Введение к работе
з
Актуальность исследования. Проблема перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) и их исходов не теряет своей актуальности в связи со значительным удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости, ранней детской смертности и ее ролью в последующих нарушениях развития детей (Барашнев Ю.И. 1994; Аронскинд Е.В.,2007; Емельянова Т.В., 2007; Brenner R. 1990; Allan М., 1997). Число неврологических расстройств увеличивается за счет несовершенства адаптационно-приспособительных и функциональных возможностей ЦНС на фоне возрастающих требований к индивидууму, в том числе и социума (Кожушко Н.Ю., 2009; Шайтор В.М.,2011). И как следствие этого формируются системные дизрегуляторные расстройства, возрастная незрелость высших психических функций (ВПФ) и их дисгармоничное развитие. (Кравцов Ю.И.,2007;Фесенко Е.В.,2009).
При перинатальном поражении ЦНС (ППЦНС) средней степени тяжести к году отставание нервно-психического развития диагностируют у 46 % доношенных детей (Бурцев Е.М.,1998). К 2 годам запаздывание становления фразовой речи имеют от 43 до 65 % детей, сочетаясь у большинства из них с неврозоподобными проявлениями (Скворцов И.А., 1986; Асанова Л.М., 1987; Бондаренко Е.С., 1995; Горшенева СВ. 2000; Рожкова Л.А., 2001; Фрухт Э.Л.,2003; Львова О.А., 2004). По данным Е.А. Стребелевой (2003) у 20 % детей в 3 года выявляются отклонения в соматическом, эмоциональном, моторном развитии и в познавательной сфере.
В процессе онтогенеза речевой функции, ее латерализации, все больше
мозговых структур включается в реализацию речевого процесса. Речевая
деятельность как ВПФ мозга, обеспечивается системным межполушарным
взаимодействием на разных их уровнях (Лурия А.Р.1973; Рожкова Л.А.,2001;
Цапарина Д.М., 2007; Визель Т.Г.,2010). Для изучения межцентрального
взаимодействия мозга применяют показатель когерентности
электроэнцефалографии (ЭЭГ), отражающий корково-подкорковые и корково-корковые отношения, которые обеспечивают интегративные механизмы и функциональные возможности ЦНС (Зыков В.П., 2006; Ливийская А.М.,2007; Морозова М.А., 2007). В настоящее время выполнены работы по исследованию межполушарного взаимодействия при алалии и дизартрии; нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе обеспечения процессов фонематического анализа; становления межполушарной интеграции у недоношенных детей и у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией по мере их развития (Иовлева Н.Н., Кац Е.Э., 2004; Шеповальников А.Н., 2004;Цапарина Д.М., 2007; Иванова Е.Л., 2011).
Таким образом, несмотря на значительные достижения в исследовании динамики психомоторного развития детей с перинатальным поражением мозга, сохраняется проблема комплексного изучения и выделения факторов риска становления речи в составе ВПФ у детей с ППЦНС и актуальность ранней её коррекции на доречевом периоде развития.
Цель исследования: изучить динамику формирования высших мозговых функций у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы легкой и средней степени тяжести в процессе пролонгированного исследования детей от 3 месяцев до 3 лет с учетом клинического и нейропсихологического статуса и параметров количественной ЭЭГ. Выделить факторы, влияющие на образование речи у детей с перинатальным поражением мозга.
Задачи исследования:
-
Сопоставить клиническую картину и темпы психоречевого развития у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы легкой и средней степени тяжести в процессе проспективного исследования.
-
Охарактеризовать состояние высших мозговых функций у детей в возрасте 2 и 3 лет с перинатальным поражением центральной нервной системы в анамнезе на основании нейропсихологического обследования.
3. Выделить особенности функциональной организации мозга у детей с задержкой формирования речи в 3 года с перинатльным поражением мозга в анамнезе по данным количественной ЭЭГ.
