Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хронической цереброваскулярной патологии
1.1. Классификация цереброваскулярных заболеваний 18
1.2. Эпидемиологические аспекты инсульта 19
1.3. Некоторые современные аспекты артериальной гипертонии 23
1.4. Особенности начальных проявлений недостаточности 7 кровоснабжения мозга
1.4.1. Клинические аспекты НПНКМ 28
1.4.2. Параклинические аспекты НПНКМ 30
1.4.3. Проспективные наблюдения за больными НПНКМ 38
1.5. Дисциркуляторная энцефалопатия 40
1.5.1. Классификация, клиника, критерии диагноза 40
1.5.2. Патогенетические аспекты 50
1.5.3. Параклиническое обследование 53
1.6. Свободнорадикальные процессы и их роль в норме и патологии
1.7. Вопросы медицинской реабилитации больных с цереброваскулярной патологией
1.7.1. Определение реабилитации 58
1.7.2. История развития реабилитации 59
1.7.3. Становление реабилитационного направления в медицине 61
1.7.4. Саногенетические механизмы при заболеваниях и травмах 66
Резюме 69
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
2.1. Характеристика обследованного контингента больных 70
2.2. Методы исследования 72
2.2.1. Анализ факторов риска 73
2.2.2. Определение биологического и кардио-пульмонального возраста
2.2.3. Иммунологические методы исследования 74
2.2.4. Определение липидного спектра сыворотки крови 76
2.2.5. Определение продуктов перекисного окисления липидов 76
2.2.6. Определение оксида азота в сыворотке крови и - культуральной жидкости
2.2.7. Гемостазяологические методы 78
2.2.8. Ультразвуковая допплерография 78
2.2.9. Детекция микроэмболических сигналов 82
2.2.10. Нейро-психологическое исследование 83
2.2.11. Электроэцефалография 84
2.2.12. Определение неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО)
2.2.13. Система «САН» по Доскину В.А. с соавт. (1978) 86
2.2.14. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза 86
2.3. Статистические методы 87
Глава 3. Факторы риска и клинические особенности ранних форм хронических цереброваскулярных заболеваний
3.1. Факторы риска 88
3.2. Календарный и биологический возраст пациентов с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
3.3. Липидный спектр крови у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
3.4. Неврологическая симптоматика при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии
3.5. Результаты нейро-психологического исследования больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
Резюме 103
Глава 4. Характеристика церебральной, прецеребральной и центральной гемодинамики у больных с ранними формами хронических цереброваскулярных заболеваний
4.1. Характеристика церебрального кровотока 104
4.2. Состояние коллатерального кровотока в артериях виллизиева круга
4.3. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока 113
4.4. Характеристика прецеребрального кровотока 116
4.5. Особенности системы гемостаза 121
4.6. Микроэмболы как показатель церебральной ишемии 125
4.7. Состояние микроциркуляторного русла сосудистой системы мозга по данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза
4.8. Особенности центральной гемодинамики 130
Резюме 131
Глава 5. Некоторые патофизиологические аспекты ранних форм хронической цереброваскулярной патологии
5.1. Биоэлектрическая активность головного мозга 134
5.2. Состояние перекисного окисления липидов и оксида азота при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии
5.3. Состояние иммунного гомеостаза 149
5.3.1. Показатели клеточного звена иммунитета 149
5.3.2. Показатели гуморального звена иммунитета 151
5.4. Неспецифические адаптационные реакции организма 152
Резюме 154
Глава 6. Теоретические и клинические аспекты профилактики и медицинской реабилитации больных с ранними формами хронических цереброваскулярных заболеваний
6.1. Концептуальный аспект ранней медицинской реабилитации на современном этапе
6.2. Обоснование концептуально-методологического подхода к медицинской реабилитации при ранних формах хронических цереброваскулярных заболеваний
6.3. Формирование групп наблюдения и схемы поэтапной медицинской реабилитации
Резюме 173
Глава 7. Варианты и результативность профилактики и медицинской реабилитации больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
7.1. Принципы медикаментозной терапии при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии
7.2. Немедикаментозные методы в медицинской реабилитации больных с хронической кардио-цереброваскулярной патологией
7.3. Результаты проспективного наблюдения пациентов с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
Резюме 195
Заключение 196
Выводы 208
Практические рекомендации 212
Список литературы 214
- Эпидемиологические аспекты инсульта
- Определение биологического и кардио-пульмонального возраста
- Календарный и биологический возраст пациентов с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
- Состояние коллатерального кровотока в артериях виллизиева круга
Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы. Неуклонный рост удельного веса сосудистых поражений головного мозга в общей структуре заболеваемости и смертности населения в России и за рубежом – объективная и тревожная реальность конца ХХ - начала ХХI века. В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев инсульта (Adams R.D. et аl., 1997). К сожалению, по уровню заболеваемости инсультом наша страна среди экономически развитых стран мира занимает одно из первых мест (Виленский Б.С., 2004). В России инсульт ежегодно поражает более 450 000 человек, из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания. Последствия инсульта занимают 1-е место среди причин первичной инвалидности (Гусев Е.И., 2003; Виленский Б.С., 2000, 2002, 2004; Верещагин Н. В., Варакин Ю.Я., 2001). Особую актуальность проблема цереброваскулярных заболеваний приобретает у мужчин, которые на 30% чаще, чем женщины, страдают данной патологией (Wolf P. et al., 1992). Коренные позитивные изменения в сложившейся ситуации могут быть достигнуты только при сочетании двух глобальных мероприятий. Первое – организация совместно с терапевтами в амбулаторно-поликлиническом звене системы профилактики инсульта, прежде всего первичной; второе – полномасштабное использование уже разработанных диагностических и терапевтических технологий (Виленский Б.С., 2004).
