Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 . Актуальность проблемы перинатального поражения мозга у новорожденных детей 10-12
1.2.Патоморфологические изменения в ЦНС при гипоксии 12-17
1.3.Исходы гипоксических поражений ЦНС у новорожденных 17-27
1.4.Методы нейровизуализации. Нейросонография 27-30
1.5. Иммунохимическая оценка нарушений гематоэнцефалического барьера 30-36
Глава 2. Общая характеристика материала и методов обследования больных 37-44
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Характеристика анамнестических данных женщин 45-61
3.2.Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей 62-90
Глава 4. Результаты иммуноферментного анализа уровня белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС. 91-115
Заключение 116-119
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122-143
- Актуальность проблемы перинатального поражения мозга у новорожденных детей
- Общая характеристика материала и методов обследования больных
- Характеристика анамнестических данных женщин
Введение к работе
Актуальность темы. Прогнозирование исходов перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных различного гестационного возраста по-прежнему актуально и трудноразрешимо [5, 14, 46, 50, 57]. Раннюю диагностику поражения головного мозга необходимо проводить прежде всего у недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом менее 32 недель, с внутриутробной гипотрофией, внутриутробно инфицированных, новорожденных детей от матерей с отягщенным акушерско-гинекологическим анамнезом, течение беременности которых осложнялось кровотечением, гестозом, тяжелой анемией, урогенитальной инфекцией, многоплодием, т.е. от женщин с беременностью высокого риска [23,53,197].
Особенностью возрастного этапа развития мозга у детей первого года жизни является то, что иногда даже обширное повреждение вещества мозга может не проявляться очаговыми неврологическими симптомами, и этот период обозначают как «немой» [6, 53, 50, 103].
Перинатальная гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и/или апоптоза, нарушению целостности структуры гемато-энцефалического барьера, попаданию в системный кровоток мозговых антигенов, стимулирующих иммунную систему на выработку аутомозговых антител.
Важную роль в развитии ишемического повреждения ткани мозга играет уровень его трофического обеспечения, который во многом определяет альтернативный выбор между генетическими программами апоптоза и антиапоптозной защиты, а также влияет на механизмы некротической смерти клеток и репаративные процессы. Поэтому в настоящее время во всем мире ведется поиск ранних маркеров повреждения мозга [9, 16, 20, 100, 107].
Изучение особенностей экспрессии нейроспецифических белков (НСБ) в качестве маркеров различных патологических состояний наряду с методами нейровизуализации и электрофизиологического обследования у новорожденных является одним из перспективных направлений. Развитие этого направления имеет не только научно-практическую ценность, но и социальное значение.
Одним из представителей таких белков является структурный кислый кальцийсвязывающий белок астроцитарной глин S-100.
Известно, что при деструкции мозговой ткани S-100 наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и спинномозговой жидкости больных. Повышение уровня белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено активацией микроглии. При исследовании ишемических нарушений было выявлено, что в ранней фазе церебрального инфаркта микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрессируют белки семейства S-100 и активно пролиферируют, причем белки экспрессируются не более трех дней после инфаркта. Это говорит о том, что активация постоянной популяции микроглии является ранним ответом мозговой ткани на ишемию и может расцениваться как ранний маркер повреждения. Белок S-100 представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств. Установлено, что добавление малых доз S-100 в нейрональную культуру обеспечивает поддержание жизнеспособности нейронов, возможности их роста, тогда как в контрольных культурах нервные клетки не выживают [1, 20, 89, 99, 114].
В последнее время появились работы, подтверждающие, что увеличение уровня концентрации белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ у детей, перенесших гипоксическое поражение мозга, является прогностически значимым [19, 107-109].
Все вышесказанное определяет актуальность работы, ее цели и задачи. Однако анализ литературных данных выявил значительные расхождения в
показателях и их интерпретации. Как мы установили, это обусловлено нестандартностью методов, нечеткостью отбора групп больных или техническими погрешностями. В свою очередь, для осуществления поставленной цели был осуществлен тщательный подбор групп исследования по гестационному возрасту, характеру повреждений мозга и сопутствующей патологии.
Поэтому данная работа выполнялась иммуно-ферментным методом и реактивами, имеющими международный сертификат.
Цель работы: изучить взаимосвязь концентрации белка S-100 в сыворотке крови в периоде новорожденное у детей различного гестационного возраста с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением мозга, оценить диагностическую и прогностическую значимость выявленных изменений.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи исследования:
Изучить анамнез и факторы риска у матерей во время беременности и родов.
