Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11
1.1. Современные представления о гетерогенности ишемического инсульта 11
1.2 Подтипы ишемического:инсульта 13
1.3. Методические подходы к изучению ишемических изменений мозга 15
1.4. Прогнозирование особенностей клинического течения и исхода при ишемическом инсульт 25
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 28
2.1. Общая характеристика обследованных больных. . 28
2.2. Методы клинического обследования 32
2.3. Методы инструментального обследования 34
2.3.1. Магнитно-резонансная томография 34
2.3:2. Диффузионно-взвешенная.магнитно-резонансная томография.. 37
2.3.3. Пер фузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография 37
2.3.4. Расчет объема патологических изменений по данным магнитно-резонансной томографии. 38
2.3.5. Магнитно-резонансная ангиография' 39
2.3.6..Транскраниальная допплерография. 40
2.3:7. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. 41
2.4. Методы,сохранения дастатистического анализа полученных данных. 42
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ .44
3:1. Клиническое обследование 44
3:2. ТГ-, Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография. 51
3.3. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография . 51
3.4. Перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография. 58
3.5. Варианты динамики перфузионных нарушений 60
3.6. Прогнозирование острой гиперперфузии 67
3.7. Прогнозирование церебральных осложнений инсульта 69
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 71
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 88
ВЫВОДЫ 90
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
ЛИТЕРАТУРА 93
Приложение 1 116
Приложение 2 123
- Современные представления о гетерогенности ишемического инсульта
- Общая характеристика обследованных больных.
- Клиническое обследование
Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения занимают доминирующее место в общей структуре смертности и являются лидирующей причиной инвалидизации взрослого населения. В России ежегодно инсульт развивается- более чем у 450 тыс. человек (Гусев Е.И., 2003). Заболеваемость инсультом составляет 1,5-8,0 на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы - 0,18-0,8 на 1000 населения в год (Виленский Б.С, 2005; Гусев Е.И.' с соавт., 2006). Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Гусев Е.И. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2007). К прежней работе могут возвратиться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников. Около 80% всех острых нарушений мозгового кровообращения составляет ишемический инсульт (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998; Виленский Б.С., 2005).
В России расчетная сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта, колеблется от 390 до 510 млрд. рублей в год (Гусев Е.И. с соавт., 2003). Стабилизация состояния пациента происходит преимущественно в течение 3-4 нед после дебюта инсульта, что принято обозначать как острый период заболевания (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Одинак М.М. с соавт., 2006). Расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В.И., Евзельман М1А., 2006).
Таким образом, увеличение частоты благоприятных клинических исходов (прежде всего, высокой способности пациентов к самообслуживанию и повседневной деятельности) в конце острого периода
инсульта, должно способствовать повышению качества жизни больных и их родственников, а также уменьшению финансовых затрат, связанных с лечением, уходом и реабилитацией.
Клинико-инструментальное обследование пациентов позволяет определить варианты нарушений мозгового кровообращения, что лежит в основе выбора тактики лечения.
В' последние десятилетия предложены несколько общепринятых классификаций подтипов ишемического инсульта:
классификация» подтипов, ишемического инсульта, созданная для исследования организации, лечения* инсульта TOAST — Trial of Organization Лп Acute Stroke Treatment (Adams HiP. et al., 1993);
классификация- подтипов ишемического * инсульта- уточненного генеза, разработанная в Научно-исследовательском, институте неврологии Российской академии медицинских наук (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005).
По мере накопления данных о закономерностях церебральной
перфузии в норме и припатологии, в частности, об ишемических изменениях
мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения, число
выявленных подтипов ишемического* инсульта продолжает увеличиваться
(Верещагин Н.В., 2006). Так, на основании комплексной оценки результатов
перфузионно-взвешенной. магнитно-резонансной томографии' и
транскраниальной- допплерографии в острейшем периоде инсульта были определены клинически значимые варианты динамики перфузионных нарушений при ишемическом инсульте (Голохвастов С.Ю., 2007). Очевидно^ выявление параметров > церебральной гемодинамики, наиболее информативных для определения вариантов, динамики перфузионных нарушений, позволит более широко использовать данную классификацию в клинической практике.
Получение полного представления обо всех установленных к настоящему времени, факторах этиологии и патогенеза острых нарушений
мозгового кровообращения в большинстве случаев не представляется возможным даже при использовании всего спектра современных методов лабораторной и инструментальной диагностики. В то же время, для повышения качества оказания медицинской помощи необходимо определить критерии формирования прогноза клинического течения и дифференцированной тактики лечения ишемического инсульта, что делает актуальными изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценку ее прогностического значения в остром периоде инсульта.
Цель исследования
Изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценка ее прогностического значения в остром периоде инсульта.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ информативности клинических и инструментальных методов обследования для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки особенностей ишемических изменений мозга.
Установить параметры церебральной гемодинамики, наиболее информативные для определения вариантов динамики перфузионных нарушений при ишемическом инсульте.
Определить показатели клинического и инструментального обследования, которые могут быть использованы для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде ишемического инсульта.
