Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология, классификация и патогенез церебральных инсультов . 13
1.2. Дифференциальная диагностика характера инсульта 21
1.3. Исходы инсультов 30
Глава 2. Материала методы исследования 36
2.1. Характеристика больных 38
2.2. Методы диагностики 45
2.3.Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Влияние сроков госпитализации на исходы инсульта 50
3.1. Зависимость исходов различных клинических форм инсульта от сроков госпитализации 50
3.2. Влияние сроков госпитализации на летальность при инсульте 67
3.2.1. Летальность по срокам госпитализации при различных клинических формах инсульта 67
3.2.2. Летальность по срокам госпитализации при инфарктах мозга 68
3.2.3. Летальность по срокам госпитализации при геморрагическом инсульте 68
3.3. Показатели работы блока интенсивной терапии 72
3.4. Функциональные показатели у больных с различными клиническими формами инсультов в зависимости от времени госпитализации 81
3.4.1. Все инсульты 81
3.4.2. Все инсульты легкой степени 83
3.4.3. Все инсульты средней степени тяжести 83
3.4.4. Все инсульты тяжелой степени 84
3.4.5. Инфаркты мозга 86
3.4.6. Геморрагический инсульт 91
Глава 4. Состояние диагностики инсульта в различные сроки госпитализации больных 93
4.1. Ошибки диагностики инсульта 94
4.1.1 .Ошибки в диагнозе в зависимости от времени госпитализации при всех формах инсультов 99
4.1.2. Ошибки диагностики в зависимости от времени госпитализации при инфарктах мозга 100
4.1.2. Ошибки диагностики в зависимости от времени госпитализации при геморрагическом инсульте 102
4.2. Анализ зависимости исходов инсульта от сроков проведения МРТ 109
4.3. Анализ причин ошибочной диагностики клинической формы и характера инсульта 112
Заключение 117
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Приложения 149
Клинические примеры 149
Карта обследования больного с инсультом в стационаре 160
- Эпидемиология, классификация и патогенез церебральных инсультов
- Характеристика больных
- Зависимость исходов различных клинических форм инсульта от сроков госпитализации
Введение к работе
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России. По результатам эпидемиологических исследований в России болезни сердечнососудистой системы занимают до 70% всей регистрируемой патологии, причем более 35% в этой группе приходится на цереброваскулярные заболевания (Варакин Ю.Я., 2005).
В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется 400-450 тысяч случаев мозговых инсультов, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания (Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р, 2002). Россия занимает 2-ое место среди развитых стран по заболеваемости и смертности от инсульта (Малкова А.А., Килина О.Н., Пахомова Т.Р., Шутов Е.Г., Коневская М.И.,1996; Sarti et al. 2000). В России заболеваемость и смертность инсультом среди мужчин и женщин в возрастных группах 35-74 года в 5 раз выше, чем, например, в США (Федин А.И., 2002). По данным Е.И.Гусева с соавт. в 2001 г. заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет составила 2,34 на 1000 населения, при этом у мужчин станадартизированный по возрасту показатель равнялся 2,82, у женщин -2,05. Общая смертность при инсультах в 2001 г. в нашей стране составила 1,28 на 1000 населения. В старших возрастных группах после 60 лет преобладает заболеваемость и смертность от инсульта у женщин по сравнению с мужчинами.
Общая летальность при инсульте в 2001 г. составила 40,37%, в 2003 г -35,4%, при ишемическом инсульте - 19,0-21,9%; при геморрагическом инсульте - 57,2-79,0% (Гусев Е.И. с соавт., Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005).
От 62% до 80% лиц, перенесших инсульт, остаются инвалидами разной степени тяжести - 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди
7 всех причин первичной инвалидности, и только лишь 20% возвращаются к труду (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002).
В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста, а также увеличение доли геморрагических инсультов среди ЦВЗ (Гусев Е.И. с соавт., 2002).
Приведенные данные подчеркивают особую актуальность проблемы организации неврологической помощи при инсульте.
Принципиальное значение для организации помощи больным с ОНМК имеют работы по изучению острейшего периода мозгового инсульта: раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода ишемического инсульта с установлением основных механизмов, обусловливающих переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие, и формирование зоны некроза, которое происходит уже через 3-6 час от момента появления первых симптомов инсульта, а последующее «доформирование» очага повреждения продолжается в течение 48-72 часов и более, что зависит от сроков восстановления системной гемодинамики, степени сопутствующего отека мозга и других патогенных факторов. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите головного мозга от ишемического поражения. (Верещагин Н.В., Пирадов М.А.2002; Гусев Е.И., 2003).
