Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о генетической предрасположенности к ишемическому инсульту 13
1.2. Основные факторы риска ишемического инсульта у пациентов молодого возраста 19
1.3. Гипергомоцистеинемия - независимый фактор риска ишемического инсульта 25
1.4. Молекулярно-генетические основы гипергомоцистеинемии. Патогенетическое лечение 30
1.5. Мутации в генах тромбофилических факторов и ишемический инсульт 34
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования 42
2.1. Алгоритм отбора больных молодого возраста с ишемическим инсультом 42
2.2. Молекулярно-генетические методы исследования 44
2.2.1. ДНК-экстракция 45
2.2.2. Метод определения мутации R506Q в гене V фактора свертывания крови (Лейденская мутация) 46
2.2.3. Метод определения мутации G20210A в гене протромбина 48
2.2.4. Методы определения полиморфизмов Q353R и промоторной области в гене VII фактора свертывания крови 49
2.2.5. Метод определения мутации С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 50
2.2.6. Метод определения полиморфизма А1298С в гене метилентетрагидрофолатредуктазы {MTHFR) 51
2.2.6. Метод определения мутации PI 173L в гене метионинсинтазы- редуктазы М77?) 52
2.3. Статистические методы исследования 53
Глава III. Клинико-молекулярно-генетическое исследование больных с «криптогенным» ишемическим инсультом у пациентов молодого возраста 54
3.1. Клинические особенности ишемических НМК в обследуемой группе больных 54
3.2. Анализ аллельных вариантов генов тромбофилических факторов у больных с ишемическим инсультом молодого возраста 58
3.2.1. Анализ мутации R506Q в гене FV(Лейденская мутация) 58
3.2.2. Анализ мутации О20210Авгене FII (протромбин) 61
3.2.3. Анализ полиморфизма Q353R и промоторной области в TQYLQFVII 65
3.2.4. Анализ полиморфизмов С677Т и А1298С в гене метилентетрагидрофолатредуктазы {MTHFR) 68
3.2.5. Анализ полиморфизма Р1173L в гене метионинсинтазы-редуктазы (MTR) 77
3.3. Анализ комбинированных генотипов 81
3.4. Патогенетическое лечение больных с гипергомоцистеинемией 85
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Библиографический указатель 102
- Современные представления о генетической предрасположенности к ишемическому инсульту
- Алгоритм отбора больных молодого возраста с ишемическим инсультом
- Клинические особенности ишемических НМК в обследуемой группе больных
Введение к работе
Заболеваемость инсультом в современном обществе остается одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В Российской Федерации она составляет 2,5-3 случая на 1 000 населения в год. По данным НИИ неврологии РАМН [Верещагин Н.В. и др., 2002], ежегодно инсульт поражает около 6 млн. человек, в России - более 400 тысяч.
Актуальность изучения ишемического инсульта определяется его значительными распространенностью, смертностью, составляющей 1 случай на 1 000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации - 3,2 на 10 000 населения [Яхно КН., ШтулъманД.Р., 2001].
В течение первого месяца уходят из жизни до 40% больных. Одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста, но к труду возвращаются лишь 20% лиц, перенесших инсульт. В структуре инсульта основную часть случаев, как в нашей стране, так и в других развитых странах мира составляют ишемические инсульты, регистрирующиеся в 75-85% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [Верещагин КВ., 2002]. Наблюдаются случаи ишемического инсульта у детей, родители которых ранее переносили инсульты [Трошин В.М. и др., 1995; Carvalho K.S., Gang В.Р., 2002]. Выявление лиц с повышенным риском заболевания инсультом - одна из наиболее важных социальных проблем современной медицины.
Ишемический инсульт является исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, системы крови. При этом установлено многообразие механизмов его развития - концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин КВ., 1993]. Интенсивное развитие данной концепции привела к созданию клинических диагностических критериев основных подтипов ишемического инсульта, а также определению частоты их
встречаемости [Adams Н.Р., 1993].
Согласно данным НИИ неврологии РАМН, среди ишемических ОНМК уточненного генеза атеротромботический инсульт составляет 34%, кардиоэмболический - 22%, гемодинамический инсульт - 15%, лакунарный инсульт - 22%, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии - 7% [Суслгта З.А. и др., 2005].