Наиболее реальной и эффективной мерой профилактики инсульта в настоящих условиях, когда финансирование медицины в России ограничено, является борьба с артериальной гипертензией (АГ). У лиц 40–70 лет при повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистых осложнений удваивается (Levington S. et al., 2002).
По опубликованным в США и Новой Зеландии данным финансовые затраты на борьбу с АГ в масштабе страны в 8 - 12 раз меньше, чем на лечение и уход за больными, перенесшими инсульт (Виленский Б.С., 2004). Внедрение в практику современных диагностических и терапевтических технологий возможно только при условии коренного улучшения системы этапной помощи больным (Виленский Б.С., 2004; Чазов Е.И., 2003).
При этом необходимо учитывать резервные возможности организма пациента, а в качестве критериев их снижения могут быть выделены следующие функциональные нарушения:
гиперактивация стресс-инициирующих механизмов и прежде всего симпато - адреналовой системы;
сниженный потенциал стресс-лимитирующих систем (антиоксидантной и иммунитета, системы простагландинов и др.);
наличие стресс-повреждающих эффектов (ишемия и гипоксия тканей, нарушения в системе гемостаза, повышенная деструкция клеточных мембран и др.), а также признаки невротизации личности, пониженная переносимость функциональных нагрузочных проб (физической нагрузки, гипоксической пробы, вестибулярной нагрузки и др.).
Следует отметить, что отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на этапе преморбидного состояния, является их обратимость. Переход от здоровья к болезни наступает в первую очередь при недостаточности защитных приспособительных возможностей организма под влиянием неблагоприятных факторов. Наряду с устранением имеющихся факторов риска (ФР) коррекция нарушенных адаптивных механизмов саморегуляции является первым этапом оздоровления и профилактики неврологических заболеваний, а выявление и лечение больных с потенциальной патологией сердечно-сосудистой системы помогают предотвратить или отодвинуть сроки появления более тяжелой цереброваскулярной патологии (Саркисов Д.С. с соавт., 1995; Стрелкова Н.И., Бобровницкий И.П., 2002).
Лечение АГ – одно из наиболее эффективных направлений первичной профилактики инсульта. В рекомендациях ОНК 7 (2003) профилактика АГ провозглашена важнейшей проблемой здравоохранения с введением понятия «предгипертония» для усиления необходимости крупномасштабных массовых профилактических программ на популяционном уровне, получив развитие в исследованиях многих авторов (Парфенов В.А., 2001; Чазова И.Е. с соавт., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Гогин Е. Е., 1997, 1999, 2003; Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2004; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2006; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2001, 2006; Sever P.S. et al., 2001; Dahlof B. et al., 2002; BPLTTC , 2003; Julius S. et al., 2004.)
Эпидемиологические исследования по распространенности церебро-васкулярных заболеваний (ЦВЗ) в нашей стране показали, что данная патология имеет место у 20% больных трудоспособного возраста (Манвелов Л.С. с соавт., 1998). Особое внимание было обращено на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Результаты оказались неожиданными – НПНКМ зарегистрированы в 60-76% случаев всех ЦВЗ (Варакин Ю.Я. с соавт., 1990). Понятно сожаление Д.Д. Панкова (1996) о том, что эта нозология не получила должного интереса со стороны практических врачей. Ситуация не изменилась и после включения НПНКМ в отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного и спинного мозга (Шмидт Е.В., 1985), а ученые констатируют неутешительные результаты проспективных наблюдений за пациентами с НПНКМ. Пятилетние наблюдения за 200 больными с данной патологией выявили развитие инсульта у 50% (Виленский Б.С. с соавт., 1996). Итак, НПНКМ – ранняя нозология в рамках ЦВЗ, отличающаяся развитием неврозоподобного синдрома и имеющая тенденцию к прогрессированию.
В МКБ-Х (1995) данная нозология, как самостоятельная форма сосудистых заболеваний головного мозга, отсутствует, хотя значимость проблемы бесспорна, поскольку необходимо привлечь внимание врачей к этой наиболее ранней стадии нарушения мозгового кровообращения, тем более что она поражает лиц молодого и трудоспособного возраста. Сказанное полностью относится и к дисциркуляторной энцефалопатии I-й стадии (ДЭП I). Многолетние исследования показали, что наличие НПНКМ при АГ является дополнительным основанием для включения таких больных в группу повышенного риска в плане развития инсульта. Вместе с тем, еще недостаточно данных об эффективности профилактики, ориентированной на эту нозологию. Этот вопрос до сих пор остается открытым и требует своего решения (Варакин Ю.Я. с соавт., 1994; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996).
