Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о цереброваскулярной патологии в сочетании с ЧНАЗН в возрастном аспекте (обзор литературы) 15
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методика исследования 34
2.1. Общие данные об обследованных больных с ЧНАЗН и выделенные группы пациентов 34
2.2. Общая характеристика пациентов с цереброваскулярной патологией 39
2.3 Методы исследования 41
2.3.1. Состояние кровообращения и регуляция сосудистого тонуса интракраниальных сосудов в норме 41
2.3.2. Современные методы исследования реактивности интракраниальных сосудов 47
2.3.3. Ультразвуковая допплерография как наиболее адекватный метод исследования церебрального кровотока 52
2.3.4. Зрительные вызванные корковые потенциалы - как объективный метод оценки состояния зрительно-нервных путей 55
2.3.5. Методика исследования зрительных функций и неврологического статуса 59
2.3.6. Применение магниторезонансной томографии для оценки состояния структур головного мозга 62
2.3.7. Применяемые стандарты лечения 66
2.3.8 Статистическая обработка полученных результатов 70
Глава 3. Клинические особенности ЧНАЗН у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих цереброваскулярной патологией 71
3.1. Клинические особенности ЧНАЗН у пациентов, страдающих хронической ишемией головного мозга 71
3.2. Клинические особенности ЧНАЗН у пациентов, перенесших ишемический инсульт 75
Резюме 86
Глава 4. Функционально-морфологические изменения головного мозга и церебральных артерий у пожилых и престарелых пациентов с сочетанием ЧНАЗН и цереброваскулярной патологии 88
4.1. Результаты исследования корковых вызванных зрительных потенциалов 88
4.2. Результаты нейроморфологических исследований по данным магниторезонансной томографии 97
4.3. Результаты транскраниальной допплеросонографии 104
Резюме 116
Глава 5. Вопросы лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЧНАЗН в сочетании с цереброваскулярной патологией 120
Резюме 139
Заключение 141
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список использованной литературы 153
- Состояние кровообращения и регуляция сосудистого тонуса интракраниальных сосудов в норме
- Клинические особенности ЧНАЗН у пациентов, перенесших ишемический инсульт
- Результаты нейроморфологических исследований по данным магниторезонансной томографии
- Вопросы лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЧНАЗН в сочетании с цереброваскулярной патологией
Состояние кровообращения и регуляция сосудистого тонуса интракраниальных сосудов в норме
Ткань головного мозга является тесно зависимой от адекватного уровня мозгового кровоснабжения. Головной мозг постоянно активен, даже в состоянии сна. Во время сновидений в фазе быстрого сна уровень обмена во многих мозговых структурах может быть даже выше, чем в состоянии бодрствования [15, 121]. Это определяет исключительно высокую потребность мозга в кислороде. При массе, составляющей 2% массы тела, головной мозг получает около 20% крови, выбрасываемой сердцем [106, 139]. Кровоснабжение коры головного мозга значительно выше, чем белого вещества мозга. Так, например, в коре сенсомоторной зоны кровоток может достигать 1400,0 мл / (кг/мин) [88]. При активации нейронов коры отмечается достоверное увеличение кровотока и парциального давления кислорода [93, 96]. Сенсорная стимуляция вызывает повышение кровенаполнения в корковых отделах тех анализаторов, куда адресуется афферентная импульсация [206, 238]. Вместе с тем головной мозг, в отличие от других органов, не располагает запасами кислорода и глюкозы. Это объясняет высокую чувствительность нервной системы к гипоксии, обусловленной прекращением притока крови к мозгу. Таким образом, огромную важность приобретают механизмы, направленные на поддержание постоянства кровоснабжения головного мозга.
Взаимодействие физиологических процессов, обеспечивающих адекватное кровоснабжение головного мозга, определяется как ауторегуляция мозгового кровообращения [56, 58, 123, 167, 240]. Выделяют несколько видов гемоцир-куляторной регуляции, осуществляемые различными механизмами [1]. В целостном организме все виды регуляции взаимосвязаны и совершаются одновременно. Не меньшее значение, чем изменение просвета сосудов, для адекватного кровоснабжения и микроциркуляции имеет реологическое состояние крови, состояние свертывающей и противосвертывающей систем [93, 120, 182].