Однако даже в условиях современного высокоспециализированного неврологического стационара при комплексном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании в 8-15% случаев не удается раскрыть основную причину возникновения инсульта, в некоторых клиниках эта цифра достигает 20-40% [Деев А.С., Захарушкгша КВ., 1998; Верещагин Н.В. и др., 2002]. Чаще всего такие диагностические сложности возникают при обследовании пациентов с ишемическим НМК, развившимся в молодом возрасте. Именно в этой подгруппе пациентов есть основание исследовать генетические факторы, которые детерминируют особенности гемостаза, состояние эндотелиальной системы и некоторые другие ключевые параметры гемоциркуляции.
В последние годы в связи с развитием молекулярной генетики интенсивно изучаются генетические факторы риска ишемического инсульта. В частности, в группе больных с ишемическим НМК проводился анализ генетических ассоциаций с генами ренин-ангиотензиновой системы, генами NO-синтаз, генами, кодирующими метаболизм липидов, генами программированной клеточной гибели [Моляка Ю.К. и др., 1998; Скворцова В.И. и др., 2003; Иллариошкш С.Н., 2005; Markas Н., 2004; Rubattu S et ah, 2004; Zhang J. et ah, 2004; Morgan L., Humphies S.E., 2005]. Полученные результаты о вкладе различных аллельных вариантов данных генов в развитии ишемического инсульта остаются противоречивыми, и лишь немногие из выявленных ассоциаций были подтверждены на независимых популяциях.
В то же время существует еще одна перспективная группа генов-
кандидатов, которые потенциально могут быть связаны с формированием риска ишемического НМК - гены системы гемостаза и обмена гомоцистеина (ГЦ), сравнительное исследование которых в различных популяциях мира является весьма актуальной задачей ангионеврологии [Madonna P. et al, 2002; PezziniA. et al., 2003; HaywoodS. et al, 2005].
Важнейший фактор развития венозных и артериальных тромбозов в ангионеврологическои, акушерской, хирургической практике и других областях клинической медицины - так называемых тромбофилических состояний - является нарушение активности ряда ключевых факторов системы гемостаза. Тромбофилическое состояние - это повышенная склонность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев [Балуда В.П. и др., 1995; Суслина З.А. и др., 2005]. Тромбофилии могут носить приобретенный характер, связанный с действием ряда экзогенных факторов (длительная иммобилизация, послеоперационный и послеродовый периоды). Однако в большинстве случаев эти нарушения носят генетический характер. В качестве наиболее значимых факторов такого рода обсуждаются мутации G20210A в гене FII (протромбин), R506Q в гене FV (Leiden), а также генах антитромбина III и протеина С, протеина S, тромбомодулина, плазминогена, тканевого активатора плазминогена и других [Бокарев И.Н., 1991; Патрушев Л.И., 1998; Козловская Н.Л., 2003; Джафаров Т.А., 2003; Иллариошкин С.К, 2005; De Stefano V. et al, 1996; Nagaraja D., Christopher R., 2002; Slooter A J. et al, 2005; Lalonschek W. et al, 2005; Markus H.S., Alberts M.J., 2006].
Самостоятельное значение в формировании тромбофилических состояний имеют нарушения в системе метионин-гомоцистеинового обмена, приводящие к гипергомоцистеинемии, которая согласно данным литературы признана независимым фактором риска развития тромбозов и атеросклероза [Федин A.M. и др., 2002; Graham l.M. et al. 1997; Jacobsen D.W., 1998;
Eikelboom J.W., 1999; Madonna P. et ah, 2002]. Данное состояние возникает в результате нарушенного метаболизма гомоцистеина (ГЦ) - промежуточного продукта обмена метионина, и может иметь экзогенное происхождение (например, связанное с недостаточностью кофакторов — фолиевой кислоты, витаминов В12 и Вб). Однако основными причинами развития гипергомоцис-теинемии являются генетические дефекты, приводящие к неполноценности ферментов обмена ГЦ - метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионинсинтазы-редуктазы (MTR), цистатионин-синтазы и p$.[Welch G., Loscalzo J., 1998].