Научная новизна
Впервые определены методы клинического и инструментального обследования, использование которых позволяет формировать прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки ишемических изменений мозга. Установлены критические значения ряда параметров ишемических изменений мозга, являющиеся предикторами церебральных осложнений и клинического исхода (в том числе
8
неврологического дефицита, способности пациента к самообслуживанию)-в
остром периоде инсульта. Уточнены показатели церебральной
гемодинамики, наиболее информативные для определения' вариантов;
динамики - перфузионных нарушений.
Практическая;значимость полученных результатов
Результаты, проведенного исследования- имеют важное значение для понимания зависимости клинического течения; и исхода инсульта от особенностей; ишемических изменений мозга. Полученные данные свидетельствуют 0і необходимости сокращения сроков поступления: больных в , стационар4 ш оптимизации клинико-инструментального обследования пациентов: в острейшем периоде инсульта. Установлены; предикторы вариантов клинического течения инсульта, использование которых позволит своевременно корректировать тактику лечения, уменьшить! частоту церебральных осложнений и неблагоприятных клинических исходов; штакже повысить качество оказания медицинской помощи- при ишемическом инсульте. Разработан алгоритм предварительного сбора: анамнеза и ориентировочной оценки соматического и неврологического статуса пациента при подозрении на ишемический инсульт, применение которого позволяет на догоспитальном- этапе предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, ориентировочно оценить тяжесть состояния і пациента, а также возможный' объем диагностических и лечебных мероприятий!
Основные положения; выносимые на-защиту
Iі. Гетерогенность, ишемических: изменений мозга определяет особенности клинического течения и исхода вюстром*периоде инсульта.
2. Для формирования» прогноза клинического течения и исхода в остром периоде, инсульта необходима оценка; ишемических изменений мозга в острейшем периоде инсульта на основании комплексного инструментального обследования, в том числе диффузионно-взвешенной,
:....'. 9
перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и
транскраниальной допплерографии.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники
нервных- болезней, клиники нейрохирургии, 1-й? клиники (хирургии
усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии
им. ЄЖ.: Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом! процессе на кафедре нервных болезней для курсантові факультетові подготовки» врачей и слушателей? факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им! СМ: Кирова.
Апробация работы
Основные; результаты работы доложены и обсуждены на
І, Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием "(Современные- методы диагностики и лечения кардиальной т
церебральной .патологии" (г.-Светлогорск, 2007 г.), XIV международной
научной . конференции' "Ангиодоп-2007" (г. Санкт-Петербург, 2007 г.),
научно-практической конференции "Цереброваскулярная патология в
практике военного невролога" (г. MocKBaj 2007 г.), Невском, радиологическом
форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), II Российском
международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и: инсульт"
(г. Санкт-Петербург, 2007 г.), II Всероссийской: научно-практической
конференции с.'.. международным участием "Современные методы
диагностики и лечения кардиальнош и. церебральной патологии"
(г. Светлогорск, 2008 г.), научно-практической конференции "Новые
технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических
заболеваний", организованной; Всероссийским обществом неврологов;
(г. Москва, 2008 г.). f
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 12 — в, журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской! Федерации; получены
10 удостоверения на 4 рационализаторских предложения (№10531/4 от 21.06.2007, №10532/4 от 21.06.2007, №10533/4 от 21.06.2007, №10572/5 от 09.10.2007).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 91 отечественный и 114 иностранных источников, 2 приложения. Диссертация содержит 7 таблиц, 8 рисунков.
Современные представления о гетерогенности ишемического инсульта
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойкими очаговыми симптомами вследствие некроза или парабиоза определенных зон мозга (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2001).
Согласно современным представлениям, понятие "ишемический инсульт" отражает факт развития клинического синдрома острого сосудистого поражения мозга, являющегося исходом различных патологических состояний системы кровообращения и характеризующегося формированием инфаркта мозга. Под гетерогенностью ишемического инсульта понимают неоднородность этиологических факторов и патогенетических механизмов развития острой церебральной ишемии (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005).
Гетерогенность ишемического инсульта обусловливает выраженный полиморфизм клинической картины и неоднозначность прогноза, а также является основой целенаправленной, эффективной терапии (Верещагин Н.В., 2003; Виленский Б.С., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2005; Суслина З.А. с соавт., 2005). Изучение этиологических и патогенетических особенностей ишемического инсульта позволило значительно расширить перечень эндогенных (генетических, анатомо-физиологических) и экзогенных факторов, предрасполагающих к развитию острой церебральной ишемии, а также глубже понять закономерности функционирования головного мозга и его сосудистой системы в условиях нарушения церебральной перфузии (Ганнушкина И.В., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Kidwell C.S., Warach S., 2007).
Наиболее частыми причинами развития инсульта являются:
— артериальная гипертензия;
— атеросклеротическое поражение брахиоцефальных и мозговых артерий;
— фибрилляция предсердий и другие патологические состояния, способствующие церебральной кардиоэмболии;
— нарушение коагуляционных и реологических свойств крови;
— гиперлипидемия;
— сахарный диабет.