Выделяют миогенный, метаболический, нейрогенный и гуморальный уровни ауторегуляции головного мозга [1, 35, 36].
Миогенный механизм регуляции обеспечивает постоянство мозгового кровотока при колебаниях системного артериального давления. Данная закономерность описывается законом Остроумова-Бейли. Миогенный механизм регулирования связан с особенностями строения и сократительными свойствами гладких мышечных элементов сосудистой стенки, в связи с чем они способны активно отвечать на растяжение. Особенно отчетливо этот феномен проявляется в стенках магистральных артерий [69]. Границы миогенной регуляции, т.е. пределы повышения или понижения АД, в которых мозговой кровоток остается неизменным, зависят от множества факторов: рабочего АД, КЩР крови, исходного тонуса сосудов и т.д.
У здорового человека мозговой кровоток остается неизменным при медленном повышении систолического АД до 160 мм рт.ст., и медленном его снижении до 60 мм рт.ст. Нарушения саморегуляции наступают обычно за следующими пределами систолического давления: ниже 80 мм рт.ст. и выше 180 мм рт.ст. [119]. Если повышение артериального давления преодолевает компенсаторное сужение артерий, то наступает пассивная дилатация. Этот механизм лежит в основе патогенеза острой гипертонической энцефалопатии [208, 221].
Метаболическая регуляция обеспечивает изменение кровотока при колебаниях газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия, а также приспосабливает кровоток к меняющейся функциональной активности мозга. Снижение рН и гиперкапния ведут к вазодилатации, увеличение рН и гипокап-ния - к вазоконстрикции [56, 73, 123]. Метаболическая регуляция играет определенную роль при изменении функциональной активности головного мозга. Увеличение регионарного кровотока при активации отдельных зон хорошо известно [206, 211]. Пусковым механизмом функциональной гиперемии является повышение нейрональной активности и связанное с нею увеличение концентрации ионов калия до 10-12 мэв/л. Такой сдвиг ионной концентрации увеличивает мозговой кровоток на 30%. Метаболические факторы (ионы водорода, С02, лактат, аденозин и т.д.) накапливаются после увеличения кровотока и лишь поддерживают функциональную гиперемию [137, 224]. Наиболее лабильным и эффективным фактором, изменяющим рН, является парциальное давление (Ра) С02. При быстрых изменениях Ра СОг на 1 мм рт.ст., мозговой кровоток меняется на 1%. При повышении Ра С02 более 60 мм рт.ст., наступает максимальная вазодилатация, а при снижении Ра С02 до 20-25 мм рт.ст. - резкая вазоконстрикция [221]. Эффект функциональной гиперемии осуществляется через изменение гидродинамического сопротивления в сторону преобладания сосудорасширяющих влияний. В начальном периоде нейронной активности в мозговой ткани возникает алкалоз, который через 7-9 секунд сменяется ацидозом, способствующих длительному расширению пиальных сосудов. Различные компоненты и звенья метаболической регуляции находятся в сложном взаимодействии между собой и такими медиаторами нервной системы, как катехоламины, гистамин, серотонин, а также NO.
В последние годы установлено, что гипоксия и сопутствующая ей гипер-капния уменьшают синтез и высвобождение дофамина. Поскольку при этом снижается потребность мозга в кислороде, такое явление расценивают как защитную реакцию [238]. Фармакологическая блокада дофаминергических структур снижает потребление кислорода мозгом и уменьшает реактивную по-стгипоксическую гиперемию мозга. Введение дофамина восстанавливает потребность мозга в кислороде и увеличивает кровоток.