Избыток ГЦ оказывает системное повреждающее действие на эндотелиальные клетки стенки сосудов, стимулируя образование свободных радикалов и повышение в них концентрации липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), снижение продукции релаксирующего фактора и сульфатированных глюкозаминогликанов. Одновременно происходит угнетение синтеза тромбомодулина, без которого тромбин не образует комплекса, активирующего естественные белковые антикоагулянты. Последние не оказывают прессорного действия на активность факторов Va и Villa. Таким образом, формируются сосудистый и коагуляционный компоненты тромбоваскулярной болезни [Федин А.И. и др., 2002; Harpel Р.С. etah, 1996; Refsum К et ah, 1998].
Ряд мутаций описанных выше генов (Лейденская мутация R506Q в гене FV, мутация G20210A в гене FII протромбина и др.) являются мажорными, т.е. с высокой частотой встречаются в различных популяциях мира. Это делает технически возможным скрининг больных с тромбофилиями на носительство этих мутаций. При этом, в отличие от ишемической болезни сердца, периферических венозных тромбозов и некоторых других заболеваний системы кровообращения, в развитии которых роль тромбофилических мутаций твердо установлена, их значение в качестве факторов риска ишемических НМК нуждается в уточнении [Harmon D.L. et
al, 1990; Li Z. et ah, 2003; Markus H., 2004]. Имеющиеся различия мнений по данному вопросу могут быть связаны не только с межпопуляционной генетической вариабельностью, но и с особенностями обследованных разными авторами выборок больных с ишемическими НМК. В частности, практически не изучена роль тромбофилических мутаций у пациентов с наиболее высокой вероятностью генетической предрасположенности к инсульту - у лиц с диагнозом ишемическое НМК, развившееся в молодом возрасте. Именно эти больные, не имеющие основных наиболее изученных популяционных факторов риска НМК, чаще всего попадают в группу «кргттогенного» инсульта.
Таким образом, установление соответствующего генетического профиля может носить прогностический характер и позволит выделять группу больных с генетическими факторами риска возникновения ишемического инсульта.
Цель и задачи исследования
Цель работы: анализ генетических факторов риска ишемического инсульта путем исследования мажорных мутаций в генах системы гемостаза и метионин-гомоцистеинового обмена у больных с «криптогенным» ишемическим инсультом молодого возраста.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
Сформировать группу больных с «криптогенным» ишемическим инсультом молодого возраста, исключив основные факторы риска заболеваний системы кровообращения (артериальная гипертония, атеросклероз, кардиальная патология, сахарный диабет, дислипидемии и др.).
Провести анализ аллельных вариантов генов протромбина (FII), V фактора (FV), VII фактора свертывания крови (FVIT); метилентетра-гидрофолатредуктазы (MTHFR) и метионинсинтазы-редуктазы (MTR) у
больных с «криптогенным» ишемическим инсультом молодого возраста.
Изучить взаимосвязь уровня ГЦ в плазме крови с носительством исследуемых мутаций метионин-гомоцистеинового обмена - в генах MTHFR и MTR.
Определить значение носительства выявленных мутаций в генах-кандидатах и сформулировать рекомендации по профилактике и лечению соответствующей категории больных и лиц из группы риска.
Получить первый опыт патогенетического лечения гипергомо-цистеинемии у носителей мутации в генах метионин-гомоцистеинового обмена, проанализировать результаты лечения в зависимости от генетического статуса пациентов.
Научная новизна работы
Впервые проанализирована роль мажорных мутаций в генах системы гемостаза (протромбина FII, V фактора FV, VII фактора свертывания крови FVII) и обмена ГЦ {MTHFR, MTR) в качестве независимых факторов риска у больных с «криптогенными» ишемическими НМК молодого возраста в славянской популяции европейской части России. Установлено, что у молодых больных с «криптогенным» ишемическим инсультом достоверно чаще по сравнению с контролем встречается носительство мутаций R506Q в гене FV, G20210A в гене FII (протромбин), Q353R в гене FVII, С677Т в гене MTHFR, P1173L в гене MTR, способствующих формированию тромбофилического состояния. Показано «аддитивное» действие комбинаций неблагоприятных генотипов (более ранний возраст манифестации ишемического инсульта, его сочетание с сосудистыми эпизодами другой локализации).
Показана взаимосвязь уровня ГЦ в плазме крови с носительством мутаций в генах MTHFR и MTR: носители мутантных аллелей 677Т (ген MTHFR), 1173L (ген MTR), а также комбинированного генотипа
677T+1298C (ген MTHFR) в гетерозиготном состоянии имеют достоверно более высокий средний уровень ГЦ в плазме крови. Получен первый опыт патогенетического лечения гипергомоцистеин-емии, обусловленной мутациями в генах метионин-гомоцистеинового обмена у больных с ишемическим инсультом молодого возраста.