Установлено, что первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах «терапевтического окна» и что её проведение в этот период уменьшает число тяжелых инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р, 2002; AstrupJ., SiesjoB.K., Symon L.1981; Choi D.W. 1990; Olney J.W.E. 1994; Heiss W.D., Thiel A., Grand M., Graf R. 2000;).
В Российской Федерации в течение последних лет проведен ряд
государственных организационных мероприятий. В 1999 г. Министерство
здравоохранения РФ издало приказ № 25 «О мерах по улучшению
медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»,
который ввел в медицинскую практику новые штатные нормативы и
стандарты оснащения палат интенсивной терапии для больных с НМК,
специализированных бригад скорой медицинской помощи,
реабилитационных отделений. В 2001 г. принята государственная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии», где впервые обращено пристальное внимание на нарушения мозгового кровообращения как на отдельный, независимый от сердечно-сосудистых заболеваний, фактор повышения смертности и инвалидизации населения страны.
Ранняя госпитализация больных с инсультом в гг. Свердловске и Москве стала осуществляться с 1961 года. В 1971-1974 гг. Н.К. Боголеповым и А.И.Фединым была разработана и внедрена концепция, предусматривающая организацию в стране системы этапной помощи при инсульте: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспансерный этап. В 2002 г. добавлен этап санаторного долечивания больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Федин А.И., 1995, 2002). В настоящее время эта система внедрена в большинстве крупных городов.
В ранее проведенных исследованиях показано, что ранняя госпитализация больных имеет немаловажное значение для исхода инсульта (Федин А.И. 1971; Федин А.И. с соавт., 1980; Аптикеева Н.В.,2004; Barsan W.G. et al. 1989; Lenora M., 2004; Weimar С, MD et al., 2004). Вместе с тем, в литературе нет четких обоснованных критериев влияния сроков госпитализации при различных клинических формах инсульта на их исходы. Нет четких критериев сравнительной эффективности лечения инсульта в зависимости от его клинических форм в отделении интенсивной терапии и
9 нейрососудистых отделениях. По-прежнему ограниченно доступными, особенно в острейшем периоде инсульта, являются современные методы нейровизуализации.
В работах, посвященных организации неврологической помощи при инсультах, отсутствуют публикации, основанные на методах доказательной медицины, что в настоящее время является наилучшим инструментом объективизации целесообразности ранней госпитализации и проведения того или иного лечения. Это обусловливает актуальность изучения организационных проблем лечения инсультов.
Целью исследования является анализ влияния сроков госпитализации больных на исход инсульта различного характера и степени тяжести.
Задачи исследования
Клиническая оценка степени тяжести больных с инсультами, поступивших в различные сроки от его начала.
Проведение анализа исходов различных клинических форм инсульта в зависимости от времени госпитализации и начала лечения в стационаре.
Изучение исходов инсульта среди больных, сопоставимых по тяжести состояния и получавших лечение в пределах «терапевтического окна» в реанимационном и неврологическом отделениях.
Изучение исходов инсульта среди больных, госпитализированных в сроки, превышающие 6 часов, и получавших лечение в реанимационном и неврологическом отделениях.
Выяснение частоты и причин расхождения диагнозов у больных с инсультом, госпитализированных в различные сроки от его,начала.
Научная новизна
Впервые проведен с применением современных количественных математических шкал сравнительный анализ исходов инсульта у больных,
10 госпитализированных в пределах «терапевтического окна», и в более поздние сроки.
Впервые на большом клиническом материале показана сравнительная эффективность интенсивной терапии при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков ее начала.
Практическая значимость
Результаты исследования подтверждают объективную необходимость ранней госпитализации больных со всеми клиническими формами инсульта. Показано, что наибольшее положительное влияние раннего начала лечения прослеживается у больных с инфарктами мозга средней тяжести.
На большом клиническом материале показана значительная частота ошибочных врачебных диагнозов по характеру инсульта, что доказывает необходимость обязательного введения методов нейровизуализации в федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.
Установлено, что лечение больных с инсультом в палатах интенсивной терапии позволяет существенно улучшить состояние больных при инфарктах мозга средней степени тяжести и уменьшить летальность при внутримозговых кровоизлияниях.