В настоящее время накоплен большой материал об участии нейрогенного механизма в регуляции мозгового кровообращения. Нейрогенная регуляция осуществляется за счет расположенных в стенке мозговых сосудов как эфферентных, так и афферентных звеньев иннервации. Отмечается выраженная неравномерность распределения нервных волокон в разных участках одного и того же сосуда и в разных сосудистых бассейнах мозга. Так, внутренняя сонная, передняя и средняя мозговые артерии имеют более богатый, по сравнению с вертебробазилярной системой, иннервационный аппарат. По длиннику сосуда самая высокая плотность нервных волокон находится в области «сифона» внутренней сонной артерии. Эта особенность позволяет предполагать наличие особых зон «управления» в стенке сосуда, способных локально регулировать его просвет, что выражается в так называемом «сосисочном» феномене [69, 79, 99, 106]. Эфферентная иннервация представлена в виде симпатической и парасимпатической части. Ведущая роль в симпатической иннервации принадлежит верхнему шейному и звездчатому ганглиям, как внемозговым структурам и голубому пятну, как внутримозговому образованию [244]. Исполнителями служат альфа- и бета-адренорецепторы. Стимуляция первых приводит к сужению артерий, а вторых - к их расширению. Источниками парасимпатической иннервации служат структуры мозгового ствола, субталамической зоны и мезенце-фальной области. Холинергические рецепторы участвуют в основном в вазоди-лататорных реакциях. Лучше других иннервированы крупные сосуды мозга, особенно в области веллизиевого многоугольника [77, 78].
Аффекторный аппарат представлен баро- и хеморецепторами. Барорецеп-торы расположены в области высокого давления (бифуркации крупных артерий) и низкого давления (луковица яремной вены). Хеморецепторы сгруппированы в области каротидного синуса.
Гуморальная регуляция осуществляется биологически активными веществами, которые выделяются органами и тканями, и оказывают специфическое действие, вступая в контакт с рецепторами. Известно восемь групп таких рецепторов: ацетилхолинергические, норадреналинергические, серотонинергиче-ские, дофаминергические, гистаминергические, тираминергические, пептидер-гические, простагландинергические [82, 142, 143].
В современной литературе, посвященной биохимии мозга, большая роль отводится аутокринной регуляции сосудистого тонуса. Среди вазоактивных медиаторов особое значение имеет оксид азота, который синтезируется в эпителии сосудов и, распространяясь на прилегающие гладкие клетки мышцы, вызывает их расслабление [229]. Базальный уровень тонуса сосудистой стенки зависит также от уровня сосудосуживающего пептида эндотелина-1. Были открыты еще несколько сосудорасширяющих гормонов, образующихся в эндотелии сосудов, такие как натрийуретический пептид С-типа, адреномедулин, а также вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, синтезирующиеся эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта [177].
Клинические особенности ЧНАЗН у пациентов, перенесших ишемический инсульт
Для более подробного исследования влияния хронической недостаточности мозгового кровообращения на состояние зрительных функций и неврологический статус, пациенты основной группы наблюдения были разделены на 2 подгруппы - первично страдающие ХНМК (п = 106) и перенесшие в анамнезе ишемический инсульт (п = 38) - табл.11.
Анализируя полученные данные можно сделать заключение о том, что достоверная разница офтальмометрических данных была получена по всем исследуемым показателям. При этом по остроте зрения и лабильности критерий достоверности (Стьюдента) был равен р 0,001; по показателям поля зрения -р 0,05; по разнице чувствительности - р 0,01. Необходимо отметить, что по состоянию глазных структур (состояние переднего отрезка, оптических сред и глазного дна) в исследуемых группах каких-либо отличий не было.
У всех пациентов, перенесших ишемический инсульт, наблюдалась 2-х сторонняя атрофия зрительных нервов. По динамике остроты зрения мы не наблюдали каких-либо характерных изменений, соответствующих локализации процесса в головном мозге. Все изменения офтальмометрических данных сводились, в основном, только к изменениям поля зрения, соответствующему поражению зрительных путей выше хиазмы. Кроме того, наблюдались дефекты поля зрения, зависящие от локализации патологического процесса и в меньшей степени от его интенсивности (центральные и парацентральные скотомы; сужение периферических границ поля зрения - равномерное по всем меридианам, неравномерное, секторовидное).