Проанализировать состояние детей при рождении, сравнить с характером и выраженностью клинических нарушений в периоде новорожденное.
Исследовать в динамике изменения в головном мозге новорожденных детей методом нейросонографии.
Определить концентрацию белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных детей без патологии
Определить концентрацию белка S-100 в сыворотке крови у детей со структурным поражением ЦНС в зависимости от гестационного возраста.
Провести сравнительный клинико-биохимический анализ показателей концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей с различным сроком гестации и у детей с различными видами гипоксических
поражений головного мозга для прогнозирования степени тяжести
формирования структурных изменений мозга, возможности репарации
и нормализации неврологических расстройств, а также оценки
клинического исхода.
Научная новизна работы: Впервые было проведено исследование
изменений содержания концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей
различного гестационного возраста в норме и патологии, проведено
сравнение показателей концентрации белка S-100 в сыворотке крови с видом
нарушений (геморрагические, ишемические); степенью тяжести состояния
при рождении; прогнозом формирования структурных изменений на
нейросонографии.
Практическая значимость работы: Для определения концентрации белка S-100 в сыворотке крови был применен микрометод, для которого необходимы очень малые количества крови (около 0,3 мл), что важно при исследованиях у маловесных и недоношенных детей и может входить регламентный порядок анализов. Определение концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей с тяжелыми гипоксическими поражениями является критерием оценки состояния в первые часы и дни жизни пациентов, а также является прогностически значимым по развитию необратимых структурных повреждений мозговой ткани.. Наряду с клиническими симптомами и данными дополнительных обследований, в частности, нейросонографии, значения концентрации белка S-100 в сыворотке крови помогают объективизировать отбор детей в группу риска по развитию неврологических нарушений и начать более раннее лечение, что уменьшает затраты на реабилитацию.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике лекционного курса и семинарских занятий кафедры нервных болезней педиатрического факультета. Разработанный алгоритм диагностики и определения прогноза формирования структурных постгипоксических изменений головного мозга внедрен в клиническую
практику отделений реанимации, интенсивной терапии и патологии новорожденных 7 ГКБ и рекомендуется для широкого применения в практическом здравоохранении.
Апробация работы и публикации. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры. Работа была апробирована на заседании кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ совместно с ПНИЛ генетически-детерминированных заболеваний 09.06.2004 года. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 - в клинических журналах.
Актуальность проблемы перинатального поражения мозга у новорожденных детей
Изучение перинатальной патологии нервной системы в последнее десятилетие превратилось в одну из ключевых проблем неврологии. Перинатальная патология занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости, оказывая влияние на всю дальнейшую жизнь человека [4, 10, 11, 14, 16, 20, 49, 80, 104].
Наиболее актуальной проблемой перинатальной неврологии является повреждение центральной нервной системы плода и новорожденного, обусловленное хронической внутриутробной гипоксией плода, а также острая асфиксия в родах. Именно сочетание этих серьезных факторов у страдавших внутриутробно детей приводит к наиболее тяжелым поражениям мозга. Термином "перинатальная гипоксия" принято обозначать симптомокомплекс, обусловленный кислородной недостаточностью плода и новорожденного. Различают гипоксию плода (внутриутробную) и асфиксию новорожденного (в Международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра (1995), они выделены как самостоятельные нозологические формы заболеваний перинатального периода). Эти два состояния объединяют понятием "перинатальная асфиксия". Выделяют хроническую и острую внутриутробную гипоксию. Асфиксию (острую гипоксию) новорожденного делят на интранатальную (при рождении) и постнатальную. Сочеташюе воздействие гипоксии внутриутробно и в раннем неонатальном периоде рассматривают как перинатальное гипоксически-ишемическое поражение [5,23, 28, 33, 88, 133, 151,197].
Выявление способности различных факторов патологически воздействовать на организм женщины задолго до беременности, проявляя себя в дальнейшем во внутриутробном, неонатальном и постнаталыюм периоде, определяет особую взаимосвязь матери и плода.
Хроническая внутриутробная гипоксия ведет к разнообразным последствиям поражения головного мозга у детей: от незначительных дизгенезий, не проявляющихся клинически, до грубых аномалий развития ЦНС, приводящим к тяжелым неврологическим исходам, а также к функциональным нарушениям, мешающим ребенку правильно развиваться [2, 6, 14, 22, 28, 46, 47, 64, 79].
В зависимости от анализа причин материнской соматической и акушерской патологии, соотношения своевременных, преждевременных и запоздалых родов, квалификации медицинского персонала данные о частоте перинатальной гипоксии значительно колеблются.