Положения, выносимые на защиту
Сроки госпитализации и лечение в палате интенсивной терапии в первые часы от момента развития инсульта оказывают существенное положительное влияние на исход инфаркта мозга средней степени тяжести.
При обширных инфарктах мозга, внутримозговых гематомах и субарахноидальных кровоизлияниях исход инсульта определяется другими факторами (локализация и объем поражения, развитие осложнений, оказание нейрохирургической помощи).
При всех клинических формах инсультов (кроме субарахноидальных и вентрикулярных кровоизлияний) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.
Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были правильными только в 72,2% случаев. Ошибочные диагнозы по характеру инсульта были в 20,4%, по локализации - в 3,5%, по характеру и локализации -в 1,7% случаев.
Оказание адекватной, патогенетически обоснованной медицинской; помощи больному с инсультом возможно только после установления точного клинического диагноза с помощью современных методов нейровизуализации (проведение КТ или МРТ головного мозга при поступлении в стационар).
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы, неврологического отделения городской клинической больницы № 55 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Апробация состоялась 22 декабря 2006 года на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, кафедры патологической
12 физиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и врачей неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Эпидемиология, классификация и патогенез церебральных инсультов
Инсульт по определению ВОЗ является заболеванием, представленным общемозговыми нарушениями и/или очаговыми неврологическими синдромами и развивающимся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющимся не менее 24 часов или заканчивающимся смертью больного в эти или более ранние сроки [16].
Интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблеме инсульта обусловлен неуклонным ростом заболеваемости и смертности, а также трудностями социальной и профессиональной реабилитации.
Современными источниками научно обоснованной информации о заболеваемости, смертности, летальности при инсульте и его социальной роли являются специально организованные российские и зарубежные регистры инсульта [7, 30].
Показатели смертности в России от сосудистых заболеваний мозга одни из самых высоких в мире, причем заболеваемость населения трудоспособного возраста постоянно увеличивается.
В России первое место в структуре общей смертности занимает ИБС (25,7%), на втором месте находятся ЦВБ (21,4%), на третьем — онкологическая патология (14,7%), в то время как во многих западных странах онкологическая патология занимает второе место [8,9,33,34].
Установлена значительная летальность больных инсультом — в острой стадии она составляет 32-42% и к первому году от момента развития заболевания - 48-63% [5, 56].
В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста, а также увеличение доли геморрагических инсультов среди ЦВЗ [33]. В России, как и в большинстве 14 стран мира, имеет место преобладание ишемических инсультов над геморрагическими с соотношением 5:1, однако в этих исследованиях для уточнения типа инсульта практически не использовался метод компьютерной томографии головы, в связи с чем приведенные цифры следует рассматривать лишь как ориентировочные [5]. При этом необходимо отметить динамику соотношений геморрагического (ГИ) и ишемического инсультов (ИИ) за последние 10 лет. Если по данным регистра 90—х годов соотношение геморрагического и ишемического инсультов было 1:5, то к 2001 г. это соотношение в России стало 1:4, кроме того, отмечается увеличение доли геморрагических инсультов в восточных и северных регионах [33,34,69,98].
Можно предположить, что рост числа геморрагических инсультов в настоящее время связан с увеличением больных артериальной гипертонией и неадекватной ее терапией [31]. Так, по данным исследования, проведенного в середине 80-х годов XX века совместно НИИ неврологии АМН СССР и Российским научно-исследовательским центром профилактической медицины МЗ РФ, артериальная гипертония выявлялась в Москве у 20,2% обследованных, а в Новосибирске — у 26,1% [5].
Кроме того, возможно, рост числа геморрагических инсультов связан-с улучшением диагностики характера инсульта современными методами нейровизуализации в крупных городах.
Инсульт остается на первом месте среди причин стойкой утраты трудоспособности [12]. Так, 5-10% больных, перенесших ИИ, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянном уходе, а около 60% больных получают инвалидность, не позволяющую им вернуться к прежней трудовой деятельности. При этом возможности восстановления полной трудоспособности при ИИ весьма ограничены, несмотря на сочетание неотложных мер в острейшем периоде ИИ и ранней реабилитации, и не превышают 20-40% [5,8,9,13].
Характеристика больных
В исследование были включены истории болезни 230 больных с инсультом, поступивших в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова в течение первых 3-х суток от начала заболевания.