Также к острому нарушению мозгового кровообращения предрасполагают генетические факторы, дисфункция эндотелия, гипергомоцистеинемия, дилатационная артериопатия и васкулиты, патологическая извитость магистральных артерий головы, краниовертебральные аномалии, фиброзномышечные дисплазии, дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, вызывающие экстракраниальную компрессию позвоночных артерий (Одинак М.М. с соавт., 1998; Осетров Б.А. с соавт., 1998; Тихомирова О.В. с соавт., 2001; Виленский Б.С., 2005; Иллариошкин С.Н., 2005; Суслина З.А., 2007; Mull М. et al., 1997; Albers G. et al., 1998, 2006; Chaturvedi S., 1999; Holloway R.G. et al., 2000; Gorelick P., 2002). Факторы этиологии и патогенеза ишемического инсульта находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, часто недоступной распознаванию и оценке (Виленский Б.С., 2002; Holdsworth R.J. et al., 1995).
В настоящее время доказано, что значимость этих патологических процессов неодинакова в отношении риска развития церебральной ишемии, в связи с чем определены репрезентативные синдромы, выявляемые клиническими, лабораторными, инструментальными методами диагностики и позволяющие с наибольшей вероятностью прогнозировать развитие инсульта. К ним относятся артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий с формированием стенозов и окклюзии, нарушение сердечного ритма, нарушение коагуляционных и реологических свойств крови, (Широков Е.А., 1998; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2002; Виленский Б.С., 2005).
Непосредственные причины развития ишемического инсульта зависят от значимости и взаимосвязи условий, предрасполагающих к возникновению острой церебральной ишемии. При этом инсульт всегда развивается вследствие гемодинамического криза — острого нарушения системной или церебральной гемодинамики. Современные диагностические методы позволяют определить следующие варианты гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, коронарный, ангиодистонический, гемореологический, нейроэндокринный и обтурационный (Виленский Б.С., 2005).
Общая характеристика обследованных больных
Обследованы 86 пациентов с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, поступивших в Военно-медицинскую академию в течение первых суток после дебюта заболевания. При проведении первичной нейровизуализации в 13 случаях были диагностированы внутричерепные гематомы, в 2 случаях — опухоли головного мозга, в 2 случаях - демиелинизирующие заболевания в острой стадии.
Признаки острой ишемии головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии в начале острейшего периода инсульта были выявлены у 69 больных (56 мужчин и 13 женщин; возраст — 61,73±13,15 год), которые составили исследуемую группу. Все 69 пациентов находились на стационарном обследовании и лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии в 2006-2008 гг. Значительное преобладание мужчин (81%) было связано с поступлением на стационарное лечение в Военно-медицинскую академию преимущественно действующих военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.
В исследуемой группе клинико-инструментальное обследование (табл. 1) проводилось:
— в начале острейшего периода инсульта (в 1-е сут заболевания);
— в конце острейшего периода инсульта (на 2-7-е сут заболевания);
— в конце острого периода инсульта (на 21-28-е сут заболевания).
Клиническое обследование
У всех обследованных больных при первичном неврологическом осмотре, который проводился до выполнения инструментальных исследований, выявлялась остро развившаяся (по данным анамнеза) очаговая неврологическая и/или общемозговая симптоматика, наличие которой позволило предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения.
Очаговая неврологическая симптоматика была представлена двигательными, чувствительными, координаторными, зрительными, и речевыми расстройствами.
Двигательные расстройства различной степени тяжести — от легкого пареза в одной конечности до гемиплегии — были выявлены у 65 больных (94%). К двигательным расстройствам мы относили также парез лицевой мускулатуры — у 61 больного (88%), парез взора — у 8 пациентов (12%).
Расстройства чувствительности были выявлены у 55 больных (80%):
- нарушение поверхностной чувствительности в виде гипестезии по гемитипу - у 49 больных (71%);
— нарушение глубокой чувствительности в виде нарушения мышечно суставного чувства — у 19 пациентов (28%).
В большинстве наблюдений отмечалось сочетание двигательных и чувствительных нарушений — у 53 больных (77%), изолированная гемигипестезия без пареза наблюдалась у 2 больных (3%).
Лобная атаксия была выявлена у 9 пациентов (13%). Гемианопсия была выявлена у 19 больных (28%), агнозия - у 23 пациентов (33%).
Речевые расстройства проявлялись в виде дизартрии — у 34 больных (49%), афазии - у 30 больных (43%). Моторная афазия развилась у 21 пациента (30%), сенсорная - у 6 больных (9%), амнестическая - у 7 больных (10%), семантическая — у 3 больных (4%).
Общемозговая симптоматика проявлялась:
- угнетением уровня сознания до сопора включительно — у 35 пациентов (51%);
- головокружением - у 13 больных (19%);
- головной болью - у 11 пациентов (16%);
- тошнотой - у 18 пациентов (26%);
- рвотой - у 6 пациентов (9%).
При сборе анамнеза и в ходе дополнительных обследований у большинства больных были выявлены репрезентативные клинические синдромы (Виленский Б.С, 2005), предрасполагающие к развитию ишемического инсульта.
