Введение к работе
Актуальность исследования. Механизмы формирования и лечение рассеянного склероза (РС) остаются недостаточно изученными, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в клинической неврологии [Байдина Т.В., Шутов А.А., 1990; Плейфорд И. Д., 1996; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001;Спирин Н.Н., Бойко А.Н., 2001; Скоромец А.А., 2007; Алифирова В.М., 2008]. Современные достижения неврологии дали возможность рассматривать РС как модель сложного морфофункционального взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем в условиях течения прогредиентного патофизиологического процесса [Головкин В.И., 2003]. Последние годы ознаменовались крупными достижениями в области фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенеза рассеянного склероза, на основе которых совершенствуется диагностика, и расширяются возможности патогенетически обоснованных методов лечения [Завалишин И.А. и соавт., 2002].
Основным условием для поиска перспективных методов патогенетической терапии при рассеянном склерозе является исследование его патофизиологии [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. В патохимическом комплексе, который формируется при РС основная роль отводится дезинтеграции метаболизма, активации процессов ПОЛ и угнетению системы антиоксидантной защиты [Miyamoto M., Murphy T.H., Schnaar R.L., Coyle J.T., 1989; Щипицина Н.А., 1998; Одинак М.М., Бисага Г.Н., Зарубина И.В., 2002].
Среди средств медикаментозной терапии рассеянного склероза особое место занимают препараты, способные замедлить прогрессирование заболевания [Завалишин И.А. и соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Головкин В.И., 2003].
Глатирамера ацетат – первое лекарственное средство неинтерфероновой природы, направленное на замедление развития патологических изменений у больных рассеянным склерозом посредством подавления аутоиммунного ответа на основной белок миелина [Duda P.W. et.all., 2000; Gran B. et. all., 2000; Neuhaus О., Farina С., Wekerle H., Hohlfeld R., 2001]. При этом многие аспекты, лежащие в основе благоприятного действия препарата на течение рассеянного склероза, не изучены.
Есть основание предполагать, что глатирамера ацетат может оказывать мембранопротекторное действие путем ингибирования «оксидантного стресса» у больных рассеянным склерозом, что определяет актуальность исследования мембрано-дестабилизирующих процессов в каскаде биохимических изменений при рассеянном склерозе и влияния глатирамера ацетата именно на эти звенья его патогенеза.
Цель работы: исследовать клинические и биохимические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза, роль мембрано-дестабилизирующих процессов и системы антиоксидантной защиты в его патогенезе и с системных позиций доказать наличие мембраностабилизирующего и антиоксидантного эффекта у препарата, изменяющего течение рассеянного склероза – глатирамера ацетата.
Задачи исследования:
-
Установить клинические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза;
2. На модели эритроцита больных рассеянным склерозом исследовать состояние мембрано-дестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность, активность ферментов трансмембранного транспорта, содержание продуктов перекисного окисления липидов, уровень нитритов, содержание интрацеллюлярного кальция) и структуру липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания;
3. Охарактеризовать состояние системы антиоксидантной защиты (активность ферментов антиоксидантной защиты - СОД, каталазы, Г-6-ФДГ, содержание эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола) на модели эритроцита во взаимосвязи с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза;
4. Определить влияние глатирамера ацетата на динамику клинических проявлений, частоту обострений, степень инвалидизации у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе лечения во взаимосвязи с динамикой мембранодестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность; содержание продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов и шиффовых оснований; активность ферментов трансмембранного транспорта, уровень нитритов, интрацеллюлярного кальция);
5. Изучить у больных РРС на модели эритроцита изменение структуры липидного каркаса мембран эритроцитов в процессе лечения глатирамера ацетатом на основании определения содержания основных фракций фосфолипидов и холестерина.
6. Исследовать влияние глатирамера ацетата на состояние антиоксидантной системы защиты у больных РРС на основании определения в эритроцитарных мембранах активности ферментов антиоксидантной защиты (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы) и содержания альфа-токоферола в процессе лечения.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования состояния мембрано-дестабилизирующих механизмов, активности системы антиоксидантной защиты и структурных изменений липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания показано, что в тяжести РС, частоте обострений, скорости его прогрессирования, формирования остаточного неврологического дефицита играют роль механизмы ферментного и перекисного окисления липидов в их взаимосвязи с депрессией системы антиоксидантной защиты. Следствием этого являются качественные изменения структуры липидной фазы клеточных мембран, что обуславливает нарушение их функции и подтверждается разнонаправленными изменениями в системе ферментов трансмембранного транспорта.
Впервые в результате прямого сравнения клинико-биохимических параметров больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, получавших и не получавших в комплексе медикаментозной терапии препарат иммуномодулирующего действия глатирамера ацетат, установлено, что продолжительность ремиссии больше, а количество и тяжесть обострений меньше на фоне применения в комплексе медикаментозной терапии глатирамера ацетата у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.
Теоретическая значимость. Получены новые данные фундаментального характера, которые дополняют существующие представления о патогенезе РС и служат для дальнейшего изучения механизмов формирования этого заболевания.
Сформулирована научная концепция, согласно которой изученные мембрано-дестабилизирующие процессы и состояние системы антиоксидантной защиты играют важную роль в патогенезе рассеянного склероза, а благоприятное влияние на клинические проявления заболевания глатирамера ацетата может быть связано, в том числе, и с его воздействием именно на эти механизмы РС.