Практическая значимость исследования заключается в выявлении генетически обусловленных тромбофилических состояний у лиц с «криптогенным» ишемическим инсультом молодого возраста, что расширяет представления о патогенетической гетерогенности ишемических НМК. Диагностика мутаций в генах системы гемостаза и метионин-гомоцистеинового обмена позволяет формировать особую группу риска по ишемическому инсульту, ориентированную на проведение целенаправленной первичной и вторичной профилактики НМК. Полученные результаты успешной патогенетической коррекции повышенного уровня ГЦ при генетически обусловленной гипергомоцистеинемии позволяет рекомендовать разработанный комплекс мероприятий в терапии больных с заболеваниями системы кровообращения, ассоциированными с гипергомоцистеинемией.
Основные положения, выносимые на защиту
Мажорные мутации в генах системы гемостаза (R506Q в гене V фактора свертывания крови, G20210 в гене протромбина, Q353R в гене VII фактора свертывания крови) и метионин-гомоцистеинового обмена (С677Т в гене MTHFR, P1173L в гене MTR) являются самостоятельными факторами риска ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.
Сочетание неблагоприятных аллелей нескольких генов усиливает тромбофилический эффект такого комбинированного генотипа и сопровождается более ранними и множественными тромботическими эпизодами со стороны различных органов-мишеней - головного мозга, сердца, периферических вен.
Имеется патогенетическая взаимосвязь между конкретными генотипами, ассоциированными с мутациями в генах метионин-гомоцистеинового обмена, и уровнем ГЦ в плазме крови, что имеет определенное диагностическое и прогностическое значение.
При генетически обусловленной гипергомоцистеинемии уровень ГЦ плазмы крови может подвергаться коррекции при назначении соответствующей диеты и препаратов - кофакторов метионин-гомоцистеинового обмена; в работе получен первый опыт такой патогенетической коррекции у больных с «криптогенным» ишемическим инсультом молодого возраста.
Автор выражает искреннюю благодарность за помощь и поддержку в проведении настоящего исследования сотрудникам НИИ неврологии РАМН:
ведущему научному сотруднику отделения острых нарушений мозгового кровообращения, кандидату медицинских наук Борису Алексеевичу Кистеневу;
старшему научному сотруднику нейрогенетического отделения с ДНК-лабораторией, кандидату медицинских наук Сергею Анатольевичу Клюшникову;
заведующей лаборатории гемореологии и гемостаза, доктору медицинских наук, профессору Виктории Григорьевне Ионовой, научному сотруднику лаборатории Елене Георгиевне Деминой;
руководителю отделения медицинской информатики, доктору медицинских наук Ольге Юрьевне Ребровой.
Выражаю также благодарность заведующему лабораторией биохимии поликлиники № 68 ЦАО, доктору биологических наук, Владимиру Сергеевичу Ефимову за помощь в проведении части биохимических исследований.
Современные представления о генетической предрасположенности к ишемическому инсульту
Большое значение для профилактики и патогенетического лечения ишемического инсульта имеет концепция факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга. Она изучает наиболее ранние патологические процессы, которые в перспективе могут привести к необратимым изменениям головного мозга. В настоящее время понятие «факторы риска» (risk factors) развития инсульта полностью заменило понятие его этиологии, или причины (cause). У одного больного с инсультом часто может выявляться несколько таких факторов. Поэтому достаточно сложно ответить на вопрос, какой из факторов риска непосредственно отвечает за развитие инсульта в определенное время у конкретного пациента.
Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития ОНМК [Верещагин КВ. и др., 2002]. Проблема изучения факторов риска актуальна и активно изучается неврологами, нейрохирургами и учёными смежных специальностей в разных странах мира.
Общими, наиболее распространёнными и изученными факторами риска ишемического нарушения мозгового кровообращения (НМК), являются артериальная гипертония, курение, патология сердца, патология магистральных артерий головы, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, пол, возраст. Последние два относят к некорригируемой подгруппе факторов риска, куда также включают этническую принадлежность и наследственность.