Поражение зрительного пути выше хиазмы (зрительный тракт, наружное коленчатое тело, пучок Грациоле, кора затылочной доли) приводило к появлению гомонимной гемианопсии, которая развивалась на противоположной очагу стороне. Например, патологический процесс в левой гемисфере вызывал правостороннюю гомонимную гемианопсию, очаг в правой гемисфере — левостороннюю гомонимную гемианопсию.
Имелось только два исключения, когда очаг поражения зрительного пути выше хиазмы вызывал изменения поля зрения только одного глаза.
Во-первых, если патологический очаг, располагающийся рядом со зрительным трактом, изолированно поражал только неперекрещенные или только перекрещенные волокна зрительного тракта, возникала назальная (рис.11) или темпоральная (рис.12) гемианопсия на одном глазу.
При поражении зрительного пути выше хиазмы возможно развитие не только гомонимной гемианопсии, но и появление двусторонней (билатеральной) гемианопсии. Двусторонняя гемианопсия может вызываться одним очагом, если он поражает оба зрительных тракта у места их отхождения от хиазмы или если поражается медиальная поверхность коры обеих затылочных долей. Двусторонняя гемианопсия может быть вызвана и двумя очагами, расположенными в разных гемисферах, каждый из которых поражает зрительный путь выше хиазмы в своем полушарии. Вследствие вертикальной проекции сетчатки на кору затылочной доли при поражении верхней губы шпорной борозды (cuneus) обеих гемисфер появляется двусторонняя нижняя гемианопсия, а при поражении нижней губы шпорной борозды (gyrus linqualis) обеих гемисфер - двусторонняя верхняя гемианопсия. В нашей работе вышеописанного поражения зрительных путей не наблюдалось.
По локализации ишемического инсульта (инфаркта) пациенты распределились следующим образом:
а) Левополушарная каротидная локализация - 18 человек (47,3%);
б) Правополушарная каротидная - 15 человек (39,5%);
в) Вертебрально-базилярная - 5 человек (13,2%).
Более наглядно данное соотношение можно увидеть на рисунке 15.
В данной группе 27 человек (71,1%) перенесли инсульт однократно; 11 человек (28,9%) - 2-х кратно и более.
В соответствии с общепринятой классификацией [22] ишемический инсульт, в зависимости от давности данного патологического состояния, делится на следующие периоды:
1. Острейший - до 6 часов.
2. Острый - до 24 часов.
3. Ранний восстановительный - до 3 (5) суток.
4. Поздний восстановительный - до 21 суток.
5. Период стойких остаточных явлений:
а) до 6 месяцев
б) от 6 месяцев до 2-х лет
в) после 2-х лет
В наблюдаемой нами группе постинсультных больных 100% из них составили пациенты с наличием стойких остаточных явлений. В данной подгруппе больные распределились следующим образом (табл.13, рис.16):
Таким образом, основная масса наблюдаемых нами пациентов — 81,6% -составили пациенты с давностью перенесенного инсульта более 2-х лет.
По степени выраженности постинсультного неврологического и психического дефектов в данной группе наблюдения практически значимых различий не наблюдалось. Необходимо отметить, что мы не проводили сравнительный анализ лечения данных больных в острый и ранний восстановительный период лечения (какое лечение получали, где, как долго, проводился ли курс реабилитации и т.д.). Частичная сохранность нейронов в периинфарктной зоне или в непосредственно поврежденных проводящих путях может обеспечивать восстановление утраченных функций. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых осталось сохранными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свое функционирование практически до нормального уровня [170]. В этой связи любопытно заметить, что для возникновения пирамидных симптомов, в частности, типичных постинсультных позных расстройств с характерной флексией руки, необходимо поражение более чем 80% волокон кортико-спинального пути [170].
Период времени — "терапевтическое окно", когда возможно восстановление потенциально обратимых повреждений нейронов, относительно непродолжителен. Помимо временного фактора, этот механизм восстановления утраченных функций, вероятно, является не столь значимым в случае обширного инсульта, как ишемического, так и геморрагического.
