Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ.
1.1 . Плацентарная недостаточность и гипоксия мозга 12
1.2.Внутриутробное инфицирование как причина перинатальных повреждений
ЦНС 24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1 . Ультразвуковое обследование головного мозга 37
2.2.Кардиотокография 38
2.3.Иммуноферментный метод 39
2.4.Полимеразная цепная реакция 41
2.5.Электронная микроскопия сосудов головного мозга 43
2.6.Гистологическое исследование плацент и сосудов головного мозга 44
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У МАТЕРЕЙ, РОДИВШИХ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЦНС 45
ГЛАВА 4. СОМАТИЧЕСКИЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У
ИНФИЦИРОВАННЫХ И НЕИНФИЦИРОВАННЫХ ЦМВ ДЕТЕЙ 57
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЦНС И МОЗГОВЫХ СОСУДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЛАТЕНТНОЙ ФОРМОЙ ЦМВ 66
ГЛАВА 6. АНТИВИРУСНАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
БЕРЕМЕННЫХ, КАК ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ СОЧЕТАННОИ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 84
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Плацентарная недостаточность и гипоксия мозга
- Ультразвуковое обследование головного мозга
- СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У МАТЕРЕЙ, РОДИВШИХ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЦНС
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре неврологических заболеваний у детей раннего возраста в России значительную долю составляют перинатальная патология нервной системы (36%) и резидуальные состояния вследствие раннего органического поражения мозга (24%). Данный факт обусловлен не только сохраняющимся высоким уровнем перинатальной гипоксии, но и возрастающей частотой внутриутробного инфицирования (Б.Ю.Вельтищев, 1996; T.J. Jonnson, 1998; Ю.И.Барашнев, 2001; Н.Н.Володин, 2005). Установлено, что внутриутробное инфицирование вирусной этиологии является фоном, на котором формируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС перинатального генеза. Воспалительные изменения в сосудистой стенке, энцефалическая реакция, наряду со снижением предела выносливости мозговых структур к гипоксии, обусловливают поражение мозга в интранатальном периоде в условиях родового стресса (В.А. Цинзерлинг, В.М. Мельникова, 2002).
По данным отечественных и зарубежных исследований, внутриутробное инфицирование и, в особенности цитомегаловирусом (ЦМВ), диссеминация инфекции может приводить к структурным церебральным изменениям в ЦНС (Н.Ф. Дементьева, Н.С. Сазонова, 1981; Ю.И. Бородин, Д.Ш. Баширова, 1990). В дальнейшем у этих детей независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений при рождении диагностируются различные неврологические нарушения - от минимальных мозговых дисфункций до тяжелых форм детского церебрального паралича (ДЦП) (J.B. Hanshaw, 1978; P.R. Lewis, 1989; Н.И. Кудашов с соавт. 1992 ; АЛ. Скоромец, 2001).
Проблема резидуальных энцефалопатии особенно актуальна в нашей стране (А.С. Петрухин, 1997; Н.Н. Володин с соавт., 2003,2005). Решение ее невозможно без изучения на современном уровне наименее освещенных в
7 литературе аспектов перинатальной неврологии. К таковым, безусловно, относятся сочетанное поражение ЦНС (внутриутробное инфицирование, гипоксия мозга), особенности мозгового кровотока и состояние магистральных сосудов при данной патологии. Перспективным является использование современных технологий (нейросонографии, допплерографии, электронной микроскопии сосудов мозга, лантанидного иммунофлюоресцентного анализа) для оценки активности ЦМВ инфекции, локализации и характера поражения мозговой ткани, желудочков и сосудов мозга. До настоящего времени, за исключением отдельных работ (В.Г. Помелова с соавт., 1999), не проводились определение предранних белков к ЦМВ, комплексные исследования состояния системы мать-плацента-плод и сосудов головного мозга новорожденных в динамике развития патологического процесса, не представлены результаты дифференцированной терапии с учетом высокоинформативных методов контроля за ее эффективностью.
J Получение объективных данных, отражающих тяжесть поражения ЦНС, течение, прогноз, эффективность превентивной терапии при сочетанном действии гипоксии и ЦМВИ чрезвычайно важно для практического здравоохранения, что определяет целесообразность выполнения настоящего исследования.