Первые исследования роли наследственности в этиологии цереброваскулярных заболеваний в нашей стране проводились в конце 60-начале 70-х годов XX века. Е.В. Шмидт в 1975 году писал о важной роли наследственной отягощенности у ближайших родственников больного с инсультом.
Конкордантность у моно- и дизиготных близнецов в отношении риска инфаркта мозга, согласно О. Verschuer (1959), составляет - 19% и 8,5%, а по данным L. Brass (1992) - 17,7 и 3,6% соответственно [Meschia J.F. et al., 2006].
Клинико-генеалогические исследования отечественных и зарубежных учёных [Бадалян Л.О., 1971; Давиденкова Е.Ф. и др., 1979; Тунян Ю.С., 1980; Бочков Н.П., 1982; Brass L.M. et al, 1992; Carvalho K.S., Gang B.P., 2002] говорят о значимой роли наследственной предрасположенности в развитии ишемического инсульта. Так, согласно наблюдениям Е.Ф. Давиденковой и др.(1979) , в семьях больных инсультом намного чаще, чем в группе контроля, у родственников в анамнезе выявлялись гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда и мозга. J.F. Diaz et al. (1986) изучали состояние здоровья сибсов больных с ишемическими инсультами или транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Оказалось, что у них больше факторов риска цереброваскулярных заболеваний, чем в группе сравнения.
В 1986 г. K.Khaw et al. провели популяционное исследование, в котором были изучены 1491 мужчин и такое же количество женщин. Было показано, что семейный анамнез является независимым предиктором ишемической болезни сердца у мужчин и инсульта - у женщин.
По данным L. Welin et al. (1987), инсульт, наследуемый по линии матери, является самостоятельным фактором риска, не зависимым от артериальной гипертензии, ожирения, уровня фибриногена.
M.J. Alberts (1991) впервые отнес семейную предрасположенность к основным факторам риска ишемического инсульта.
Алгоритм отбора больных молодого возраста с ишемическим инсультом
Отбор больных для целей настоящего исследования проводился в 15 неврологических клиниках г. Москвы и Тульской области. На предварительном этапе нами были обследованы 218 молодых больных славян в возрасте от 14 до 45 лет с ишемическим НМК. Каждый больной, помимо неврологического осмотра, проходил стандартный комплекс обследований, направленный на исключение известных факторов риска инсульта.
При сборе анамнеза мы обращали внимание на следующие ключевые моменты:
1. Данные генеалогического анамнеза - выявление положительного семейного анамнеза по цереброваскулярным заболеваниям и другим заболеваниям системы кровообращения.
2. Выявление варикозного расширения вен нижних конечностей, наличие тромбофлебита, флеботромбоза, хирургических оперативных вмешательств на сосудах нижних конечностей.
3. Особенности телосложения, стигматизация, состояние кожных покровов (пигментация, пятна, хрупкость сосудов, усиленный венозный рисунок на грудной клетке, наличие livedo reticularis).
4. Фактор курения, его длительность и количество сигарет, выкуриваемых больным в сутки.
5. Прием анаболических стероидов, трициклических антидепрессантов, эстрогенсодержащих препаратов непосредственно перед инсультом.
У пациентов проводился тщательный лабораторно-инструментальный скрининг, направленный на исключение основных известных факторов риска развития цереброваскулярной патологии, не связанных с тромбофилией —
В единичных случаях, при подозрении на митохондриальную патологию (синдром MELAS), проводилось исследование пирувата и лактата в крови, а также биопсия мышц и ДНК-диагностика.
Помимо этого, у всех пациентов исследовалось содержание ГЦ в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на базе лаборатории биохимии поликлиники №68. Также всем больным проводился детальный анализ коагулограммы, включавший определение следующих показателей: уровень фибриногена, фибринолити-ческой активности, индекса фибринолиза, тромбинового времени, протромбина, времени свертывания по Ли-Уайту, ретракции кровяного сгустка, гематокрита, Б-фибриногена, этанолового и протаминсульфатного тестов, активированного частичного тромбопластинового времени и международного нормализованного отношения (MHO).
После проведенного скрининга из 218 первоначально обследованных лиц с ишемическим инсультом молодого возраста нами была сформирована группа из 65 пациентов, у которых были исключены основные известные факторы риска ишемических НМК. Неврологический статус каждого больного изучали в динамике: на месте первичной госпитализации, при поступлении НИИ неврологии РАМН или при амбулаторном осмотре, в процессе прохождения курса лечения, а также в различные сроки катамнестического наблюдения (от 6 месяцев до 3 лет).