Вышеизложенные предпосылки послужили основанием для проведения настоящего научного исследования.
Цель исследования - обоснование теоретических и клинических аспектов программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации мужчин трудоспособного возраста с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии на фоне артериальной гипертензии.
Задачи исследования:
1.На основе комплексного клинико-параклинического обследования больных выявить наличие морфо-функциональных «поломок» в ведущих органно–тканевых системах гомеостаза.
2.Провести анализ ведущих факторов риска и определить возможность раннего, преждевременного старения у лиц, страдающих начальными формами хронической цереброваскулярной патологии.
3.Подробно, в сравнительном аспекте (НПНКМ, ДЭП I-й и II-й стадий) изучить особенности неврологического статуса и представить результаты нейро-психологического тестирования у изучаемой категории лиц.
4.На основе использования современных инструментальных методик провести комплексную оценку состояния церебральной, прецеребральной гемоциркуляции на уровне магистральных сосудов головы, интрацеребральных сосудов и микроциркуляторного русла церебральной сосудистой трассы с анализом состояния механизмов компенсации, ауторегуляции мозгового кровотока у больных с ранними формами цереброваскулярной патологии, а также центральной гемодинамики.
5.Изучить в сравнительном аспекте, при разных клинических вариантах ранних форм цереброваскулярной патологии особенности функционирования системы регулирования агрегатного состояния крови, в том числе с инструментальным исследованием микроэмболических сигналов.
6.С использованием современных методов ЭЭГ-исследования подробно изучить и описать варианты церебрального электрогенеза биоэлектрической активности головного мозга у больных с различными ранними формами хронической цереброваскулярной патологии.
7.Исследовать и оценить состояние систем перекисного окисления липидов, оксида азота, иммунного гомеостаза, неспецифических адаптационных реакций организма у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии в сравнительном аспекте.
8.На основе «среза» выявленных клинических, патогенетических, патофизиологических маркеров разработать и обосновать концептуальный подход программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации больных с ранними формами хронических цереброваскулярных заболеваний.
9.Разработать диагностические и лечебные алгоритмы на каждом этапе медицинской реабилитации больных с выделенной кардио-церебро-васкулярной патологией.
10.На основе 7-летнего проспективного наблюдения больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии оценить эффективность разработанных программ профилактики и медицинской реабилитации и проанализировать, с привлечением данных литературы, результаты развития осложнений при аналогичной патологии в условиях естественного течения заболеваний.
Научная новизна исследования. Проведена детальная и объективная верификация маркеров формирования начальных процессов хронической недостаточности мозгового кровообращения у мужчин трудоспособного возраста на фоне АГ. Установлена последовательность включения анатомических и функциональных резервов компенсации мозгового кровотока, инструментально объективизированы начальные стадии ремоделинга артериол мозга. Впервые выявлены маркеры раннего, преждевременного старения у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии с определением при этом ведущей роли кардио-пульмонального возраста. Впервые установлена частота микроэмболических эпизодов при разных клинических вариантах доинсультных форм хронических цереброваскулярных заболеваний. Предложен впервые в ангионеврологии на ранних стадиях формирования хронической цереброваскулярной патологии современный концептуально-методологический подход поэтапной медицинской реабилитации больных на принципах непрерывности, преемственности, комплексности и индивидуальности оказания медицинской помощи больным с применением патогенетически обоснованной медикаментозной и немедикаментозной коррекции. На основе выявленных морфо-функциональных расстройств в ведущих системах организменного гомеостаза при ранних стадиях хронических цереброваскулярных заболеваний разработаны и обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации пациентов с данной патологией. Впервые применен метод индивидуально дозированной лазеротерапии по В.М. Лисиенко с соавт. (1995) при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии.
Разработан и внедрен метод гидрокинезотерапии при данной патологии. Проведено 7-летнее проспективное наблюдение мужчин, страдающих НПНКМ и ДЭП I на фоне АГ, позволившее оценить эффективность разработанных программ профилактики и медицинской реабилитации.
Практическое значение исследования определяется оптимизацией и объективизацией диагностики НПНКМ и ДЭП I при АГ на основе комплекса современных клинико-инструментальных методов: УЗДГ, ТКДГ, ЭЭГ, биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза, биохимических, гемостазиологических, иммунологических, нейро-психологических и др. при определении адаптационных возможностей пациентов при данной патологии, биологического и кардио-пульмонального возраста в качестве маркеров преждевременного старения. Выявленные факторы риска и ведущие механизмы в патогенезе хронических цереброваскулярных заболеваний определяют основные направления оптимизации программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации не только в период обострения заболевания, но и на стадии доклинического этапа и клинической ремиссии, используя разработанные лечебно-диагностические алгоритмы. Принципиально новый концептуально-методологический подход позволил объединить в единую непрерывную цепь и профилактические задачи, и задачи динамического наблюдения за больными, а самое главное – патогенетически обусловленную терапию на каждом этапе, соблюдая принципы комплексности, непрерывности, преемственности и индивидуальности, используя преимущественно немедикаментозные методы и прогнозируя терапевтические эффекты.