Цель работы:
Оптимизация диагностики и профилактического лечения сочетанной перинатальной патологии (ЦМВ-инфицирование, гипоксия мозга) у новорожденных и детей грудного возраста.
8 Задачи исследования:
Проанализировать пре- и перинатальный анамнез новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ), развившейся на фоне внутриутробного ЦМВ инфицирования.
Выявить наиболее информативные иммунологические и нейровизуализационные маркеры для диагностики сочетанной патологии центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.
Сопоставить морфоструктурные и функциональные нарушения в системе мать-плацента-плод, в паренхиме и сосудах мозга плодов и новорожденных.
Изучить динамику клинических, нейровизуализационных, допплерографических и иммунологических показателей у детей с сочетанной патологией на протяжении первого года их развития.
Оценить влияние превентивной противовирусной терапии вифероном, инфицированных ЦМВ беременных женщин, на частоту возникновения и тяжесть течения гипоксического поражения ЦНС у новорожденных.
Научная новизна
Изучена клиническая картина неврологических осложнений у новорожденных на фоне сочетанного действия ЦМВ инфицирования и гипоксии мозга. Определены основные факторы риска оказывающие негативное воздействие на формирование перинатальной соматической и неврологической патологии у детей с ЦМВИ.
Использован современный комплекс исследования (лантанидный иммунофлюоресцентный анализ, ПЦР, ДНК-диагностика, нейровизуализация,
9 допплерография и др.) для оценки иммунологического и неврологического статуса детей с сочетанной патологией ЦНС.
Сопоставлены морфоструктурные и функциональные нарушения в системе мать-плацента-плод, паренхиме и сосудах мозга при ЦМВ инфицировании и выявлена их взаимосвязь.
Установлена роль нарушений биомеханических параметров сосудистых стенок и морфофункциональной незрелости сосудистых сплетений головного мозга в патогенезе ишемических повреждений мозга, возникновения отсроченного гидроцефального синдрома, с помощью электронно-микроскопического сканирования и патоморфологических методов исследования.
Установлена эффективность проведения превентивной терапии (виферона и метаболических средств) для предупреждения диссеминации вируса, развития ранних и поздних неврологических осложнений у детей, матери которых инфицированы ЦМВ.
Практическая значимость
Определены факторы риска, клинические формы и сроки возникновения неврологических осложнений у детей, родившихся от матерей инфицированных ЦМВ.
Показана целесообразность использования иммуноферментного анализа антител к предраннему белку ЦМВ для оценки стадии заболевания (латентная, активная) и эффективности проводимого лечения.
Обоснована необходимость одновременного мониторинга показателей функционирования системы мать-плацента-плод (эхография, допплерография, кард иотокография).
Выявлены характерные для сочетанной патологии (внутриутробное инфицирование, гипоксия мозга) нейровизуализационные признаки поражения ЦНС, прослежена динамика их развития.
10 Аргументировано превентивное назначение виферона и метаболических препаратов у женщин, инфицированных ЦМВ, с целью профилактики ранних и поздних неврологических осложнений у их детей.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы лечебных учреждений г.Астрахани: МУЗ Клинический родильный дом, женская консультация, Городская детская клиническая больница №1, консультативная детская поликлиника №1 и учебный процесс кафедры нервных болезней Астраханской медицинской академии.
Основные положения выносимые на защиту
Наличие у матери ЦМВ инфекции, способствующей неблагоприятному протеканию беременности и родов, нарушению формирования и функционирования маточно-плацентарного комплекса, является фактором риска реализации гипоксически-ишемического повреждения структур головного мозга у новорожденного.
У детей, рожденных от матерей инфицированных ЦМВ, по сравнению с не инфицированными в 1,5-2 раза чаще в 1-е часы и сутки жизни развивается угнетение сознания и симптомокомплекс гипертензионно-гидроцефального синдрома, а на 3-м месяце жизни отсроченного гидроцефального синдрома.
Патогенетической основой формирования церебральной ишемии и неврологических синдромов при сочетанной патологии (ЦМВ инфицирование, гипоксия мозга) у новорожденных является структурная и функциональная незрелость ССГМ, увеличение резистентности мозговых сосудов в связи с нарушением
каркасности и контрактильности сосудистой стенки, снижение плодово-плацентарного и мозгового кровотока.