Возраст больных был от 27 до 75 лет, женщин - 86 (37,3%), мужчин -144 (62,7%). Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 2.1.:
По времени поступления в стационар больные распределились следующим образом (табл. 2.2.):
Как представлено в таблице 2.2., наибольшая группа сформирована из поступивших в первые 6 часов от начала заболевания - 93 больных (40,4%). В этой группе инфаркт мозга диагностирован (после проведения КТ или МРТ или по результатам секции) у 46 (49,5%), внутримозговые кровоизлияния - у 35 (37,6%), субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния - у 12 (12,9%) больных.
Вторую группу составили 83 (36,1%) больных, поступивших в стационар в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 47 (56,6 %), внутримозговые кровоизлияния - у 35 (31,3%); субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния - у 10 (12,1%) больных.
В третью группу включены 54 больных (23,5%), поступивших в стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 30 (55,5%), внутримозговые кровоизлияния- у 16 (29,6%), субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния - у 8 (14,8%) больных.
Данные о распределении поступивших больных по заключительным диагнозам представлены на рис.2.1.:
Как показано на рис. 2.1., преобладали больные с инфарктом мозга различной локализации -123 больных (53,5 %), из них 46 (37,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 47 (38,2%) - в сроки от 6 до 24 часов; 30 (24,4%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.
Внутримозговые кровоизлияния диагностированы у 77 больных (33,5% от всех поступивших), из них: 35 (45,5%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 26 (33,8%) - в сроки от 6 до 24 часов; 16 (20,8%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.
Субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния диагностированы у 30 больных (13% от всех поступивших), в том числе 12 (40,0%) поступили в первые б часов от начала заболевания; 10 (33,3%) - в сроки от 6 до 24 часов; 8 (26,7%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания (рис 2.6.).
Гипертоническая болезнь в анамнезе была у 112 больных (48,7%); гипертоническая болезнь в сочетании с другими заболеваниями наблюдалась у 94-х больных, что вместе составило 89,5% от всех поступивших. Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в таблице 2.3.
В исследование были включены 30 больных, имевших в анамнезе перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Главным условием включения в исследование было хорошее восстановление после перенесенного инсульта: т.е. больные себя полностью обслуживали. Из них 18 человек перенесли инфаркт мозга различной локализации. У 2-х больных при обследовании (МРТ) выявлены признаки перенесенных ранее инфарктов мозга (кисты), протекавшие бессимптомно. Субарахноидальные кровоизлияния перенесли 4 больных, внутримозговые - 2 больных. Таким образом, инсульты в анамнезе были у 26 больных (11,3%), преходящие нарушения мозгового кровообращения - у 4-х больных (1,7%).
Зависимость исходов различных клинических форм инсульта от сроков госпитализации
В процессе работы был проведен статистический анализ отличий в состоянии больных, поступивших в различные сроки от момента развития заболевания по 3-м шкалам (NIH, Оргогозо) при поступлении и выписке (и индексу Бартел - при выписке) при различных клинических формах инсульта.
При сравнении (таблица 3.1.) состояния 2-х групп больных со всеми клиническими формами инсульта, поступивших в сроки до 6 часов и 6 -24 часа от момента заболевания, статистически значимые отличия выявлены при поступлении по шкале NIH: состояние больных, поступивших до 6 часов, было более тяжелым по сравнению с поступившими в сроки от 6 до 24 часов; при выписке по шкалам NIH и Оргогозо и по индексу Бартел значимых отличий в состоянии в этих группах не выявлено (Т 2, р 0,05). Кроме того, установлено (таблицы 3.2. и 3.3.), что состояние больных с инсультами средней и тяжелой степени, обратившихся за помощью в первые сутки, было более тяжелым (по шкалам Оргогозо и NIH соответственно); при выписке же значимых отличий в состоянии между этими группами по шкалам NIH и Оргогозо и по индексу Бартел не выявлено (Т 2, р 0,05); При всех клинических формах инсульта легкой степени при проведении парного теста с коэффициентом корреляции Пирсона выявлено отсутствие значимой корреляции (улучшения состояния по сравнению с исходным) при сроке госпитализации более 24 часов (таблица 3.4.). При всех клинических формах инсульта средней степени тяжести выявлена значимая корреляция (улучшения состояния по сравнению с исходным) только при сроке поступления до 6 часов (г=0,708 и г=0,836; р 0,0001). Данные представлены в таблице 3.5.