Положения, выносимые на защиту:
1. НПНКМ и ДЭП I представляют собой ранние формы хронических цереброваскулярных заболеваний с развитием комплекса полифакторных морфо-функциональных расстройств.
2. Характерными и определяющими для развития ранних форм хронической цереброваскулярной патологии являются: а) наличие 3-х и более факторов риска, наиболее значимые из которых АГ, гиперлипидемия и гиподинамия; б) нарастание гипоперфузии в церебральных сосудах и снижение анатомических и функциональных резервных возможностей компенсации ауторегуляции мозгового кровотока в условиях стрессовых ситуаций; в) повышение коагуляционного потенциала крови, наличие микроэмболических эпизодов при нарастании тромбогенного риска; г) нейро-психологические нарушения с формированием эмоциональной лабильности с высоким уровнем невротизации на фоне реактивной и личностной тревожности; д) функциональная заинтересованность структур подкорково-мезэнцефально-стволового уровня с формированием дисфункции неспецифических регуляторных систем головного мозга, ответственных за церебральный электрогенез; е) усиление процессов свободно–радикального окисления; ж) развитие дисбаланса в гуморальном звене иммунного гомеостаза.
3. Шкала функциональных классов кардио-пульмонального, а не общебиологического возраста пациентов с начальными стадиями хронических цереброваскулярных заболеваний, является маркером раннего, преждевременного старения данной категории больных.
4. Стратегия высокого риска убедительно аргументирована современным этапом состояния здравоохранения в России в формате индивидуальной и целенаправленной профилактики мозгового инсульта, а поэтапная медицинская реабилитация на ранних стадиях хронических цереброваскулярных заболеваний на основе принципов комплексности, непрерывности, преемственности и индивидуальности – эффективный концептуальный подход по оптимизации программы профилактики инсульта.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска, в клинико-диагностическую и лечебно-профилактическую работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн г. Екатеринбурга. Этап санаторно-курортной реабилитации при хронической кардио-цереброваскулярной патологии реализован в условиях лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка» Чебаркульского района Челябинской области. Создан видеофильм «Гидрокинезотерапия при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях», который демонстрируется слушателям кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск) на циклах тематического усовершенствования с 2000 г.
Материалы исследования использованы в публикациях 5-ти учебных пособий для врачей, утвержденных МЗ РФ:
-
Головная боль: вопросы терминологии, клиники, диагностики и лечения: издание 1-е. - Челябинск, 1997. - 65 с.
-
Головная боль: вопросы терминологии, клиники, диагностики и лечения: издание 2-е, переработанное и дополненное. – Челябинск, 2002. - 162 с.
3. Медикаментозная реабилитация больных паркинсонизмом – клинико-патофизиологическое обоснование, основные принципы и подходы к ведению больных на этапах медицинской реабилитации: издание 1-е. - Челябинск, 1998. – 70 с.
4. Медикаментозная реабилитация больных паркинсонизмом – клинико-патофизиологическое обоснование, основные принципы и подходы к ведению больных на этапах медицинской реабилитации: издание 2-е, дополненное. - Челябинск, 2001. – 100 с.
5. Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии. – Челябинск, 2006. - 68 с.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, 10 из них - в центральных рецензируемых изданиях. Получено 2 авторских свидетельства на интеллектуальный продукт «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-цереброваскулярной патологии» № 72200600009, зарегистрированное в ФГУП «ВНТИЦ» 6 марта 2006 г. и «Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии» № 72200800005, зарегистрированное в ФГУП «ВНТИЦ» 29 февраля 2008 г.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на кафедральных заседаниях, заседаниях проблемных комиссий «Нервные болезни и нейрохирургия» при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2004–2006). Сообщения по основным результатам диссертации сделаны на научных региональных, межрегиональных (Челябинск, 2000, 2001, 2003; Ханты-Мансийск, 2004), российских (Москва, 2001) и международных (1-й Российско–Чешский форум, 2006) научных, научно-практических конференциях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, 26 таблицами, 1 клиническим примером, 6 протоколами инструментального исследования. Список литературы включает 447 источников: 291 отечественных и 156 зарубежных.
Эпидемиологические аспекты инсульта
Изучая ранние, хронические формы нарушений мозгового кровообращения, нельзя хотя бы кратко не остановиться на вопросах, посвященных инсульту, в частности ишемическому инсульту (ИИ), который нередко является катастрофическим продолжением ХЦВЗ. ИИ представляет собой качественно особое состояние, являясь интегрированным выражением комплекса сложных метаболических, гемодинамических изменений, происходящих в мозге на определенной стадии недостаточности его кровоснабжения [43,46,69,70,80,82,109,230, 271]. Уровень заболеваемости первым ИИ составляет 114 случаев на 100000 населения [421]. Заболеваемость ИИ удваивается с каждой декадой после 55-летнего возраста [311]. Около 75% случаев ИИ составляют первичные, и 25% - повторные. Частота летальных исходов в течение первого месяца при ИИ - от 17% до 34%, и 25-40% - в течение первого года заболевания. Осложнения ИИ приводят к смерти в 68% случаев [52]. Темп восстановления нарушенных функций максимален в первые 3 месяца заболевания, через 6 месяцев эффективность восстановительной терапии значительно снижается [69,70]. К концу первого года заболевания только 25,4% больных с ИИ, из которых 30% - трудоспособного возраста, не нуждаются в посторонней помощи [83,84].
