Введение к работе
Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000). По данным ВОЗ в прошедшем десятилетии мозговой инсульт ежегодно лишал жизни около 5 млн. человек, еще почти столько же из числа 15 млн. выживших после него становились инвалидами. (WHO, 1999; Bonita R., 1992). В России каждые 1,5 минуты кто-то заболевает инсультом, ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев. (Скворцова В.И. с соавт., 2002). Смертность от инсульта при артериальной гипертонии (АГ) превышает 40%, занимая 2 место в ряду общей смертности населения России, одно из первых мест в Европе и остается по сей день одной из самых высоких в мире. (Оганов В.В. с соавт., 1997, Виленский Б.С, 1999).
В структуре всех случаев ОНМК 70-85% занимает ишемический инсульт (ИИ), при этом, около 55% случаев ИИ регистрируется у больных старше бОлет. (Верещагин Н.В., 2001). Высокая летальность и ограничение возможности восстановления нарушенных функций у пожилых больных объясняют актуальность поиска мероприятий, направленных на предупреждение развития фатального ИИ. Исследования по профилактике летальных исходов ИИ у больных АГ чаще всего являются составной частью работ по профилактике и лечению АГ, инфаркта миокарда, хронической ИБС. Открытым остается вопрос о влиянии факторов риска (соматогенных, гемореологических, структурных изменений магистральных артерий головы) на летальный исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Выявление этих факторов открывает новые перспективы терапевтического воздействия на них для снижения летальности, уровня инвалидизации и улучшения качества жизни пожилых пациентов, перенесших ОНМК. Данное исследование актуально в связи с ожидаемым в ближайшие годы «постарением» населения и увеличением числа лиц с факторами риска ИИ в популяции. (Kaste М. с соавт., 1998).
Выявить факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста на основе оценки клинических проявлений и анамнеза заболевания, показателей системы гемостаза, дуплексного сканирования брахиоцсфальных артерий (БЦА).
ЖЛё\
ЗАДАЧИ:
Провести сравнительную оценку влияния соматогенных факторов на исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Изучить некоторые показатели системы гемостаза у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ в зависимости от его исхода.
Изучить состояние БЦА и определить связь различных форм поражения или их сочетаемости с исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте.
Систематизированы и охарактеризованы факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Показано, что независимым фактором риска летального исхода ИИ в остром периоде является одновременное поражение более двух магистральных артерий головы (МАГ) с выраженным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), либо сочетание стеноза сонной артерии (СА) с поражением позвоночной артерии (ПА) в канале.
Установлено, что в остром периоде ИИ у пожилых больных с АГ развивается ДВС-синдром. Нарастание выраженности ДВС-синдрома к концу острейшего периода (3-4 день от начала заболевания) и далее, наблюдается у больных с летальным исходом заболевания. Обнаружена прямая связь между выраженностью тромбинемии и летальным исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Доказана прямая зависимость резкого ухудшения основных гемореологических показателей с тяжелой структурной патологией МАГ в остром периоде ИИ у пожилых больных АГ.
Выявлена прямая зависимость между летальным исходом ИИ в остром периоде и числом факторов риска у пожилых больных АГ (мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность, ОНМК в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких с выраженной дыхательной недостаточностью, оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы в анамнезе, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет).
Установлена прямая зависимость между уровнем АД (САД более 200 мм рг.ст., ДАД более 100 мм рт.ст.) и летальным исходом в остром периоде ншемического инсульта больных АГ пожилого и старческого возраста.
Знание факторов риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных АГ поможет врачу своевременно оценить возможный прогноз заболевания, провести направленную коррекцию факторов риска фатального ИИ (уровень АД, ДВС-синдром,
компенсация соматической патологии) в течение острейшего периода для увеличения их выживаемости.
1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у
пожилых больных АГ являются:
некоррегируемое в течение 3-х дней повышение САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст., при наличии ХСН П-Ш стадии и мерцательной аритмии;
ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом);
предшествующие оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН Н-Ш степени; ХОБЛ с ДН П-Ш стадии, осложненная пневмонией;
сахарный диабет 2 типа.
У больных АГ в пожилом и старческом возрасте к летальному исходу ИИ в остром периоде неизбежно приводит выраженное нарушение реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией более 60% диаметра СА.
Фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия, с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетаемость данной патологии с поражением ПА.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу неврологического
отделения Краевого госпиталя для ветеранов войн г. Барнаула и в учебный
процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и
стоматологического факультетов, кафедры нервных болезней Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения работы доложены на VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2002), Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002), заседании научного общества «Ассоциация неврологов» Алтайского края (Барнаул, 2003), Российском
Национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета на кафедре неврологии 3 декабря 2003 года, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии 15 декабря 2003 года. По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из 5 глав, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 работ, из них 61 зарубежных авторов. Весь материал собран и проанализирован лично автором.