Согласно данным Israel Hospital- клиники Гарвардского Университета частота гипоксии новорожденных составляет 6:100, но в нашей стране эта цифра практические в 3 раза выше. У детей, родившихся с гестационным возрастом менее 36 недель, частота перинатальной асфиксии составляет около 9%, в то время как у родившихся при гестационном возрасте более 36 недель - 0, 5 % [6, 23, 49, 50, 52].
Недоношенность влияет на такие показатели, как младенческая и детская смертность, мертворождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни. В разных странах частота рождения недоношенных детей колеблется от 4 до 16 %. В России частота рождения недоношенных детей составляет 54, 5- 72, 9 на 1000 родившихся живыми. Среди недоношенных 80 % составляют дети, родившиеся при сроке 32-37 недель. На долю недоношенных детей приходится 60-70 % ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Особо выделяют недоношенных с низкой массой тела, а также недоношенных с задержкой внутриутробного развития (маленьких к сроку "small for date").
Общая характеристика материала и методов обследования больных
1. Анализ состояния здоровья матерей, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов.
Использовались - амбулаторные карты матерей, истории родов. Для определения степени риска акушерского анамнеза для здоровья ребенка применялась шкала, разработанная Ф. Ариас (1989 г.). По этой шкале оцениваются акушерский, соматический анамнез матери, течение данной беременности. Низкий риск определяется при сумме баллов - 0-2, высокий -3-6, крайне высокий 2. Ежедневное клиническое наблюдение за новорожденным от момента рождения, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных до выписки.
Диагноз гипоксического перинатального поражения ЦНС устанавливался на основании анамнеза заболевания (анализ историй развития новорожденного; историй болезни), клинического осмотра, проведения дополнительных методов исследования (общий анализ крови, мочи) и инструментальных исследований (НСГ). Для оценки метаболических сдвигов исследовались: газовый состав крови (рН, рС02, рСЬ, BE), электролиты плазмы (Са"4", Na+, К+, СГ), постоянно осуществлялся контроль показателей гемоглобина и гематокрита, проводилось биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, АЛТ, ACT).
У новорожденных с интракраниальными кровоизлияниями и признаками прогрессирующей внутричерепной гипертензии с диагностической и лечебной целью проводились люмбальные и вентрикулярные пункции. Кислотно-основное состояние крови и исследование электролитного состава сыворотки проводилось на аппаратах "ABL -500" (США), "HUMALYZER- 2000" (США) соответственно.
Комплексная оценка морфо-функциональной зрелости осуществлялась по системе Dubowitz (1981г.), являющейся наиболее оптимальной для определения зрелости недоношенных детей. Описание состояния ребенка проводилось по следующим признакам: привыкание (свет, трещетка), движение и мышечный тонус (поза; тонус, тракция с рук, ног; подколенный угол, отставание и поднимание головы, вентральная суспензия, высвобождение руки в положении лежа на животе, самопроизвольные движения, тремор, вздрагивания, аномалии движения или положения), рефлексы, поведенческие признаки. Использование этой схемы позволяет зафиксировать особенности неврологического статуса новорожденного на момент осмотра и при дальнейшем наблюдении определить динамику отдельных неврологических признаков и состояния новорожденного в целом.
Для оценки поражения нервной системы использовалась классификация под редакцией Н.Н.Володина, А.С. Петрухина (2000 г.), с помощью которой выставлялась степень тяжести церебральной ишемии.
3. Определение уровня концентрации белка S-100 в сыворотке крови использовался шмгуноферментный анализ. Полученную сыворотку в объеме 0,2-0,5 мл замораживали и хранили при температуре - 20С не более 2 месяцев. Определение содержания белка S-100 в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом, используя реактивы фирмы CanAg (Швеция). Стандарты и образцы пациентов инкубируются вместе с биотинилированными анти- S-100 моноклональными антителами (полученными из мыши) в покрытых стрептавидином ячейках микропланшета. В процессе инкубации белок S-100, содержащийся в стандартах или образцах пациентов, адсорбируется на покрытых стрептавидином ячейках микропланшета с биотинилированными анти- S-100 моноклональными антителами. Стрипы затем промываются и инкубируются с пероксидазой хрена, меченой анти S-100 моноклональными антителами. После промывки в каждую ячейку добавляется буферный субстрат и проходит ферментная реакция. В процессе реакции развивается голубая окраска, если присутствует антиген. Интесивность окраски пропорциональна количеству антигена S-100, присутствующему в образце. Интенсивность окраски измеряется на микропланшетном ридере при длине волны 405 нм после добавления стоп раствора. Стандартные кривые строятся для каждого анализа в координатах: оптическая плотность против концентрации для каждого стандарта. Концентрация S-100 в образцах пациента рассчитывается по калибровочной кривой (Рисунок 5).
