Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема цереброваскулярных заболеваний имеет существенное медицинское и социальное значение, так как является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации (Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010). При этом омоложение контингента пациентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Гузева В.И. и соавт., 2006; Помников В.Г., 2007; Скоромец А.А. и соавт., 2008, Лобзин С.В., 2009).
Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром вследствие многообразия этиологических и патогенетических механизмов его развития (Одинак М.М. и соавт., 2005; Вознюк И.А. и соавт., 2007; Цыган Н.В., 2008). Одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта является патология магистральных сосудов головы. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных церебральных артерий, как одной из ведущих причин развития острого ишемического инсульта, представляется наиболее перспективным для расширения программы лечения и вторичной профилактики инсульта (Скворцова В.И., 2007; Дуданов И.П., 2011).
Лечение ишемического инсульта у пациентов с экстракраниальными каротидными стенозами базируется на терапевтических и хирургических методиках (Покровский А.В., 2008). Оперативное лечение сонных артерий у таких пациентов направлено непосредственно на патогенетическое звено развития ишемического инсульта, обеспечивая быстрое восстановление церебральной гемодинамики и приводит к уменьшению неврологического дефицита. Профилактическое значение каротидных реконструкций доказано в мировой практике многочисленными многоцентровыми рандомизированными исследованиями (., 2011; . et al., 2011; . et al., 2012).
Вместе с тем, остается недостаточно изученным влияние каротидной эндартерэктомии, проведенной в остром периоде ишемического инсульта, на изменения неврологического статуса пациентов. При этом не исследовано влияние временного фактора выполнения хирургического вмешательства на исходы заболевания, что не позволяет корректно оценить изменения неврологического статуса пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Цель исследования.
Сравнительная оценка неврологических исходов у больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий, перенесших ишемический инсульт на фоне оперативного лечения, выполненного в различные сроки, и при консервативном лечении.
Основные задачи исследования:
-
Оценить неврологический статус больных с симптомным стенозом сонных артерий после каротидных реконструктивных операций, выполненных в течение 4 недель после ишемического инсульта (острый период).
-
Провести сравнительный анализ неврологических исходов больных с симптомным стенозом сонных артерий, перенесших ишемический инсульт, при оперативном и консервативном лечении.
-
Определить влияние сроков оперативного лечения на неврологический статус пациентов с симптомным стенозом сонных артерий после острого ишемического инсульта.
-
Разработать алгоритм комплексной диагностики и клинической тактики для пациентов, переносящих ишемический инсульт в бассейне ипсилатеральных стенозированных сонных артерий.
Научная новизна.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования больных с ишемическим инсультом на почве гемодинамически значимого стеноза сонных артерий проведен сравнительный анализ клинических исходов после реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных в разные сроки острого периода ишемического инсульта, и консервативного лечения.
Проанализированы неврологические осложнения после оперативного лечения. Установлено, что, по сравнению с консервативной терапией, оперативный метод лечения пациентов достоверно улучшает неврологический статус больных на момент их выписки из стационара. При этом показано, что в течении острого периода ишемического инсульта время начала реконструктивных операции на сонных артериях не оказывает влияния на неврологические исходы пациентов. Это означает, что оперативное лечение может проводиться как в ранние сроки после развития ишемического инсульта (до 14 дней), так и в более поздние сроки острой ишемии мозга (с 14 до 28 дня) с приемлемым риском периоперационных осложнений.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты позволили существенно изменить принципы лечебной тактики у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта, что достоверно улучшает течение и исходы острой цереброваскулярной патологии. Оперативное лечение ишемического инсульта на фоне стенозирующей патологии сонных артерий может проводиться в течение 28 дней от начала заболевания. Однако, раннее оперативное лечение (до 14 дней) способствует развитию быстрой динамики снижения выраженности неврологического дефицита на фоне более короткого периода стационарного лечения. Это свидетельствует, что, по сравнению с консервативным способом лечения, хирургический метод лечения острого ишемического инсульта пациентов с симптомным стенозом сонных артерий более перспективен для клинической практики.
Положения, выносимые на защиту:
-
По сравнению с методами консервативной терапии, эффективным способом лечения больных со стенозами экстракраниальных отделов сонных артерий является каротидная реконструкция, позволяющая значительно уменьшить выраженность неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта. При хирургическом лечении полное купирование неврологического дефицита наступает в 34,5 % случаев, значительный регресс неврологического дефицита обнаруживается в 55,9 % случаев;
-
В группе сравнения у больных со стенозом магистральных сосудов головы, получавших консервативное лечение в остром периоде ишемического инсульта, полный регресс неврологической симптоматики наступает в 12,9 % случаев, значительный регресс – в 52,9 % случаев;
-
Неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на сонных артериях в течение первых 2 недель после развития ишемического инсульта, практически идентичны тем же показателям у пациентов, оперированных в период от 2 до 4 недель от начала заболевания. Это демонстрирует возможность проведения оперативного лечения в течение 28 дней от начала заболевания, т.к. уровень периоперационных осложнений не зависит от времени начала реконструктивных вмешательств и составляет 3,3 % и 4,3 %, соответственно;
-
Для прогнозирования выраженности снижения неврологического дефицита у больных с острым ишемическим инсультом, которым была проведена реконструктивная операция на сонных артериях, могут быть использованы линейные регрессионные модели вида: Y = A0–BX, где Y – значения величины (NIHSS); X – времянахождения пациента в стационаре,
T; А0 и В – коэффициенты модели. Полученные выражения, описывающие изменения величины (NIHSS) у больных первой и второй группы на фоне хирургического лечения, информационно способны и значимы (F=15,69; p=0,03; <0,05; R2=83,95 и F=13,35; p=0,02; <0,05; R2=76,94), соответственно; -
У больных с выраженной неврологической симптоматикой (показатель NIHSS от 8 до 12 баллов) хирургическое лечение позволяет добиться значительного регресса неврологических расстройств (снижение показателя NIHSS на 7 и более баллов) в 43,0 % случаев при низком уровне периоперационных осложнений. У пациентов группы сравнения этот показатель составил 10,0 %.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на V научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного Федерального округа России (г. Петрозаводска 6-8 октября 2011 г.), II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 30 ноября-1 декабря 2011г.), Межрегиональном медицинском форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 14-16 марта 2012 г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 24-26 апреля 2012 г.), Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора.
Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично участвовал в составлении плана обследования и лечения больных со стенозирующей патологией сонных артерий, проведении методов визуализация головного мозга и сосудов, питающих его, так же обработке результатов лабораторных исследований, формировании базы данных и статистической обработке полученных результатов.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности Регионального сосудистого центра СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 313 источников (164 отечественных и 149 иностранных авторов).