Научная новизна исследования. На основе результатов проспективного исследования, показаны возрастные аспекты формирования речевого развития в структуре высших мозговых функций у детей с ППЦНС; уточнена выраженность неврологических и нейропсихологических синдромов в динамике у детей с перинатальным поражением мозга легкой и средней степени тяжести.
По данным когерентного анализа биоэлектрической активности (БЭА) мозга у детей с задержкой формирования речи в 3 года определена роль функциональной организации больших полушарий, характеризующаяся монотонностью межполушарного взаимодействия в передних, центральных, теменных и височных отделах мозга, без доминирования фокуса когерентности в лобных отделах ЦНС; выявлено при нормальном распределении доминирования внутриполушарной интеграции увеличение показателей пространственно-временных отношений в центрально-окципитальных и височно-окципитальных парах обоих полушарий; установлено снижение индекса переднезаднего отношения, выраженнее через височные отделы.
Построенная математическая модель моторного развития детей с ППЦНС на основе пренатальных, интранатальных, постнатальных факторов, способствует прогнозированию речевого развития детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) средней степени тяжести.
Практическая значимость. Уточнено влияние пре-постнатальных факторов на двигательное развитие детей с перинатальным поражением головного мозга, разработана математическая модель прогнозирования моторного развития на первом году жизни у детей с ГИЭ средней степени тяжести.
6 Комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, количественный анализ БЭА мозга у детей младшего возраста перенесших ГИЭ легкой и средней степени тяжести способствует определению уровня поражения ЦНС. При относительно благоприятном неврологическом статусе при исследовании ВКФ выявляется незрелость функциональных систем, отвечающих за праксис, гнозис, память. Исследование функциональной организации мозга у детей с задержкой формирования речи свидетельствует о замедленной латерализации речевой функции по данным когерентного анализа ЭЭГ. Комплексное динамическое обследование с выделением факторов риска нарушения речевого развития у детей с ГИЭ направлено на разработку коррекционнои помощи детям на ранних этапах становления высших корковых функций, для подготовки их к обучению в школе.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Отставание в формировании статико-моторного, предречевого и речевого развития свойственно для детей со средней степенью тяжести перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга.
-
Для детей со средней степенью тяжести перинатального гипоксически -ишемического поражения головного мозга характерны замедленное становление высших мозговых функций, нарушения внутриполушарного и межполушарного взаимоотношений по данным нейропсихологического тестирования в возрасте двух и трех лет.
-
Когерентный анализ биоэлектрической активности мозга у детей 3 лет с задержкой формирования речи способствует выявлению нарушений межполушарных и внутриполушарных отношений, характеризующихся монотонной напряженностью межполушарного взаимодействия, отсутствием локального активирующего влияния; увеличением уровня показателей когерентности в центрально-окципитальных и височно-окципитальных парах обоих полушарий.
4. Прогнозирование речевого развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы возможно на основании дискриминантного анализа статико-моторных функций у детей первого года жизни.
Личный вклад автора. Автором проведены: сбор и обработка данных литературы; клинико-анамнестические исследования пациентов с 3 месяцев и до 3 лет жизни; нейропсихологическое обследование в динамике (в 2 и 3 года). Вся полученная информация проанализирована, систематизирована лично автором.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику ГДКБ №9 им. П.И. Пичугина, МБУЗ Центра восстановительной медицины и реабилитации г. Перми, Первого медико-педагогического центра «Лингва-Бона» г. Перми. Теоретические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.
Апробация материалов и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании профильных кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, кафедры неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» III Пичугинские чтения, (Пермь, 2007 г.), научно - практической конференции кафедры неврологии педиатрического факультета (Пермь, 2011 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием IV Пичугинские чтения «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, три из них в рекомендованных ВАК РФ изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах (текстовая часть - 145 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа проиллюстрирована 36 рисунками, 27 таблицами. Список литературы содержит 153 отечественных и 81 зарубежных источников. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры неврологии педиатрического факультета. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» (регистрационный номер 0120.0800816).