В дальнейшем периоде после инсульта восстановление утраченных неврологических функций также возможно, однако оно определяется иными механизмами, связанными со структурной и функциональной реорганизацией центральной нервной системы, обозначаемыми термином "пластичность" или "нейропластичность" [160, 161]. Под пластичностью головного мозга обычно понимается его способность к компенсации структурных и функциональных расстройств при органическом поражении. Анатомической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности использования сохранившихся структур и более активное использование альтернативных нисходящих путей. Следует заметить, что этот процесс реорганизации начинается уже в острую фазу инсульта. Если раньше при изучении процессов пластичности основное внимание уделялось корковым структурам, то в настоящее время считается, что процессы пластичности могут осуществляться на различных уровнях - как корковых, так и субкортикальных. Одним из доказательств этого является тот факт, что лучшее восстановление после инсульта отмечается при сохранности метаболической активности в области таламуса, а также структур, обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными отделами [179].
Механизмы процесса пластичности, протекающие на клеточном уровне, в настоящее время активно изучаются. Большое значение придается балансу между процессами возбуждения и торможения в различных отделах центральной нервной системы. Особую роль в механизмах церебральной пластичности играет глутамат, основной возбуждающий нейромедиатор [205]. Ранее находившиеся под тормозным влиянием зоны могут в условиях прекращения этого влияния резко повысить свою активность, влияя на другие отделы головного мозга [192], что отмечается по данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений уже в раннюю фазу инсульта. Активную роль в процессах пластичности играют астроциты [205]. Кроме того, изменения могут быть связаны с синапти-ческой передачей, а также с изменением возбудимости клеточных мембран. В процессах пластичности может иметь значение и несинаптическая передача возбуждения в центральной нервной системе. Помимо этих, в значительной мере электрофизиологических и довольно быстро наступающих изменений, в процессах пластичности значительную роль играют и чисто структурные (анатомические) механизмы, как, например, спраутинг новых интракортикальных аксональных терминалей и формирование новых синапсов (синаптогенез). Естественно, эти процессы являются более продолжительными по времени. Как отмечалось выше, пластичность подразумевает изменения не только в коре головного мозга, но также и в субкортикальных (таламус) и стволовых структурах головного мозга.
Результаты нейроморфологических исследований по данным магниторезонансной томографии
Характерные для ДЭ и сосудистой деменции патоморфологические изменения находят отражение и при прижизненном исследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. КТ и МРТ выявляют в типичных случаях множественные микроочаговые изменения в основном в пери-вентрикулярных отделах, нередко сопровождающиеся атрофией коры и расширением желудочков мозга. КТ и МРТ позволяют оценить церебральную атрофию практически с одинаковой точностью. Часто при нейровизуализационном исследовании выявляется лейкоареоз ("перивентрикулярное свечение"), являющийся отражением процесса демиелинизации. Возникновение перивентри-кулярного лейкоареоза связывают с анатомическими предпосылками, поскольку эти отделы находятся в зонах смежного кровообращения между центрифу-гальными и центрипетальными веточками артерий и крайне уязвимы в условиях нестабильного кровотока, например, при постуральных нагрузках или во время сна [228]. На компьютерных томограммах лейкоареоз представляет собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений, также как и выраженность расширения желудочковой системы, коррелирует с тяжестью клинических расстройств. По данным КТ лейкоареоз визуализируется более чем у 90% больных с сосудистой деменции. МРТ, особенно проведенная в Т2-режиме, является более чувствительным методом выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сравнению с КТ. Лейкоареоз выявляется по данным МРТ практически у всех больных с сосудистой деменцией. K.Krishnan и соавт. (1995), анализируя результаты работ, посвященных изучению патоморфологи 98 ческой основы лейкоареоза, приходят к выводу о гетерогенном генезе выявляемых при МРТ изменений белого вещества. Перивентрикулярные изменения белого вещества, особенно около передних рогов боковых желудочков, являются вторичными вследствие нарушения эпендимы и накопления жидкости в ткани мозга. Мелкие точечные очаги на магнитно-резонансных томограммах связаны с расширением периваскулярных пространств. Возникновение крупных очагов обусловлено инфарктами или лакунами вследствие поражения перфорирующих артерий. При этом очаги локализуются в зонах конечного кровообращения перфорирующих артерий, не имеющих коллатерального кровообращения. Авторы особо подчеркивают, что эти зоны уязвимы как при артериальной гипер-тензии, так и при артериальной гипотензии.