Контрольную группу составили 150 практически здоровых представителей славянского этнического происхождения, проживающих на территории восточноевропейской части России, не имевших кардиальной, акушерской патологии, тромбоэмболических эпизодов в анамнезе, а также наследственной отягощенности заболеваниями системы кровообращения (отсутствие острых тромботических сосудистых катастроф - инфарктов миокарда, ишемических инсультов, острого тромбоза периферических вен в молодом возрасте у родственников I и II ст. родства). Все лица из контрольной группы были набраны из числа людей, проходящих ежегодную диспансеризацию с участием терапевта, невролога, кардиолога, хирурга, офтальмолога, с обязательным проведением общего анализа крови, мочи, ЭКГ.
Клинические особенности ишемических НМК в обследуемой группе больных
Всего в результате проведенного скрининга были отобраны 65 пациентов с «криптогенным» ишемическим НМК, этнически однородного состава: все пациенты - представители славянской популяции восточноевропейской части России. Возраст больных составил от 14 до 45 лет, средний возраст пациентов на момент возникновения инсульта - 32,06 ± 6,97 лет, средний возраст больных на момент обследования составляет 33,04 ± 5,85 лет. Из обследованных пациентов 60%) (п=39) составляют мужчины и 40% (п=26) - женщины.
По локализации НМК отмечено преобладание полушарных инсультов -67,7% (п=44). Из них в бассейне левой средней мозговой артерии - 27,7% (п=18), в бассейне правой средней мозговой артерии - 21,5% (п=14), в бассейне задней мозговой артерии - 16,9 % (п=11), в бассейне передних мозговых артерий - 1,54% (п=1). Зоны обширных корково-подкорковых инфарктов выявлены в 13,9% случаев (п=9). Очевидно, у данной категории больных обширные очаги чаще представлены среди мужчин, чем среди женщин. В 1,5% случаев (п=1) очаг ишемии обнаружен в таламической области, в 6,2% случаев (п=4) - в мозжечке, в 24,6% (п=16) - в стволе головного мозга.
У 3 больных (4,6%) были выявлены 2 очага ишемии, а у 2 больных (3,1%) - 3 очага. Клинически эти больные перенесли, соответственно, два и три эпизода НМК. По локализации все очаги расположены в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии.
Согласно данным анамнеза, у подавляющего большинства (86,2%) пациентов инсульт происходил внезапно на фоне полного внешнего благополучия без каких-либо предвестников заболевания в утренние и дневные часы - через некоторое время после сна, на рабочем месте. У 13,9% (п=9) имелись жалобы на предшествующие общую слабость, головную боль различной интенсивности и локализации, головокружение «внутри головы», тошноту. Таким образом, острое начало развития НМК является наиболее характерным для обследованной группы больных.
Клинически у 69,2% (п=45) больных в остром периоде наблюдались нарушения в двигательной сфере. Из них у 10,8% (п=7) в остром периоде выявлена гемиплегия, у 12,3% (п=8) отмечались глубокие парезы, в 15,4% (п=10) случаев парезы не превышали 3,5 балла, у 30,8% (п=20) встречались легкие парезы до 4,5 балла. У 21,5% пациентов (п=14) одним из ведущих симптомов являлась афазия: в 3,1%) (п=2) - тотальная афазия, в 6,2% (п=4) случаев - моторная афазия, 10,8% (п=7) - сенсорная афазия, в 1,5% (п=1) -сенсомоторная афазия. Нарушения в сфере чувствительности выявлены в 49,2% (п=32) случаев, в координаторной сфере в 15,4% (п=10) больных, гемианопсия - у 3,1% (п=2) пациентов, в 1,54% случаев зафиксирована корковая слепота (п=1).
В течение острого периода заболевания у 50,8% (п=33) молодых больных зарегистрированы нарушения сознания различной глубины. Из них, по шкале комы Глазго, 3-5 баллов отмечено в 6,15% случаев (п=4), 6-10 баллов - в 16,9% (п=11), 11-15 баллов - в 30,8% (п=20). Судорожные приступы имели место у 9,2% (п=6) пациентов.
