Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания (ЦВБ) занимают второе место среди причин смертности во всем мире после ишемической болезни сердца (ИБС); (Верещагин Н.В., Суслина 3.А., Варакин Ю.Я., 2003; Суслина З.А., 2005,2006; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005; Cupples L.A., D’Agostino R.B., Kiely D., 1988). В ряду цереброваскулярных расстройств лидирующее положение занимают инсульты, чреватые такими тяжёлыми последствиями как инвалидизация, деменция, рецидивы острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК); (Шевченко О.П., Яхно Н.Н., Праскудничий Е.А. и соавт., 2001; Исмагилов М.Ф., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская А.В., 2003; Henry J.M., Barnett M.D., 2005). Чрезвычайно распространена также ЦВБ в форме хронической ишемии мозга (ХИМ); (Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2003,2005; Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А., 2004; Виленский Б.С., 2004; Wijman C.A., McBee N.A., Keyl P.M.et al,2001).
Особое значение в последние годы придаётся изучению хронической сердечной недостаточности (ХСН); (Терещенко С.Н., 2001; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Cleland J.G.F., Cohen-Sotal A., Cosin-Aguilar J. И. et al., 2002; Cleland J.G.F., Swedberg K., Follath F. et al., 2003). По мнению отечественных кардиологов в России ХСН страдают не менее 6 млн. человек, ежегодный прирост составляет около 0,5 млн. случаев (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Обрезан А.Г., Вологдина Н.В., 2002). Число госпитализаций по поводу ХСН в США приближается к 5%, превышая в два раза уровень госпитализации по поводу стенокардии и инфаркта миокарда вместе взятых (Kannel W.B., Sorie P., McNamara P.M., 1979; Belanger A.J., 1991; Andersen B., Waagstein F., 1993). Рост заболеваемости ХСН, наблюдаемый в последние годы, связан с постарением населения, успехами в терапии наиболее распространённых сердечно-сосудистых заболеваний.
В ряду причин развития сосудистых заболеваний головного мозга значительное место занимает хроническая сердечная недостаточность. Изучение мозговой гемодинамики, представляющей собой сложную, многокомпонентную систему, обеспечивающую адекватный уровень кровотока и метаболизма мозга, регуляцию объема поступающей к мозгу крови, а, также, распределение ее между различными областями мозга, обеспечение венозного оттока, особенно актуально при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). При ХСН, помимо непосредственных причин возникновения ишемии мозга в результате атеросклеротических изменений, гипертонической ангиопатии, эмболии, тромбоза сосудов (Боголепов Н.К., 1971; Толпыгина С.Н., Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я.,2001; Yasaka M., Yamaguchi T., Hichiri M., 1993; Chalmers J., Mac-Machon S., Anderson L. et al., 2000), недостаточность мозгового кровообращения обусловлена неспособностью сердца перекачивать кровь со скоростью и в объеме, адекватными для удовлетворения метаболических потребностей органов и тканей. В результате гипоксии изменяется и функциональное состояние центральной нервной системы.
В настоящее время, очевидно, также, что хроническая ишемия мозга как клинический синдром требует исследований не только собственно мозга, но и других систем и органов. Современные методы диагностики ХИМ позволяют получить исчерпывающую информацию о происходящих в организме патофизиологических событиях. В то же время сведения о церебральной гемодинамике у больных с ХСН немногочисленны (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Шумилина М.В., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. и соавт.,2001; Bornstein N.M., NorrowJ.W., 1994; Jelinec M., Ansari M., 1998). Исследований, направленных на изучение влияния ХСН с различными клиническими вариантами развития и неодинаковой функцией миокарда на хроническую церебральную ишемию, ранее не проводилось. Не предпринималось, также, попыток сопоставлений вариантов хронической ишемии мозга, гемодинамических нарушений при них в зависимости от характера дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) и степени тяжести ХСН, учитывая, что перечисленные моменты определяют прогноз и терапию синдрома ХИМ.
Недостаточно работ, посвящённых комплексному изучению церебральной гемодинамики и функционального состояния головного мозга у больных с ХИМ и синдромом ХСН (Булашова О.В., 2003, Машин В.В., 2004; Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А., 2002,2005; Georgiadis D., Sievert M., Cancetti S. et al., 2000).
