности населения, материалы регистров инсульта и результаты скринингов популяции. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом в 1999-2003 гг. провела регистры инсультов в городах России. По данным Национального регистра инсульта, заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 336 на 100000 населения в год, стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость 239 на 100000 населения в год (у мужчин - 324 на 100000, у женщин - 224 на 100000). При этом отмечается «омоложение» инсульта с увеличением его распространённости среди людей трудоспособного возраста.
В структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения составляют 21,4%. Летальность от инсульта в острой стадии - 32-42%, через 12 мес. от начала заболевания — 48-63% [Верещагин Н.В. и соавт., 2003]. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 123 на 100000 населения и по этому показателю ей принадлежит одно из первых мест в мире [Скворцова В.И., 2004]. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта достигает 34,6%, в течение года умирает около половины больных.
Необходимо подчеркнуть, что инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди причин первичной инвалидизации. По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить. Только около 20% выживших больных способны; вернуться к. прежней работе [Варакин Ю.Я., 2005].
При этом в нашей стране показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга остаются одними из самых высоких в мире, имеется тенденция даже к некоторому их росту. Так, отмечается увеличение показателя смертности ; от цереброваскулярных заболеваний в России на 8.7% при сравнении двух периодов 1989-1994 гг. и 1995-2000 гг. Во многом это объясняется недостаточным вниманием к работе по предупреждению инсульта и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга [Сорокоумов В.А., 2000].
Методики клинико- инструментального обследования больных
Обследование больных проводилось дважды: при поступлении в неврологическое отделение, спустя 2 недели (при выписке из стационара). При поступлении в неврологические отделения пациенты соответствовали- средней и тяжёлой степени тяжести по клиническому состоянию; У больных со средней степенью тяжести состояния в отличие от тяжёлой степени не отмечались расстройства сознания, отсутствовали признаки отёка мозга, в клинической картине преобладали очаговые неврологические симптомы.
Для характеристики ОНМК использовали классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга, рекомендованную ВОЗ и Пленумом научного совета по неврологии АМН [ЕВ. Шмидт, 1985], а также классификацию инфаркта головного мозга, разработанную Ч. Ворлоу и соавт. [1998]. По данной классификации выделяют четыре вида ишемического инсульта: тотальное поражение каротидного бассейна,, частичное поражение каротидного бассейна, лакунарный инсульт и поражение вертебрально-базилярного бассейна.
В группу обследованных пациентов с инфарктом головного мозга были включены только больные с тотальным и частичным поражением каротидного бассейна; Синдром; тотального поражения в каротидном бассейне характеризовался; гемиплегией чувствительными расстройствами на стороне, противоположной очагу поражения, нарушением высших корковых функций. Синдром частичного поражения в каротидном бассейне сопровождался развитием неврологического дефицита меньшей степени : выраженности (двигательные, чувствительные, речевые нарушения). Клинико-неврологическое обследование больных включало: тщательный сбор анамнеза, углублённый неврологический осмотр- применение неврологических оценочных шкал. Определяли уровень сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома (I, II, III, IV); по Шкале Комы Глазго по трём параметрам — открывание глаз, словесный и двигательный ответы на внешние раздражители. Суммарный балл по Шкале Комы Глазго 8 и ниже свидетельствует о наличии комы [Wade D., 1992]. При оценке высших корковых функций использовали Тест Мини-Ментал (Mini-Mental State Examination), включающий скрининг-исследования памяти, внимания, ориентации. При изучении двигательных расстройств оценивали объём движений, мышечную силу по 6-ти балльной шкале, мышечный тонус путём пальпации мышцы и оценки рефлекторной сократимости её при повторных пассивных движениях её в суставе.
Степень нарушения и динамику восстановления двигательных функций (объём движений, мышечная сила, мышечный тонус), речи,,, координации оценивали по Шкале Инсульта, разработанной американским Национальным Институтом Здоровья — National Institutes of Health Stroke Scale (NIH Stroke Scale). Использовался модифицированный вариант этой шкалы, содержащий 15 пунктов, характеризующих основные функции чаще всего страдающие при церебральном инсульте [Biller J. et al., 1990], который приводится в приложении 1.
Речь пациентов оценивалась по речевому опроснику [Wade D., 1992], первая часть которого предназначена для характеристики экспрессивной функции - речевой продукции, вторая — для оценки импрессивной функции (понимания речи). Ответы «часто», «иногда» -получали оценку в один балл, ответы редко и никогда - 0 баллов.
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Среди обследованных пациентов была выделена группа 1, в которую вошли больных с ишемическим инсультом без эпилептических приступов. Распределение по возрасту и полу пациентов этой группы приведено в главе 2. Результаты клинико-лабораторных исследований позволили провести анализ этиологических факторов развития ишемического инсульта у обследованных пациентов. При этом рассматривались наиболее значимые этиологические факторы инфаркта головного мозга: атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, ведущие к тромбоэмболии сосудов головного мозга, артериальная гипертензия вследствие заболеваний почек, сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии.
С учётом тщательного сбора анамнеза, жалоб, комплексного клинико-инструментального обследования с использованием современных методов нейровизуализации, лабораторных данных, было установлено следующее распределение этиологических факторов развития ишемического инсульта в группе 1, состоящей из ПО пациентов с инфарктом головного мозга, не сопровождавшегося развитием судорожного синдрома (таблица 3). Результаты анализа этиологических факторов развития ишемического инсульта у обследованных больных согласуются с современной концепцией о мультифакториальной природе сосудистых заболеваний головного мозга.
