Введение к работе
Актуальность темы
В структуре неврологических заболеваний у детей раннего возраста в России значительную долю составляют перинатальная патология нервной системы (36%) и резидуальные состояния вследствие раннего органического поражения мозга (24%) Данный факт обусловлен не только сохраняющимся высоким уровнем перинатальной гипоксии, но и возрастающей частотой внутриутробного инфицирования (Вельтищев Б Ю , 1996, Барашнев Ю И, 2001, Володин Н Н, 2005) Установлено, что внутриутробное инфицирование вирусной этиологии является фоном, на котором формируется гапоксически-ишемическое поражение ЦНС перинатального гене-за Воспалительные изменения в сосудистой стенке, энцефаличе-ская реакция, наряду со снижением предела выносливости мозговых структур к гипоксии, обусловливают поражение мозга в интранатальном периоде в условиях родового стресса (Цинзерлинг В А , Мельникова В М, 2002)
По данным отечественных и зарубежных исследований, внутриутробное инфицирование, в частности, цитомегаловирусом (ЦМВ), диссеминация инфекции, может обусловить структурные изменения в ЦНС (Дементьева Н Ф , Сазонова Н С , 1981, Бородин Ю И , Баширова Д Ш, 1990) В дальнейшем у этих детей независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений при рождении диагностируются различные неврологические нарушения - от минимальных мозговых дисфункций до тяжелых форм - ДЦП (Кудашов Н И с соавт, 1992, Скоромеец А П, 2001, Hanshaw J В , 1978, Lewis PR, 1989)
Проблема резидуальных энцефалопатии особенно актуальна в нашей стране (Петрухин А С ,1997, Володин Н.Н с соавт, 2003, 2005) Решение ее невозможно без изучения на современном уровне наименее освещенных в литературе аспектов перинатальной неврологии К таковым, безусловно, относятся сочетанное поражение ЦНС (внутриутробное инфицирование, гипоксия мозга), особен-
ности мозгового кровотока и состояние магистральных сосудов при данной патологии, перспективным является использование современных технологий (нейросонография, допплерография, электронная микроскопия сосудов мозга, лантанидный иммунофлюоресцен-тный анализ) Для оценки активности ЦМВ-инфекции, локализации и характера поражения мозговой ткани, желудочков и сосудов мозга до настоящего времени, за исключением отдельных работ (По-мелова В Г с соавт , 1999), не проводили определение предранних белков к ЦМВ, комплексных исследований состояния системы мать - плацента - плод и сосудов головного мозга новорожденных в динамике развития патологического процесса, не представлены результаты дифференцированной терапии с учетом высокоинформативных методов контроля за ее эффективностью
Получение объективных данных, отражающих тяжесть поражения ЦНС, течение, прогноз, эффективность превентивной терапии при сочетанном действии гипоксии и ЦМВИ, чрезвычайно важно для практического здравоохранения, что определяет целесообразность выполнения настоящего исследования
Цель работы:
Оптимизация диагностики и лечения сочетанной перинатальной патологии (ЦМВ-инфицирование, гипоксия мозга) у новорожденных и детей грудного возраста
Задачи исследования:
1 Проанализировать пре- и перинатальный анамнезы ново
рожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ),
развившейся на фоне внутриутробного ЦМВ-инфицирования
2 Выявить наиболее информативные иммунологические и
нейровизуализационные маркеры для диагностики сочетанной па
тологии центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных
3 Сопоставить морфоструктурные и функциональные нару
шения в системе мать — плацента - плод, в паренхиме и сосудах
мозга плодов и новорожденных
4 Изучить динамику клинических, нейровизуализационных,
допплерографических и иммунологических показателей у детей с
сочетаннои патологией на протяжении первого года их развития
5 Оценить влияние превентивной противовирусной терапии
вифероном, инфицированных ЦМВ беременных женщин, на час
тоту возникновения и тяжесть течения гипоксического поражения
ЦНС и новорожденных
Научная новизна
Впервые изучена клиническая картина неврологических осложнений у новорожденных на фоне сочетанного действия ЦМВ-инфицирования и гипоксии мозга Определены основные факторы риска, оказывающие негативное воздействие на формирование перинатальной соматической и неврологической патологии у детей с ЦМВИ
Впервые использован современный комплекс исследования (лантанидный иммунофлюоресцентный анализ, ПЦР, ДНК-диагностика, нейровизуализация, допгшерография и др ) для оценки иммунологического и неврологического статуса детей с сочетаннои патологией ЦНС.