Цель работы: изучить состояние артериального и венозного церебрального кровообращения, а также функциональное состояние стволовых структур головного мозга у пациентов с хронической ишемией мозга, сочетающейся с хронической сердечной недостаточностью для понимания механизмов формирования сосудистых нарушений у больных с патологией сердца.
Задачи исследования:
-
Исследовать состояние церебральной гемодинамики и функциональное состояние головного мозга у больных цереброваскулярной болезнью в сочетании с хронической сердечной недостаточностью разной этиологии.
-
Охарактеризовать церебральную гемодинамику и функциональное состояние головного мозга у больных цереброваскулярной болезнью и с хронической сердечной недостаточностью разных функциональных классов (по NYHA).
-
Оценить состояние церебральной гемодинамики и функциональное состояние головного мозга у больных цереброваскулярной болезнью в сочетании с хронической сердечной недостаточностью с различными вариантами дисфункций миокарда левого желудочка.
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики и функциональное состояние головного мозга у больных с разной степенью хронической ишемии мозга в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.
-
Охарактеризовать состояние церебральной гемодинамики и функциональное состояние головного мозга у больных с хронической ишемией мозга с преимущественным поражением каротидной или вертебробазилярной систем.
Научная новизна.
Выявлена зависимость состояния церебральной гемодинамики у больных ХИМ с ХСН от причин формирования патологии.
Доказана прямая зависимость характеристик церебральной гемодинамики от типа дисфункции миокарда левого желудочка и степени тяжести ХСН.
Дана характеристика венозного кровотока у больных ЦВБ в сочетании с ХСН. На основании полученных данных высказано предположение о значении нарушения венозного оттока из полости черепа в формировании хронической ишемии мозга у больных с ХСН.
Показано, что функциональные характеристики мозга у больных с сочетанной церебральной и кардиальной патологией ассоциированы с состоянием гемодинамики, а, следовательно, со степенью тяжести ХСН, характером дисфункции миокарда левого желудочка и с фоновой для развития ХСН патологией.
Впервые представлена характеристика функционального состояния центральной нервной системы у больных с разными градациями ХИМ и с сердечной недостаточностью.
Практическая значимость работы.
Выявление недостаточности кровоснабжения головного мозга уже на ранних этапах формирования ХСН позволяет рекомендовать в качестве алгоритма обследования больных использование транскраниальной допплерографии с проведением нагрузочных тестов и исследование стволовых вызванных потенциалов (акустических стволовых и соматосенсорных) для выявления признаков хронической ишемии мозга.
Комплексное использование методов исследования нервной системы у больных с ХСН поможет уже на ранних стадиях развития ХИМ диагностировать минимальные нарушения со стороны мозга и использоваться как критерий прогрессирования заболеваний; служить действенным способом первичной профилактики инсультов и прогрессирования хронической ишемии мозга у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Положения, выносимые на защиту
-
Состояние мозгового кровотока, клинические проявления ХИМ зависят от функционального класса ХСН, особенностей дисфункции миокарда левого желудочка, этиологического фактора формирования ХСН.
-
У больных с сочетанной церебральной (ХИМ) и кардиальной (ХСН) патологией функциональное состояние мозга и клиническая картина ЦВБ ассоциированы со степенью тяжести ХСН, особенностями дисфункции миокарда левого желудочка, фоновой патологией.
-
В патогенезе ХИМ у больных с сочетанной кардиальной патологией играет роль нарушение венозного оттока из полости черепа.
-
Максимальные изменения гемодинамики у больных с ХИМ и ХСН прослеживаются в ВББ.
Апробация работы. Результаты работы были представлены на I Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2000); II Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2001); III Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научной конференции «Кардиология – XXI век» (г. Санкт-Петербург, 2001); Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2001); I Международной конференции «Высокие технологии XXI века» (г. Бенидорм, Испания, 2002); международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (г. Ялта, Украина, 2003); X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень, 2003); Обществе кардиологов РТ (г. Казань, 2003); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА ФА З и СР, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО КГМА ФА З и СР, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО КГМА ФА З и СР, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО КГМУ ФА З и СР (Казань 2005).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани; клинических больниц №№ 7, 2 г. Казани; в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 122 отечественных и 107 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 46 таблицами.