Лейкоареоз может визуализироваться не только при ДЭ и сосудистой де-менции, но и при деменциях несосудистого генеза, а также при нормальном старении. Лейкоареоз выявляется у 30% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 10-90% клинически здоровых пожилых [201]. Наличие лейкоареоза у здоровых лиц связано с увеличением возраста и наличием сосудистых факторов риска [19]. Дифференциально-диагностическое значение имеет то, что при сосудистой патологии выраженность лейкоареоза более значительна, он может локализоваться как в перивентрикулярных, так и в субкортикальных отделах. Как упоминалось выше, лейкоареоз чаще визуализируется с помощью МРТ, чем КТ, однако выявленные при КТ изменения более специфичны для сосудистого процесса. Важным представляется то, что далеко не всегда выявляемые при КТ и МРТ-исследованиях изменения мозговой ткани сопровождаются клиническими проявлениями. Это ставит под сомнение их изолированную диагностическую значимость, и требует совместного анализа с клинической картиной данными инструментального исследования сердечно-сосудистой системы.
Нами было рассмотрено взаимоотношение степени атрофии зрительного нерва к стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Полученное соотношение можно проследить по таблицам 21 и 22, рисункам 20 и 21.
Как видно из приведенных таблиц, в контрольной группе, по данным МРТ, основная масса больных (47,9%) попала в группу ДЭ I ст. (т.е. нормальных показателей или минимальных атрофических признаков) и имела ЧНАЗН II степени. В отличие от нее, большую часть основной группы наблюдения, по данным МРТ, составили пациенты с ДЭ II ст. (более выраженные мелкоочаговые изменения и лейкоареоз) и III ст. ЧНАЗН. В целом, в обеих группах наблюдения просматривается взаимосвязь между стадией ДЭ по данным МРТ и степенью ЧНАЗН. В контрольной группе, мы в основном наблюдаем ДЭ I-II ст. и ЧНАЗН П-Ш ст.; в противовес ей в основной группе наблюдения, по данным МРТ, находятся больные с ДЭ П-Ш ст. и ЧНАЗН III-IV ст. Поэтому уверенно можно утверждать, что возраст пациентов (т.к. основную группу наблюдения составили лица пожилого и старческого возраста) и время существования сосудистых нарушений играет роль в развитии патологического процесса в зрительных путях и, соответственно, степени ЧНАЗН.
КТ и МРТ характеристики претерпевали динамику от нормальных показателей или минимальных атрофических признаков в I стадии ДЭ к более выраженным мелкоочаговым изменениям вещества мозга и атрофическим (наружным и внутренним) проявлениям во II стадии до резко обозначенной корковой атрофии и гидроцефалии с множественными очагами в полушариях - в III стадии. При мультиинфарктной деменции инфаркты на томограммах выявлялись как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга; при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии - преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и расширением боковых желудочков. Полное соответствие между нейровизуализационной картиной и клиникой наблюдалось не всегда. Выявление выраженной церебральной атрофии у больных с клинической картиной ДЭ особенно во II и III стадиях при отсутствии четкой связи с выраженностью изменений на глазном дне и степенью ЧНАЗН указывает на возможность параллельно протекающих первичных патологических дегенеративно-атрофических процессов в головном мозге и изменений, обусловленных хронической дисцир-куляцией. Это же обстоятельство требует максимально четкой аргументации патогенетически значимой сосудистой патологии при диагностике ДЭ и сосудистой деменции в пожилом и старческом возрасте. По мнению J.C.Morris (1994), гипердиагностика ДЭ и сосудистой деменции отчасти обусловлена неверной трактовкой результатов нейровизуализационных методов исследования, когда выявление ишемических очагов на компьютерных или магнитно-резонансных томограммах однозначно трактуется как проявление ДЭ или сосудистой деменции без учета клинической картины. Поэтому само по себе наличие очага на томограмме (без учета клинической картины) не может служить достаточным основанием для диагностики ДЭ и ЧНАЗН.