Впервые при ЦМВ-инфицировании сопоставлены мор-фоструктурные и функциональные нарушения в системе мать -плацента - плод, паренхиме и сосудах мозга и выявлена их взаимосвязь
Впервые с помощью электронно-микроскопического сканирования и патоморфологических методов исследования установлена роль нарушений биомеханических параметров сосудистых стенок и морфофункциональной незрелости сосудистых сплетений головного мозга в патогенезе ишемических повреждений мозга, возникновения отсроченной гидроцефалии
Впервые установлена эффективность проведения превентивной терапии (виферона и метаболических средств) для предупреждения диссеминации вируса, развития ранних и поздних неврологических осложнений у детей, матери которых инфицированы ЦМВ
Практическая значимость
Определены факторы риска, клинические формы и сроки возникновения неврологических осложнений у детей, родившихся от матерей, инфицированных ЦМВ
Показана целесообразность использования иммунофермент-ного анализа антител к предраннему белку ЦМВ для оценки стадии заболевания (латентная, активная) и эффективности проводимого лечения
Обоснована необходимость одновременного мониторинга показателей функционирования системы мать - плацента - плод (эхография, дошшерография, кардиотокография)
Выявлены характерные для сочетанной патологии (внутриутробное инфицирование, гипоксия мозга) нейровизуализационные признаки поражения ЦНС, прослежена динамика их развития
Аргументировано превентивное назначение виферона и метаболических препаратов у женщин, инфицированных ЦМВ, с целью профилактики ранних и поздних неврологических осложнений у их детей
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Наличие у матери ЦМВ-инфекции, способствующей не
благоприятному протеканию беременности и родов, нарушению
формирования и функционирования маточно-плацентарного комп
лекса, является фактором риска реализации гипоксически-ишеми-
ческого повреждения структур головного мозга у новорожденного
2 У детей, рожденных от матерей, инфицированных ЦМВ, по
сравнению с неинфицированными в 1,5-2 раза чаще в 1-е часы и
сутки жизни развиваются угнетение сознания и симптомокомплекс
гипертензионно-гидроцефального синдрома, а на 3-м месяце жизни
- отсроченная гидроцефалия
Патогенетической основой формирования церебральной ишемии и неврологических синдромов при сочетаннои патологии (ЦМВ-инфицирование, гипоксия мозга) у новорожденных является структурная и функциональная незрелость ССГМ, увеличена резистентность мозговых сосудов в связи с нарушением каркасности и контрактильности сосудистой стенки, снижены плодово-плацен-тарный и мозговой кровотоки
Комплексный подход с использованием оптимальных методов контроля за состоянием беременной и новорожденного (ПЦР, ЛИФА, КТГ, ДГ, эхография плаценты, НСГ) способствует раннему выявлению ЦМВИ, уточнению характера поражения плаценты и мозга, прогнозированию и диагностике неврологических осложнений в различные периоды развития ребенка
использование высокочувствительного и специфического метода идентификации возбудителя в организме матери и новорожденного (ЦМВ-Ш-антитела-стрип) и раннее назначение этиопато-генетической терапии (виферон, метаболические средства) - клинически апробированный вариант решения вопроса профилактики неврологических осложнений при ЦМВИ
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и областных научно-практических конференциях (Астрахань, 2002 - 2004), представлялись на IV съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2002), Всероссийской университетской конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), Приволжской окружной научно-практической конференции (Пермь, 2003), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии, детской хирургии» (Москва, 2006), на XVI Всероссийской конференции «Нейроиммуноло-гия, нейроимидж» (Санкт-Петербург, 2007)
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в практику работы МУЗ Клинического родильного дома и женской консультации, городской консультативной детской поликлиники № 1 г Астрахани и учебную работу кафедры нервных болезней Астраханской медицинской академии
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение по данной работе «Способ выявления маркера цитомегаловирусного поражения ЦНС у новорожденных детей» № 1286 от 28 03 05, опубликованы методические рекомендации «Современные методы диагностики и профилактики осложнений цитомегаловирусного инфицирования у плода и новорожденного»
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 отечественных и 113 иностранных авторов Текст изложен на 140 страницах, иллюстрирован 13 таблицами и 27 рисунками
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")