Половина пациентов с первым ИИ живут примерно 3 года и лишь 35% больных проживают 10 лет [446]. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности [81,293,296,347]. В Европе заболеваемость инсультом равна 220 случаев на 100000 населения в год. Распространенность инсульта приближается к 600 на 100000, из них более половины — 360 со стойким инвалидизирующим дефектом. Заболеваемость ЦВЗ в России составляет 390 на 100000 населения [49,43,47,80,82,310]. Ожидается, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико -социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует «постарение» населения и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска (ФР) [377,427].
Экономические затраты на восстановительное лечение и обслуживание больных с ИИ в США составляют 170 млрд. $ в год [365], причем большая часть средств расходуется на повторные госпитализации, социальную помощь, амбулаторное лечение [403]. В Швеции затраты на обеспечение одного больного с момента развития инсульта до смерти составляют 79 000 [54]. Совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом, по данным ВОЗ, составляет 55-73 тысячи $. Финансовые затраты России в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. $ в год [190,370]. Для улучшения создавшейся ситуации в России в 1999 г. была создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) [190].
Борьба с уже свершившимся инсультом безусловно важна, но она не решает глобальной проблемы заболевания. Для предотвращения развития инсульта необходимо внедрение эффективных мер профилактики, основными направлениями которой является устранение ФР, в первую очередь, АГ [190,370,425].
Создание банков данных по инсульту позволяет оценить необходимые ресурсы для дальнейшего совершенствования реабилитационной помощи и разрабатывать новые программы медицинской реабилитации [297,347,343,339,84]. Однако, в большинстве банков и регистрах инсульта, данные о наблюдении за больными ограничиваются острым периодом и первым годом после развития инсульта [340,403,435].
В исследовании Е. И. Гусева [84] по данным банка инсульта основным ФР констатирована АГ у 81,1% больных, но несмотря на значительную распространенность ФР, более половины больных (57,6%) не получали до развития ИИ никакого лечения, хотя женщины внимательнее относились к своему здоровью, чаще получая медикаментозное лечение (47.4%), чем мужчины (22%).
АГ - независимый и второй по значимости после возраста ФР развития инсульта [249,412]. Неврологические аспекты АГ и гипотензивной терапии представляют особый интерес, поскольку, с одной стороны, АГ является важнейшим ФР развития инсульта, а с другой -быстрое и чрезмерное снижение АД может привести к церебральным ишемическим осложнениям и возникновению ИИ. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического давления и риском развития инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах [207,208]. Такая зависимость констатируется не только у пациентов с АГ, но и у лиц с нормальным АД. Повышение диастолического АД на 7,5 мм рт. ст. в интервале от 70 до ПО мм рт. ст. увеличивает риск развития инсульта почти вдвое, причем среди больных инсультом преобладают лица с «мягкой» АГ [207,208].
Определение биологического и кардио-пульмонального возраста
Определение биологического (БВ) и кардио-пульмонального (КПВ) возраста проводилось по методике «BIOAGE», разработанной в НИИ геронтологии АМН СССР, г.Киев. Указанные исследования включали: а) определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов; б) определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови; в) определение активности комплемента в сыворотке крови; г) определение активности компонентов комплемента С1-С5; д) определение количества циркулирующих иммунных комплексов и их размеров.
Мононуклеары выделяли из венозной гепаринизированной крови по методу A.Boyum [307]. Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводили на основе иммунофенотипирования лимфоцитов с помощью непрямого метода иммунофлюоресценции с применением моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» (г. Нижний Новгород).
Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G проводилось рутинным методом радиальной иммунодиф-фузии по G.Mancini [385]. В качестве диагностических препаратов использовались моноспецифические сыворотки производства НИИ эпидемиологии и микробиологии (г. Нижний Новгород).
Уровень общей активности комплемента в сыворотке крови определяли по 50% гемолизу [145, 218]. Учет результата проводили на аппарате «Multiscan plus» при длине волны 450 нм. Расчет активности комплемента в единицах 50% гемолиза (СН50) производили с помощью компьютерной программы на основе формулы Крога [203]: СН50 = К х [У: (1-У)],/п, где К - константа, равная 50% единице гемолиза (1СН50); У- отношение показателей экстинции опытной и контрольной пробы; 1/п- степень, которая определяет наклон графической кривой лизиса. Уровень активности компонентов классического пути активации комплемента (С1 - С5) определяли методом молекулярного титрования [141, 419], путем добавления к исследуемой сыворотке гемолитической системы и соответствующего реагента, который представляет собой комплемент сыворотки крови человека, истощенной по испытуемому компоненту и, таким образом, лимитирующий активацию системы комплемента на уровне собственного компонента исследуемой сыворотки. В качестве реагентов использовали препараты, производимые Кировским НИИ гематологии и переливания крови. Учет проводили на приборе "Multiscan Plus" при длине волны 405 нм.
Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их размеров исследовали методом неспецифической ПЭГ- преципитации [67]. Измерение экстинции проводили на приборе «Multiscan plus» при длине волны 450 нм. При высоких концентрациях ПЭГ (4%) осаждаются ЦИК всех размеров, при низких (3%) - только более крупные. Размеры ЦИК оцениваются в следующих пределах: при коэффициенте менее 1,1- крупные, от 1, 1 до 1, 5 - средние, более 1,5 — мелкодисперсные. Указанное исследование проводилось стандартными методами с оп ределением уровня триглицеридов, холестерина ХС ЛПВП на биохимиче ском анализаторе ФП-90ЦМ) фирмы «Labsystems» (Финляндия) с реаген тами и стандартными образцами той же фирмы, а также уровня альфа- и бета-липопротеидов турбидиметрическим методом с последующим расче том коэффициента атерогенности. Определение ХС ЛНОНП и ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности проводили расчетным методом [124] по формулам: ХС ЛПОНП = ТГ / 2, 2 (ммоль/л); ХС ЛПНП = Общий ХС - ХСЛПВП - ХС ЛПОНП (ммоль/л).
Исследование состояния системы ПОЛ проводили спектрофотометрически в изопропанольной фракции, а также в единицах индексов окисления. Оп 77 ределяли соотношение, отражающее индекс окисления [58]: Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов), Е278/Е220 (уровень кетодие-нов-КД и сопряженных триеновых-СТ). Антиоксидантную систему оценивали на основе определения активности ферментов каталазы, пероксидазы и по содержанию церулоплазми-на. Активность каталазы определяли по [139] в модификации [138]. Метод основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный продукт. Результат реакции измеряли на спектрофотометре -СФ 46 при длине волны 410 нм. Активность пероксидазы определяли по [212]. Метод основан на фотометрической регистрации понижения концентрации индигокармина, окисляемого перекисью водорода в присутствии пероксидазы. Результат учитывали на спектрофотометре при длине волны 610 нм против воды в пределах 60 секунд после остановки реакции серной кислотой. Активность церулоплазмина (ЦП) оценивали по методу [28]. Метод основан на окислении р-фенилендиамина при участии церулоплазмина, об уровне которого судили по оптической плотности образующихся продуктов. Реакцию учитывали спектрофотометрически при 440нм, ЦП измеряли в единицах оптической плотности.
Исследование проводили по содержанию конечных метаболитов NO: нитритов (N02), определяемых по классическому методу Гриса, а также нитратов (NO3), определяемых по Н.Л. Емченко в модификации Э.Н. Ко-робейниковой [138] и их суммарным продуктам (NOx). Принцип определения нитратов состоит в восстановлении их до нитритов с помощью пропускания исследуемого материала через колонку с губчатым кадмием и с последующим определением нитритов по методу Гриса. Расчет проводили по калибровочному графику, построенному по стандартным растворам NaN02.
УЗДГ магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводились на аппарате "Smart-lite" фирмы Rimed (Израиль) с цветным картированием допплеровского спектра и автоматической регистрацией микроэмболических сигналов.
Датчиками с генерируемой частотой ультразвукового сигнала 2 и 4 МГц производилась инсонация проксимальной и дистальной частей общих сонных артерий, подключичных артерий, внутренней и наружной сонных артерий, позвоночных артерий в трех сегментах на экстракраниальном уровне. При ТКДГ производилась инсонация сосудов каротидных бассейнов - передней, средней и задней мозговых артерий слева и справа и сосудов вертебрально-базилярного бассейна - левой и правой позвоночных артерий (4-й сегмент) и основной (базилярной) артерии.
При проведении экстракраниального исследования прецеребральных сосудов выполнялись следующие условия: 1) соблюдение стандартных условий и методических приемов исследования; 2) пальпаторное определение положения и пульсации лоцируемой артерии; 3) положение датчика с соблюдением оптимального угла наклона 45 градусов; 4) соблюдение надежного контакта между датчиком и кожей больного, используя гель, 5) недопущение прижатия артерий датчиком во время исследования; 6) строгое фиксированное положение датчика при регистрации и во время выполнения функциональных проб; 7) регистрация допплерограммы только при получении четкого и устойчивого сигнала; 8) повторение исследования при сомнительных результатах; 9) выполнение компрессионных проб с осторожностью и учетом возможности ухудшения состояния больного при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса; 10) проведение исследования до приема препаратов или не ранее, чем через 6 часов после их приема. При исследовании прецеребральных сосудов использовали датчик с частотой 4 МГц, работающего в непрерывном режиме излучения.