Комплексный подход с использованием оптимальных методов контроля за состоянием беременной и новорожденного (ПНР, ЛИФА, КТГ, ДГ, эхография плаценты, НСГ) способствуют раннему выявлению ЦМВИ, уточнению характера поражения плаценты и мозга, прогнозированию и диагностике неврологических осложнений в различные периоды развития ребенка.
Использование высокочувствительного и специфического метода идентификации возбудителя в организме матери и новорожденного (ЦМВ-1Е-антитела-стрип) и раннее назначение этиопатогенети-ческой терапии (виферон, метаболические средства), клинически апробированный вариант решения вопроса профилактики неврологических осложнений при ЦМВИ.
Плацентарная недостаточность и гипоксия мозга
Вопросы перинатальной патологии имеют важное значение для современной медицинской науки и практики. Изучение и реализация результатов исследования по данной проблеме позволяют не только снизить заболеваемость и смертность в неонатальном периоде, но и предотвратить развитие многих хронических заболеваний, осложняющих всю дальнейшую жизнь человека. Это обуславливает огромную социально - экономическую и демографическую значимость решения насущных задач перинатологии [28].
В условиях возрастающего экономического неблагополучия более выраженным и взаимоотягощающим становится воздействие на организм будущей матери самых разнообразных социальных, биологических, генеологических факторов. Конечным итогом может быть дисгармония взаимоотношений беременной и плода, а самым частым проявлением нарушения этой связи служит внутриутробная гипоксия [2,31,40,46,102,107,163].
Исследования, проводимые в последние годы, свидетельствуют о неуклонном росте числа детей, испытавших перинатальную гипоксию [31,105,142]. На ее долю приходится около 60% всей патологии периода новорожденности.
Анализ литературы показывает, что детей в состоянии гипоксии чаще всего (от 65,0 до 73,6%) рожают женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [44].
К факторам риска, приводящим к развитию кислородной недостаточности у плода, относят, прежде всего те, что вызывают гипоксемию у беременной: анемия, врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, массивное кровотечение в период беременности и в родах, курение, употребление наркотиков. Вторую, наиболее обширную группу, составляют состояния, приводяшие к нарушению плодо-материнского кровообращения. Среди них основное значение имеет плацентарная недостаточность, при которой внутриутробная гипоксия наблюдается у 75-90% плодов. Плацентарная недостаточность наиболее часто развивается при экстрагенитальных заболеваниях беременной (гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, ожирение, гестозы и др.).
Оценка морфофункционального состояния плаценты один из наиболее важных критериев, который позволяет выяснить роль патологии в системе мать-плацента-плод. В настоящее время принято рассматривать недостаточность плаценты как синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в ней и отражающий неспособность плаценты поддерживать адекватный обмен между организмом матери и плода [5,16,30,62,74,252].
Согласно определению А.П. Милованова [90], «плацентарная недостаточность - это острый или хронический клинико-морфологический симптомокомплекс, возникший как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения материнского организма».
По всеобщему мнению, ишемия плаценты может быть диффузной и очаговой. Диффузная ишемия плаценты является показателем общей анемизации плода и возникает: 1) при гемолитической болезни; 2) при отеке плаценты, вызванном другими причинами, например инфекцией; 3) при «трансфузиопном синдроме близнецов»; 4) при постгеморрагическом общем малокровии, например, при разрыве во время родов сосудов оболочечно прикрепленной пуповины или разрыве самой пуповины; 5) при антенатальной гибели плода.
Ультразвуковое обследование головного мозга
Нейросонографию (НСГ) и допплерографию (ДГ) проводили на 3-4 сутки жизни, в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на ультразвуковых сканерах ALOKA S 500 (Япония) и SCH1MADSU SD 500 (Япония) микроконвексным и секторным датчиками с частотой 5,0 МГц через область большого родничка в стандартных сечениях (коронарной и сагиттальных плоскостях) по общепринятой методике [18,52].
Церебральный кровоток регистрировали в передней мозговой артерии при сканировании через большой родничок выше перечисленными датчиками с последующей оценкой спектрограммы кровотока, включающей расчет допплерографических индексов, прежде всего, индекса резистентности - IR (индекс Пурсело). Расчет допплерографических индексов и линейных скоростей кровотока проводился автоматически программным модулем, заложенным в ультразвуковой сканер, по общепринятым формулам [51].