Характеристика анамнестических данных женщин
Изучение здоровья матерей, наблюдаемых пациентов, имеет большое значение, так как различные социально-биологические факторы, а также репродуктивная функция и соматический статус женщины является предопределяющими для возможного развития различных осложнений беременности, формирующих угрозу состояния плода и новорожденного.
В связи с тем, что медицинская документация не отражает в полном объеме информацию, определяющую образ жизни и здоровье женщины, мы проводили дополнительный опрос матерей по специально составленной карте. Данные материнского анамнеза представлены в соответствии с наблюдаемыми группами новорожденных.
При прогнозировании течения и исходов беременности среди социально-экономических факторов большое значение уделяется социальному статусу семьи, уровню материальной обеспеченности, отношению женщин к беременности, образованию и общей культуре семьи.
По данным проведенного анкетирования большая часть детей во всех группах родилась в браке, 10-15% - родители состоят в гражданском браке и в 7% - отец не проживает в семье.
Профессиональные вредности, являющиеся не менее важным фактором невынашивания беременности в определенной мере отражают реальную ситуацию в России, в частности, в Москве. Так, в 1 группе - 40% , почти все во 2-й и около 70 % в 3-й имели отягощенный профанамнез.
Индивидуальный анализ наблюдений показывает, что этот фактор вносит весомый вклад в изучаемую проблему. Среди вредных профессиональных факторов важное значение имеют: работа на компьютере, шум, вибрация, химические вещества. Среди особенностей выполняемой работы часто встречались: повышенная ответственность, вынужденное положение тела, нервно-психическое напряжение. Влияние профессии и характера работы женщины во время беременности на преждевременное наступление родов определяются продолжительностью рабочей недели, степенью физической нагрузки, воздействием фактора профессиональной утомляемости, на долю которого приходится до 21% преждевременных родов. Эмоциональное напряжение во время беременности по нашим данным испытывали практически все женщины.
При изучении вредных привычек у матерей наблюдаемых детей, установлено, что курили 40% в 1-й группе, 50%- во 2-й и 93,3% в 3-й группе. Курение беременной представляет собой весьма существенный фактор риска для рождения ребенка с низкой массой тела, вследствие сосудосуживающего влияния никотина на плацентарный кровоток и интоксикацию плода окисью углерода. Курение влияло на значительное увеличение числа родов в период между 24 и 37 неделями беременности, особенно у женщин, выкуривавших более 20 сигарет в сутки. Курящие женщины были более склонны к развитию таких осложнений беременности, как предлежание плаценты, ее преждевременная отслойка, преждевременный разрыв плодных оболочек. При сопоставлении данных - нельзя исключить вредное влияние так называемого пассивного курения, когда беременная женщина, находясь в накуреном помещении, вдыхает никотин и тиоцианат.
Позднее медицинское наблюдение за течением беременности относится к категории факторов очень высокого риска невынашивания. К сожалению, многие женщины не считают нужным встать на учет в женскую консультацию на раннем сроке, объясняя это нехваткой времени и отсутствием, на их взгляд, показаний для наблюдения, а также отрицательным опытом во время предыдущих беременностей. Недостаточное или позднее антенатальное наблюдение всегда имеет место при нежелательной беременности. Состояние и доступность акушерской и перинатальной службы, ранний патронаж, антенатальный мониторинг служат очень важными медико-организационными факторами, определяющими частоту преждевременных родов, и им придается первостепенное значение в программах профилактики.
Оценивая биологические факторы преждевременных родов, мы обратили внимание на возраст. Известно, что беременность в позднем репродуктивном возрасте повышает риск рождения недоношенного ребенка, ребенка в состоянии хронической гипоксии и с задержкой внутриутробного развития. Достаточно высокий риск преждевременных родов у женщин старше 35 лет и моложе 20 лет, но обусловлен он не столько самим фактором родов в этих возрастах, сколько общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин. В нашем наблюдении большинство женщин 93,3%; 83,3% и 100 % в 1-й; 2-й и 3-й группах соответственно находились в благоприятном репродуктивном возрасте от 20 до 35 лет. Возраст отцов детей был более зрелым, и в большинстве случаев относился к возрастной категории 30-44 года.
