Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы мозгового инсульта у мужчин и женщин молодого возраста. Обзор литературы 12
1.1. Частота инсульта у лиц молодого возраста 12
1.2. Ишемические инсульты у лиц молодого возраста 15
1.3. Геморрагические инсульты улиц молодого возраста 38
1.4. Тромбозы синусов и вен головного мозга у лиц молодого возраста 44
1.5. Заключение 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Объект исследования 49
2.2.Методы исследования 53
ГЛАВА 3. Хиемические инсульты у мужчин и женщин молодого возраста 56
3.1. Частота и этиологические факторы 56
3.2. Особенности диагностики и клинического течения у молодых пациентов 68
3.3. Исходы ИИ у молодых пациентов 136
ГЛАВА 4. Геморрагические инсульты у мужчин и женщин молодого возраста 150
4.1. Частота и этиологические факторы 150
4.2. Особенности диагностики и клинического течения ГИ 158
4.3. Исходы ГИ у молодых пациентов 187
ГЛАВА 5. Острые нарушения венозного мозгового кровообращения у мужчин и женщин молодого возраста 201
5.1. Частота, этиологические факторы, особенности диагностики и клинического течения ОНВМК 201
5.2. Исходы ОНВМК у мужчин и женщин молодого возраста 202
ГЛАВА 6. Некоторые вопросы лечения и профилактики церебральных инсультов у мужчин и женщин молодого возраста 216
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов исследования 237
ВЫВОДЫ 264
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 266
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 267
- Частота инсульта у лиц молодого возраста
- Частота и этиологические факторы
- Частота и этиологические факторы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема мозгового инсульта остается одной из центральных в клинической неврологии и является не только медицинской, но и социальной проблемой. В мире ежегодно инсульт поражает около 6 млн. человек, а в России - более 450 000, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инсульт [19, 25-32, 43, 46-50, 52, 75, 103, 131]. В России за последние годы имеет место заметный рост заболеваемости инсультом, что делает проблему цереброваскулярной патологии одной из самых актуальных [112, 132-136, 142, 146, 152, 156, 176, 303]. В 1997 г. заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Российской Федерации составила 393,4 на 100 000 населения, что на 10,9%) превышает аналогичный показатель 1995 г. При этом увеличивается заболеваемость лиц трудоспособного возраста. Показатель смертности при сосудистых заболеваниях головного мозга - один из наиболее высоких в мире. За последние 15 лет он повысился на 18,2% и составил в 1997 г. 285,9 на 100 000 населения. В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая лишь кардиальной патологии; 30-дневная летальность составляет 35%), а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [103, 176].
Инсульт накладывает особые обязанности на членов семьи больного и является тяжелым социально-экономическим бременем для общества. К труду возвращается не более 15%> выживших больных, а 20-25%) больных до конца жизни нуждаются в посторонней помощи [17, 19, 26, 28, 29, 31, 32, 46, 49, 91, 92, 134, 142, 152, 154].
Иная ситуация наблюдается в экономически развитых странах Западной Европы и США, Канаде, Японии. Сложилась устойчивая тенденция к сниже-
нию заболеваемости и смертности от цереброваскулярной патологии главным образом за счет активной профилактики инсульта, проводимой в национальном масштабе и при финансовой поддержке правительства, например в Японии на 67%, а в США на 42% [19, 32, 120, 153, 213, 442, 497, 535].
Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [25, 112, 302].
В.К. Овчаров и соавт. [108] сообщили, что наиболее высока смертность при этих заболеваниях в центральных областях европейской части России.
Несмотря на то, что инсульт - это преимущественно заболевание лиц пожилого возраста, смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает 3 место (11, 8%) в структуре смертности женщин трудоспособного возраста и 4 место (7, 0%) в структуре смертности мужчин того же возраста [139]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность (до 20%) сосудистых заболеваний мозга у людей трудоспособного возраста (20-59 лет) [91].
Во всем мире отдается предпочтение популяционным исследованиям, изучению больных без возрастного ограничения [7, 19, 26, 62, 136, 154, 160, 179, 497, 521, 525]. Например, С. Sudlow и С. Warlow [521] провели сопоставление показателей заболеваемости инсультом в разных регионах мира. Проанализированы 11 популяционных исследований с 1984 по 1995 г., соответствующие стандартным требованиям, в странах Западной Европы, России, Австралии и США, содержащие данные о 3,5 миллионах человек (в том числе 5575 с инсультами). Ежегодная заболеваемость инсультом в возрасте от 45 до 84 лет была примерно одинаковой: 300 -500 случаев на 100 000 населения в большинстве регионов. Исходя из этого, строится популяционная стратегия профилактики инсульта [92, 109, ПО, 152].
Вместе с тем многими исследователями отмечена тенденция к омоложению контингента больных сосудистыми заболеваниями мозга [8, 11-13, 64, 81, 121, 131, 138, 146, 183, 202, 227, 289, 301, 381, 507, 525].
Мозговой инсульт у мужчин и женщин молодого возраста из разряда казуистики стал повседневной реальностью и часто встречается в клинической практике невролога и порой вызывает существенные трудности в диагностике, тактике ведения таких больных [6, 11, 12, 78, 79, 88, 106, 107, 119, 162, 163, 165-167, 204, 227, 239, 289-291, 301, 308, 321, 322, 488, 552]. В вопросах лечения и профилактики врачи больше ориентированы на лиц пожилого и старческого возраста [10, 19, 25, 27, 30-34, 37, 39, 43, 48, 49, 56, 62, 63, 83, 91, 92, 100, 102, 109-112, 114, 116, 121, 129, 131-134, 137, 139, 142, 144, 145, 152-154, 156, 157, 160, 164].