В заключение раздела представляем наиболее часто встретившиеся варианты МРТ у больных с цереброваскулярной патологией (рис.22-26). Стрелками показаны наиболее выраженные патологические изменения.
Вопросы лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЧНАЗН в сочетании с цереброваскулярной патологией
Развитие атрофии зрительного нерва вызывают различные патологические процессы в зрительном нерве и сетчатке (воспаление, дистрофия, отек, нарушение кровообращения, действие токсинов, сдавление и повреждение зрительного нерва), заболевания центральной нервной системы, общие заболевания организма, наследственные причины [8, 11, 30, 31, 42, 73, 103, 127].
В настоящее время большинством исследователей сосудистые нарушения признаются основной причиной возникновения атрофии зрительного нерва [8, 29,47,99, 129,131].
Как свидетельства участия этих факторов могут быть расценены частые случаи кровоизлияний диска зрительного нерва, выраженной перипапиллярной атрофии, повышения сосудистого сопротивления в сосудах орбиты и изменения суточной кривой артериального давления, наблюдаемые у этих пациентов.
Помимо этого, некоторые исследователи отмечают связь атрофии зрительного нерва с отдельными сосудистыми заболеваниями, например, диабетом, артериальной гипертонией, мигренью [43, 68, 73, 84].
Кровоснабжение диска зрительного нерва является объектом многочисленных исследований, и было описано в деталях Hayreh в 1969 г. В его работах было предложено делить переднюю часть зрительного нерва (головку) на 4 зоны: слой поверхностных нервных волокон, преламинарная зона, решетчатая пластинка и ретроламинарная зона. Кровоснабжение головки зрительного нерва происходит исключительно из ветвей глазничной артерии, среди которых принципиальное значение имеют центральная артерия сетчатки и задние цили-арные артерии, анастомозирующие между собой и образующие вокруг зрительного нерва артериальный круг Цинна-Галлера:
1. К поверхностному слою нервных волокон кровь поступает из ветвей центральной артерии сетчатки. Височная часть этого слоя получает определенную часть кровоснабжения через хориоидальные сосуды из преламинарного слоя. Часто они формируют относительно крупные цилиоретинальные ветви.
2. Кровоснабжение преламинарной зоны вызывает споры у исследователей. Одни авторы [131] считают, что эта часть диска зрительного нерва получает питание из задних цилиарных артерий, а перипапил-лярная хориоидея не играет существенной роли в этом процессе. Ан-гиографическими и гистологическими исследованиями других авторов [10, 11] определено, что кровоснабжение преламинарной части ДЗН осуществляется центрипетальными ветвями перипапиллярньгх хориоидальных артерий. Помимо этого, существенный вклад в кровоснабжение преламинарной зоны могут вносить сосуды решетчатой пластинки.
3. Собственно решетчатая пластинка кровоснабжается центрипетальными ветвями, отходящими от артериального круга Цинна-Галлера или чаще прямо от ветвей задних цилиарных артерий.
4. Питание ретроламинарной части зрительного нерва осуществляется через мелкие интраневральные веточки центральной артерии сетчатки и центрипетальные ветви пиальных артерий, происходящих от задних цилиарных артерий.
Одним из важнейших механизмов, поддерживающих кровоток в диске зрительного нерва в нормальном состоянии, является ауторегуляция кровообращения в сосудах, питающих ДЗН. Предполагается, что при колебаниях пер-фузионного давления от нормального уровня именно ауторегуляция контролирует сужение или расширение артериол, таким образом изменяя кровоток в них. Важную роль в этом процессе играют клетки эндотелия, продуцирующие вазоактивные вещества регуляторы сосудистого тонуса, среди которых наибольшее значение придается оксиду азота и эндотелину-1 [29, 55].
Тем не менее, повреждение зрительного нерва у пациентов с атрофией зрительного нерва встречается и при небольшом снижении или даже нормальном перфузионном давлении. В таких случаях разумно предположить, что механизмы ауторегуляции повреждены.