Установлено, что комплекс используемых в работе биохимических показателей демонстрирует стандартную универсальную реакцию организменного уровня – «окислительный стресс», в основе которой – активация специфических протеолитических ферментов, активация свободнорадикального окисления, в результате чего нарушается структура липидной фазы клеточных мембран, что сопровождается изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и может быть одной из ведущих причин повреждения миелина при рассеянном склерозе.
Обоснована роль комплексного биохимического обследования в оценке патогенетического варианта рассеянного склероза, тяжести клинических проявлений и прогноза заболевания. Выявленные на модели эритроцита изменения являются базовыми и коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза.
Показано, что уровень оксида азота у больных рассеянным склерозом статистически достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом получены доказательства, что содержание оксида азота в клеточных мембранах может быть использовано не только в качестве маркера активности ПОЛ, но и для прогноза эмоционально-личностных расстройств у больных рассеянным склерозом, поскольку повышение уровня оксида азота сопряжено с формированием депрессивных нарушений при этом заболевании.
Динамическое клинико-биохимическое наблюдение за больными ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), получавшими глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, дало возможность убедиться в его благоприятном клиническом эффекте и одновременно расширить представления о механизме действия этого препарата.
Показано, что глатирамера ацетат оказывает мембранопротекторное действие, ограничивая оксидантный стресс путем повышения активности ферментов антиоксидантной защиты и сохранения пула эндогенного антиоксиданта – альфа-токоферола, а также ингибируя активность фосфолипазного и перекисного окисления липидов.
Практическая значимость. Исследование таких биохимических параметров как концентрация продуктов пероксидации (ДК и ШО) и активность фосфолипазы А2 в эритроцитарных мембранах, активность Са-АТФ-азы, уровень внутриклеточного кальция, структура липидной фазы клеточных мембран, активность Г-6-ФДГ, СОД, каталазы, содержание альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах дает возможность установить тяжесть поражения нервной системы и прогноз у больных рассеянным склерозом.
При назначении длительной терапии глатирамера ацетатом у больным ремиттирующим РС динамика вышеуказанных биохимических показателей способствует оценке индивидуальной чувствительности пациентов к терапии уже в первые месяцы лечения, прогнозировать эффективность терапии и целесообразность её продолжения.
Внедрение результатов работы: Издано учебно-методическое пособие, рекомендованное УМО, «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2006), монография «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2007).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени, Областной клинической больницы №1 г. Тюмени, Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска, Областной клинической больницы г. Томска, Красноярской краевой клинической больницы.
Основные положения работы используются в научной, педагогической и клинической деятельности на кафедрах: неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск), неврологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Несостоятельность системы антиоксидантной защиты, сопряженная с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов имеет при рассеянном склерозе патогенетическое значение;
-
В патогенезе рассеянного склероза важное значение приобретает усиление процессов фосфолипазного и перекисного окисления липидов, сопряженное с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов на фоне несостоятельности антиоксидантных механизмов защиты.
-
Выраженность мембрано-дестабилизирующих процессов при РС находится в прямой корреляционной математической зависимости с тяжестью рассеянного склероза.
-
Одним их механизмов действия глатирамера ацетата является его влияние на активность процессов ПОЛ, систему антиоксидантной защиты и, косвенно, структуру липидной фазы клеточных мембран.
Личный вклад автора. Автором проанализирована литература по теме научной работы. Проведен набор клинического материала, клинические исследования больных: неврологический статус, нейропсихологическое тестирование, организовано направление больных на консультации к узким специалистам, лабораторные исследования.
Проанализированы клинические и лабораторные данные. Представлены новые подходы к раскрытию важных сторон патогенеза РС. Определены способы прогнозирования тяжести рассеянного склероза, клинических особенностей течения заболевания (возникновение обострений и ремиссий), предикторов эмоционально-личностных расстройств у больных на основе оценки клинических и лабораторных показателей. На основе изучения динамики лабораторных показателей определены критерии оценки эффективности длительной терапии глатирамера ацетатом.
Разработана научная концепция патогенеза рассеянного склероза с обоснованием клинической эффективности лечения препаратом, изменяющим течение РС – глатирамера ацетатом.
Связь исследования с планом НИР. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и включена в планы НИР ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 3 от 21.12.06. Имеет номер государственной регистрации 01.2006 65 769).
Апробация работы: проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2000); Тюменском областном обществе неврологов (Тюмень, 2003, 2007, 2011); Проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология – терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2004, 2012); II Городской научно-практической конференции (г. Тюмень, 2004); Областной конференции «Рассеянный склероз: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Тюмень, 2005); 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Православие и медицина» (г.Тюмень, 2006); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы рассеянного склероза» (Доминиканская Республика, 2007); V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г.Тюмень, 2008); Научно-практической конференции «К 50 -летию ОБВЛ» (г.Тюмень, 2009); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (г.Тюмень, 2010); Научно-практической конференции “Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» (г. Тюмень, 2011); VIII Международной научно-практической конференции (г.Прага, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 20 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издана монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 285 страниц печатного текста, 59 таблиц, 8 рисунков. Библиография - 404 источника, из них 193 отечественных и 211 иностранных авторов.