Календарный и биологический возраст пациентов с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии
Наблюдалась группа мужчин в возрасте от 33 лет до 60 с ранними формами ХЦВЗ - НПНКМ и ДЭП 1 стадии. Как уже указывалось, средний возраст пациентов с НПНКМ составил 41,7±1,46 год, а больных с ДЭП 1 - 52,96±0,06 года. Более половины пациентов с НПНКМ находились в возрастной группе 40-49 лет, т.е. наиболее уязвимой по сердечно-сосудистой патологии согласно данным литературы. С ДЭП 1 около 60% пациентов были в возрасте 50-60 лет, то есть в среднем на десятилетие старше.
Для решения вопроса о степени возрастного «износа» физиологических функций больных с ХЦВЗ исследован биологический возраст, так как хорошо известно, что два индивидуума при одном и том же календарном возрасте могут различаться по своим параметрам органных систем в связи с явлениями патологического старения организма. Определение БВ в определенной степени является методом постановки диагноза болезни или здоровья [17,27, 57, 178, 187, 188, 279].
Должный биологический возраст (ДБВ) является популяционным стандартом, а отклонение БВ от ДБВ позволяет оценить темп старения, соотнеся его с определенным функциональным классом (ФК) согласно имеющейся классификации. Анализируя эти параметры при средних результатах видно, что БВср. при НПНКМ отличается от ДБВср. на - 4,82 года. Он меньше, что соответствует позитивному 2-му ФК, то есть темп старения в целом у данного контингента мужчин замедлен и отстает от попу-ляционного стандарта (ДБВ). А вот КПВср. отличается от ДБВср. на + 3, 45 года, что является негативным показателем, соответствует 4-му ФК и указывает на то, что степень возрастного «износа» кардио — респираторной системы у данных пациентов с самой ранней стадией недостаточности мозгового кровообращения опережает популяционный стандарт. Это, возможно, является основой для объяснения явной тенденции к «омоложению» инсульта, отмечаемую многими авторами в последние три десятилетия [80].
У мужчин с ДЭП 1 темп старения относится к 3-му ФК (-2,48 года), что практически соответствует популяционному стандарту, но и КГТВср. (+2,22 года) отражает 3-й ФК, то есть кардио-респираторная система по своим параметрам функциональной активности не выходит за рамки возрастного стандарта [185-188].
Детализируя БВ мужчин с НІШКМ по ФК констатировано следующее: 2-й ФК - у 49,1% пациентов; 3-й ФК - у 24,1%; 4-й ФК - у 26,8%. В то же время КПВ у них показал: 2-й ФК - у 25% больных; 3-й ФК - у 18, 8%; а 4-й ФК-у 56,2%.
У пациентов с ДЭП 1 функциональные классы БВ представлены следующим образом: 2-й ФК - у 42% пациентов, 3-й ФК - у 29,5%, 4-й ФК - у 28,5%, то есть практически мало отличается от БВ больных с НПНКМ. Соотношение же КПВ по ФК при данной патологии имеет значительный сдвиг в сторону нарастания темпа старения сердечно-сосудистой и респираторной систем (соответственно: 2-й ФК - у 17% пациентов, 3-й ФК - у 23%, 4-й ФК - у 60%). Эти данные представлены на рис. 4.
Выявлено, что по БВ 3/4 пациентов имеют темп старения, не отличающийся от популяционного стандарта при НПНКМ и ДЭП 1, но данные КПВ, отражающего состояние кардио-респираторной системы, у каждого второго пациента с НПНКМ и в 83% случаев с ДЭП 1 выявляют ускоренный, патологический темп старения.
Исходя из оценок функционального состояния здоровья, лица, отнесенные к 4-му ФК по БВ, КПВ, входят в группу риска в отношении возникновения болезней, утраты трудоспособности и подлежат обязательному углубленному обследованию, диспансерному контролю и наблюдению с проведением медицинской реабилитации, а пациентам, имеющим 3-й ФК, рекомендуется ежегодный медицинский контроль [187].
В сравнении с нормой во всех группах пациентов с признаками хронической ишемии мозга выявлены нарушения липидного обмена. Уровень триглицеридов находится выше границы нормы, особенно при АГ без неврологической патологии. Отмечается достоверная разница между группой сравнения и больными с ХЦВП. Показатели общего холестерина наибольшие при ДЭП 1. Ниже уровень холестерина у пациентов без неврологического дефицита. Уровень ЛПНП и ЛПВП не превышает верхнюю границу нормы у пациентов во всех обследуемых группах, но отмечается достоверное различие между показателями контрольной группы и пациентами с ХЦВЗ. Коэффициент атерогенности у всех пациентов превышает установленную норму (1,5-3,5), но достоверно выше у мужчин с НПНКМ.