Данный метод позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Эти изменения преобразуются в мгновенную частоту сердечных сокращений и отображаются в графическом виде и в виде звукового сигнала. Одновременно регистрируются шевеления плода и сокращения матки. Анализируя кардиотокограммы (КТГ), можно судить об изменении сердечной деятельности плода в ответ на его шевеления, возбуждение матки, лекарственные или другие внешние воздействия. Для этой цели разработана 10-бальная шкала, по которой оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: 1)базальная частота; 2) амплитуда осцилляции; 3) частота осцилляции; 4) акцелерации и 5) децелерации.
Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода; 8-10 баллов расценивается как норма; 5-7 баллов - как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое. Сравнение бальной оценки ЧСС плода по шкале Фишера с определением уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови и водах, экскрецией эстриола и результатами гистологического исследования плаценты подтвердило правильность примененного принципа диагностики состояния плода.
При обследовании женщин использовали кардиомонитор TEAM 8000 CARE фирмы Oxford (Англия). Регистрацию осуществляли не менее 40 минут в положении беременной на спине или при легком повороте на левый бок, что сводит ошибку при оценке функционального состояния плода к минимуму.
Перед началом исследования ультразвуковой датчик помещали на переднюю брюшную стенку беременной в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода и закрепляли его при помощи специального ремня.
Состояние здоровья, течение беременности и родов у матерей, родивших детей с сочетанной перинатальной патологией ЦНС
Оценка состояния здоровья беременной, анализ перинатальных факторов риска чрезвычайно важны, так как им принадлежит ведущая роль в развитии гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных [5,26].
Исходя из задач исследования, нами проведен сравнительный анализ состояния здоровья беременных 3-х групп:
I группа - 73 женщины, дети которых имели клинические проявления ГИЭ и были инфицированы ЦМВ;
II группа сравнения — 54 женщины, дети которых имели клинические проявления ГИЭ, но не были инфицированы;
III группа контроля - 47 женщин, дети которых ыеонатологами были расценены как условно здоровые: результаты лабораторных и нейровизуализационных (НСГ) исследований на 3-4 день после рождения у всех соответствовали норме.
В I группе средний возраст родильниц составил 24,6 года, во П-ой — 26,1, в Ш-ей-22,1.
Первородящих в I группе оказалось 42,6%, повторнородящих- 57,4%; во П-ой группе соответственно 48,2%) и 51,8%; в Ш-ей - 61,7%) и 38,3%о.
Результаты сравнительной оценки экстрагенитальной патологии у инфицированных и не инфицированных ЦМВ матерей с контрольной группой приведены в таблице 1.
Установлено, что у женщин инфицированных ЦМВ (I группа) беременность развивалась на фоне имеющегося у них соматического неблагополучия. Это эндокринопатии (диффузная струма 37% ), хронический пиелонефрит (35%), психовегетативная и сосудистая патология (ВСД по гипертоническому типу-15,1%), варикозная болезнь вен нижних конечностей-12,3%), никотиновая зависимость (21,9%).
отмечена частая встречаемость абортов и выкидышей у инфицированных ЦМВ женщин. В I группе она в 3 раза выше, чем во И-ой, в 5-6 раз, чем в Ш-ей. По данным наших наблюдений (табл.3), у женщин 1-ой группы имеется высокий риск угрозы прерывания беременности (56,2% ), развития гестоза (54,8% ), анемии (37%), фетоплацентариой недостаточности (37% ). Среди матерей П-ой и III группы эта патология встречается в 1,5-2 раза реже.
Помимо неблагополучия в состоянии соматического здоровья, течения беременности, обращает на себя внимание наличие у родильниц, инфицированных ЦМВ, таких воспалительных заболеваний урогенитальной сферы, как воспаление матки, ее придатков, мочевыводящих путей.
Как известно, причиной инфицирования этих органов могут быть не только вирусы, но и другие классы микроорганизмов: кокки, хламидии, грибы и т.д. Восходящая инфекция обычно возникает в родах при раннем излитии околоплодных вод. В связи с этим выявлению урогенитальной патологии беременных мы уделили особое внимание. В частности, была проведена сравнительная оценка частоты типичных хронических инфекционных заболеваний малого таза в каждой из групп.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")