На изменение перфузионного давления в зрительном нерве оказывает влияние множество системных и локальных факторов, одним из которых является вазоспазм и расстройство мозгового кровообращения [37, 107, 111].
Оценить глазные проявления вазоспазма можно по таким клиническим признакам, как геморрагии в области диска зрительного нерва и аневризмы в области перилимбальной конъюнктивы. Эти показатели отмечаются более часто у больных с атрофией зрительного нерва, чем у нормальных субъектов.
Все эти изменения могут являться следствием нарушения ауторегуляции гемодинамики в зрительном нерве. Важную роль в ауторегуляции кровообращения играет эндотелий, продуцирующий ряд вазоактивных субстанций, в том числе наиболее значимые эндотелии-1 и оксид азота.
Оксид азота оказывает защитное воздействие на гемодинамику в глазных сосудах, позволяя предотвратить вазоспазм и тромбообразование. Он синтезируется в эндотелиальных клетках из аминокислоты L-аргинина. Оксид азота выделяется из клеток без стимуляции, что обусловливает состояние стабильной вазодилатации глазных сосудов. Высвобождение его значительно повышается при воздействии брадикинина, ацетилхолина и гистамина.
В противоположность оксиду азота, эндотелии-1, пептид, выделяемый клетками эндотелия, обладает сильным вазоконстрикторным действием. В культуре эндотелиальных клеток и в изолированной аорте эндотелии высвобождается клетками в исходном состоянии и после воздействия тромбина. Эндотелии-1 вызывает выраженное сокращение изолированных артерий и при инфу-зии in vivo повышает кровяное давление [67, 68].
Ишемия может стимулировать выработку эндотелина-1 и тем самым индуцировать развитие вазоспазма. У больных с атрофией зрительного нерва уро 123 вень эндотелина в плазме крови достоверно выше по сравнению с нормой. С другой стороны, такие неблагоприятные факторы, как ишемия, гипертензия, сахарный диабет, снижают высвобождение продуцируемых эндотелием вазо-дилататоров.
Таким образом, эндотелиальная дисфункция сосудов головного мозга может играть важную роль в патогенезе нарушений локального кровотока при атрофии зрительного нерва. Следствием этого может стать снижение ретиналь-ной и хориоидальной гемодинамики.
Перфузия области диска зрительного нерва во многом зависит от кровотока в орбитальных сосудах, непосредственно кровоснабжающих этот участок.
В последние два десятилетия бурное развитие неинвазивных методов исследования кровотока, особенно ультразвуковой и лазерной допплерографии, позволило накопить большое количество данных о динамике кровотока в экстра и интрабульбарных сосудах [11, 59].
Исследования, выполненные многими авторами, выявили снижение скорости кровотока в глазничной артерии у пациентов с атрофией зрительного нерва [31, 48, 98, 99]. В последующих публикациях сообщалось о снижении пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, и о повышении индекса сопротивления в глазничной артерии.
Однако некоторые исследователи [73], как и мы, не выявили значительных различий в максимальной и средней скорости кровотока в глазничной и сонной артериях среди пациентов с атрофией зрительного нерва и нормальных субъектов. В других работах сходные изменения параметров кровотока были выявлены в задних коротких цилиарных артериях [29].
Одним из факторов, приводящих к снижению кровотока по сосудам, питающим диск зрительного нерва, может быть системная гипотония [16, 27, 132].
Данные исследования артериального давления позволили предположить, что ночное снижение АД играет заметную роль в патогенезе прогрессирования атрофии зрительного нерва. У пациентов с сосудистой недостаточностью, вы 124 званной как локальными, так и системными факторами риска (нарушение ауто-регуляции кровотока, атеросклероз и ангиосклероз сосудов, питающих диск зрительного нерва, патология сонных артерий, повышение ВГД, сахарный диабет и др.), гипотония может привести к снижению перфузионного давления ниже критического уровня, что приводит к ухудшению кровоснабжения и ишемии зрительного нерва [8, 127].