Итак, различия показателей липидограммы между группами и нормой отличаются по содержанию общего холестерина, триглицеридов и ко 97 эффициенту атерогенности в сторону их повышения при нормальном содержании ЛПНП и ЛПВП. Такой тип изменения липидограммы согласно классификации ВОЗ относится к II б и/или IV фенотипу гиперлипопротеи-немии, которые являются наиболее атерогенными и требуют коррекцион-ной терапии. НПНКМ И ДЭП I характеризуются, как уже указывалось, сочетанием 3-х или более из 6-ти субъективных патологических симптомов, которые, являясь стойкими и постоянно присутствующими, вызывают у больного закономерную невротическую реакцию и способствуют формированию органически обусловленного астенического синдрома. В последние годы говорят уже о 8-ми субъективных клинических проявлениях, добавляя к 6-ти известным - астенические расстройства и ощущения нарушенного, сниженного зрения. Но мы в своих исследованиях придерживались классических представлений, изложенных Е.В. Шмидтом [276].
Частота выявления характерных жалоб у обследованного контингента больных представлена на рис. 5 и 6. Отдельно рассматривались и сравнивались клинические проявления у пациентов с различными клиническими формами ХЦВЗ.
Состояние коллатерального кровотока в артериях виллизиева круга
У всех обследованных пациентов была изучена система артерий основания головного мозга - виллизиев круг, которая соединяет анатомически обе системы сонных артерий между собой и каждую из них с системой позвоночных - основной артерий. Виллизиев круг в норме имеет симметричное строение правой и левой половин, причем диаметры соединительных артерий в норме меньше диаметров основных базальных церебральных артерий.
При анализе вариантов функционирования виллизиева круга было выявлено, что "классический тип", когда после компрессии ОСА функционируют все соединительные артерии, у пациентов с НПНКМ встречается в 52,63% случаев, при ДЭПI - в 17,46% случаев, при ДЭПII- в 2,5% случаев. Наиболее часто встречающиеся аномалии и варианты функционирования сосудов основания мозга условно разделены на 3 группы: а) нарушение функции передней соединительной артерии, что свиде тельствует о несостоятельности каротидно-каротидного анастомоза; б) нарушение функции левой задней соединительной артерии, что соответствует неадекватной работе каротидно-базилярного анастомоза ле вой гемисферы; в) нарушение функции правой задней соединительной артерии, это характерно для несостоятельности правого каротидно-базилярного анастомоза. Эти данные представлены на диаграмме .
Анализ выявленных вариантов функционирования соединительных артерий виллизиева круга показал прямую связь между тяжестью хронической недостаточности мозгового кровотока и количеством нефункциони-рующих соединительных артерий. Наиболее часто во всех группах отмечается снижение или отсутствие функции передней соединительной артерии, в меньшей степени страдает функция левого каротидно-базилярного анастомоза при НПНКМ, в то время как при ДЭП разных стадий функция этого же анастомоза нарушена в большей степени, чем правого каротидно-базилярного анастомоза.
Помимо оценки коллатералей основания мозга использовался тест компрессии сонной артерии для исследования миогенных механизмов регуляции мозгового кровообращения в ответ на снижение перфузионного давления. У здоровых пациентов при пережатии сонной артерии запускается ауторегуляторная реакция - расширение пиальных артерий, включение анастомозов конвекситальной поверхности мозга, компенсирующая дефицит мозгового кровообращения. ЛСК в средней мозговой артерии снижается до уровня не ниже 50-70%. При деокклюзии сонной артерии происходит возрастание ЛСК выше исходного уровня пропорционально времени компрессии (реактивная гиперемия).
При анализе показателей остаточной ЛСК (в % к исходной ЛСК) в бассейне левой средней мозговой артерии при окклюзионной пробе было выявлено снижение при НПНКМ в пределах коридора нормы - 55,9±13,5%, а при ДЭП I - до более низких значений - 39,9± 10,2%. Другими словами, при наличии очаговых симптомов поражения вещества мозга имеет место особенно выраженное снижение функции корковых анастомозов.
На основе корреляционного анализа установлено, что степень выраженности этого ответа зависит от числа нормально функционирующих сосудов. Выявлена сильная обратная корреляционная связь для нормальной остаточной ЛСК и общего количества артерий с гипоперфузией при ДЭП I (г= - 0,85, р 0,05) и при НПНКМ (г= - 0,81, р 0,05). Приведенные данные свидетельствуют о нарушении функции корковых анастомозов между бассейнами передней и задней циркуляции.
Цереброваскулярный резерв пиального русла, или особенности метаболической регуляции тонуса церебральных артерий, изучались при дозированных изменениях газового состава крови с помощью гипо- и гипер-капнической нагрузок (таблица 13). Вычислялся индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР), определяющий весь диапазон подвижности сосудистой системы на изменение химизма притекающей к мозгу крови, коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (К1), характеризующий способность сосудов к вазодилатации, и коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (К2), определяющий вазоконстриктор-ные возможности. Практически у всех пациентов выявлен гипореактивный тип реакции на гиперкапнию. У большинства пациентов с НПНКМ (89,5%) выявлен второй вариант формирования цереброваскулярной реакции на гиперкапнию, при котором наблюдается равномерный подъем ЛСК и длительное последействие гиперкапнической пробы.
Практически у всех пациентов с ДЭП I (91,2%) и ДЭП II (100%) зарегистрирован третий вариант реакции, характеризующийся фазой начального снижения и последующего повышения амплитуды ЛСК, что отражает снижение диапазона реактивности церебральных сосудов.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")