Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность и тяжесть последствий сосудистых заболеваний головного мозга делают их важнейшей медико-социальной проблемой Ежегодно в России происходит более 450 тыс. инсультов, летальность при которых составляет 35%, и частота их увеличивается с 1,5 до 6,12 на 1000 населения в год (Федин A.M., 1990; Фейгин Л.В., 1991; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И., 2003). Россия занимает 2-ое место в миАвстралире по смертности от церебрального инсульта, которая в 3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии Более того, в отличие от Японии, США, и и стран Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается (Sans S., Kestellof Н., Kromhout D., et al, 1997, Kaste ML, 2003). Имеется также тенденция "омоложения" инсульта в крупных промышленных центрах (Ви-ленский Б.С , 1999, Лебедев И А., 2004). Ожидается, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует "постарение" населения и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска (Парфёнов В.Е., Свистов Д. В., 2004, Kaste М , Fogelholm R., Rissanen А, 1998., Hachinski V., 2003.).
Ишемический инсульт составляет около 80% от общего числа инсультов, определяющее значение в патогенезе ишемического инсульта имеют стенозирутощие поражения магистральных, артерий мозга Чрезвычайно актуальной в рамках первичной профилактики инсульта является комплексная диагностика стенозов и окклюзии на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга (доинсультаые формы) с целью выделения групп высокого риска развития инсульта и выбора адекватной тактики лечения, в том числе и хирургического.
В настоящее время выделяется понятие ранних доинсультных клинических форм сосудистой патологии головного мозга, к которым относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), медленно прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга (МПНКМ)- 1 и 2 стадии дисциркуляторной энцефалопатии (Тро-шин В.Д., 2003).
Цель исследования
Оценить значимость стенозов, окклюзии и других форм изменений магистральных артерий головы (МАГ) в патогенезе доинсультных форм цереброваскуляр-ных заболеваний и разработать систему их ранней диагностики и принципы комплексного лечения.
Задачи исследования
-
Уточнить особенности клинических проявлений различных форм изменений МАГ при доинсультных состояниях
-
Определить изменения МАГ, нарушения гемодинамики, функциональные и структурные юменения|гф*^нщуиазпГВ7р клиническую и про-
««ЛИОТЕКА I
гностическую значимость на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга.
-
Разработать алгоритм диагностики стенозов, окклюзии и других форм изменений МАГ при доинсультных состояниях
-
Проанализировать результаты комплексного лечения доинсультных состояний при стенозирующих и окклюзирующих поражениях МАГ.
Научная новизна исследования
Выделено 2 формы атеросклеротического поражения магистральных артерий мозга при доинсультных состояниях - стенозирующее поражение с наличием гетерогенных атеросклеротических бляшек и нестенозирующее, характеризующееся утолщением комплекса интима-медиа и изменением его эхогенности и эхострукту-ры.
Получены новые данные о возможности выявления гемодинамически значимых форм стенозирующих процессов на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга.
Обнаружено достоверное преобладание гетерогенных атеросклеротических бляшек гипоэхогеной структуры при преходящих нарушениях мозгового кровообращения и преобладание гиперэхогенных атеросклеротических бляшек при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.
Впервые установлено важное клиническое значение гипоплазии позвоночных артерий (ПА) в развитии сосудистомозговой недостаточности, что позволяет отнести их к группе высокого риска развития инсульта. Кроме того, получены новые данные о высокой клинической значимости извитости экстракраниальных отделов сонных артерий при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.
Доказано, что частота атеросклеротического паттерна без стеноза (по данным допплерографии) при доинсультных состояниях зависит от стадии недостаточности мозгового кровообращения и наименьшая при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.
Прогностически наиболее неблагоприятными следует считать наличие гетерогенных атеросклеротических бляшек, гипоплазии ПА и гемодинамически значимых извитостей экстракраниальных отделов сонных артерий Наличие субкомпенсиро-ванного характера коллатерального кровообращения при разомкнутости виллизиева круга и сочетанном поражении вертебробазилярного и каротидного бассейнов является также прогностически неблагоприятным и позволяет отнести этих пациентов к группе высокого риска развития инсульта.
Максимальная частота повторных нарушений мозгового кровообращения выявляется при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ГШМК) в каро-тидном бассейне по типу преходящей монокулярной слепоты (amaurosis mgax).
Предложенный алгоритм позволяет обнаруживать группы высокого риска развития инсульта на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга для определения наиболее адекватной тактики профилактического лечения.
,» у *
Практическая значимость На основании полученных данных возможна диагностика прежде всего гемодинамически значимых изменений магистральных артерий мозга уже на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения.
Результаты исследования позволяют включить в группу высокого риска развития инсульта пациентов с гетерогенными атеросклеротическими бляшками, гипоплазией ПА, гемодинамически значимыми избитостями и деформациями МАГ, ра-зомкнутостью виллизиева круга при субкомпенсированном характере коллатерального кровообращения.
Разработанный алгоритм позволяет уже на амбулаторном этапе выявлять гемодинамически значимые изменения магистральных артерий мозга и выработать адекватную тактику лечения, в том числе и хирургического, с целью ранней профилактики инсульта.
Положения, выносимые на защиту
-
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий мозга при доин-сультньгх состояниях представлено двумя основными формами: стенозирующее поражение с наличием гетерогенных атеросклеротических бляшек и нестенозирующее в виде изменений толщины, эхогенности и эхоструктуры комплекса интима-медиа.
-
Пациенты с гипоплазией позвоночных артерий, гетерогенными атеросклеротическими бляшками и гемодинамически значимой извитостью магистральных артерий мозга представляют группу высокого риска развития инсульта уже при начальных признаках недостаточности кровосабжения мозга (НПНКМ).
-
Прогностически наиболее неблагоприятной формой доинсультных состояний является ПНМК в каротидном бассейне по типу amaurosis fugas. Наиболее стабильной в прогностическом отношении является группа медленно прогрессирующих нарушений мозгового кровообращения с гиперэхогенными атеросклеротическими бляшками.
-
Хирургическое лечение стенозирующих процессов магистральных артерий мозга при всех формах доинсультных состояний позволяет получить более стабильные и положительные результаты.
Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологической и нейрохирургической служб Республиканской клинической больницы г. Нальчика, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Результаты работы доложены на заседании Ассоциации нейрохирургов Кабардино-Балкарии, фрагменты диссертации представлены на международной конференции «Актуальные проблемы морфологии и клинической медицины», посвященной 100-летию профессора М. А. Курдюмова, а результаты исследования доложены на 3-м съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), международной конференции нейрохирургов и неврологов Дальнего Востока (Хабаровск, 2004), на совместном заседании проблемной комиссии и отделения хирургии сосудов мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова
Структура и объем диссертации