Мужчины и женщины молодого возраста (до 45 лет) являются социально значимой частью общества в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.
В литературе практически отсутствуют работы, анализирующие различные особенности инсульта у молодых пациентов. Преобладают описания отдельных наблюдений, небольших по численности клинических групп. Это свидетельствует о необходимости уточнения многих вопросов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Раскрыть этиологические, клинические и половые особенности церебральных инсультов у лиц молодого возраста с тем, чтобы предложить критерии диагностики и исхода заболевания и разработать более эффективный комплекс его лечения и профилактики.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Ставятся следующие задачи:
1. Установить частоту в целом и отдельных форм церебрального инсульта у лиц молодого возраста среди всех госпитализированных больных с этой патологией.
Провести анализ этиологических факторов отдельных форм церебрального инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.
Выявить особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебрального инсульта у молодых пациентов, определить их зависимость от этиологических факторов, типа и тяжести инсульта, половой принадлежности.
Разработать практические рекомендации с обоснованием основных положений по диагностике, лечению и профилактике церебральных инсультов у лиц молодого возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в следующем:
Впервые на основании изучения большого клинического материала (924 наблюдения) установлена частота госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами в г. Рязани и различия в соотношении клинических форм инсульта у молодых людей и лиц старших возрастов в зависимости от половой принадлежности, причем за последние 5 лет наблюдается рост частоты госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами.
Получены сравнительные характеристики причин ишемических и геморрагических инсультов в возрастных группах 15-30 и 31-44 года с учетом половой принадлежности больных. Показана высокая частота врожденных аномалий сосудов головного мозга при церебральных геморрагиях в молодом возрасте.
Впервые установлены половые особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебральных инсультов у молодых пациентов в зависимости от причин, типа и тяжести инсульта.
Впервые установлено, что при наличии артериовенозной аневризмы риск геморрагического инсульта у женщин в гестационном периоде возрастает в 8 раз.
Разработана этиоклиническая концепция, которая предполагает особенности диагностики, лечения и профилактики церебральных инсультов у молодых людей определенного пола.
Предложены алгоритмы диагностики и лечения ишемических и геморрагических инсультов у молодых пациентов, которые основаны на концепции гетерогенности ишемического инсульта и высокой вероятности наличия врожденной аномалии сосудов головного мозга как причины кровоизлияния и алгоритм лечения больных с тромбозами вен и синусов мозга.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Выделен наиболее угрожаемый контингент по возникновению отдельных форм церебральных инсультов с учетом возраста и пола больных. Обоснован активный диагностический поиск причин церебральных инсультов у лиц молодого возраста. Предложена тактика ведения пациентов молодого возраста с учетом половых особенностей клинического течения отдельных форм церебральных инсультов и этиологических факторов. Доказана эффективность диагностики ишемического инсульта при выполнении ЭхоКГ, УЗДГ магистральных сосудов шеи и МРТ головного мозга, а геморрагического инсульта и острого нарушения венозного мозгового - МРТ, ТКДГ и церебральной ангиографии. Для практических врачей разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных клинических форм инсульта. Установлена эффективность применения методики рефлексотерапии больных молодого возраста с церебральным инсультом в остром периоде заболевания после регресса витальных нарушений и стабилизации неврологического дефицита. Определены возможности и наиболее перспективные направления профилактической работы с молодыми людьми.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Частота и характер церебральных инсультов у молодых людей определяются возрастом и половой принадлежностью.
В структуре этиологических факторов церебральных инсультов у молодых мужчин и женщин имеется половая и возрастная специфика.
Клиническое течение и исходы отличаются от таковых в общей популяции.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ НА ПРАКТИКЕ. Данные, явившиеся содержанием диссертации, постоянно используются в клинической работе нейросо-судистого и неврологического отделений областной клинической больницы г. Рязани. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в практику в городском центре по профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний г. Орла; в неврологическом отделении 3-й муниципальной городской клинической больницы г. Благовещенска Амурской области; в неврологическом отделении городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска; в неврологическом отделении Тамбовской областной клинической больницы, в неврологическом отделении областной клинической больницы г. Липецка; в лечебно-оздоровительном комплексе «КОНМЕТ PC» г. Москвы; в неврологическом отделении Мор-шанской ЦРБ Тамбовской области; в неврологическом отделении областной больницы г. Мурманск; в неврологическом отделении муниципальной клинической больницы №11 г. Новосибирск; в неврологическом отделении Скопин-ской ЦРБ Рязанской области; в ангионеврологическом отделении первой градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого г. Нижнего Новгорода; в неврологическом отделении городской клинической больницы № 11 г. Рязани; в неврологическом отделении Касимовской ЦРБ Рязанской области; в неврологическом отделении Лебедянской ЦРБ Липецкой области. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в педагогический процесс на кафедре неврологии, ЛФК, ВК и рефлексотерапии Казанского ГМУ, на кафедре нервных болезней Курского Медицинского университета и на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко и в работе нейрососудистого отделения БСМП г. Воронежа.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и межкафедральном совещании Рязанского государственного
медицинского университета, признана соответствующей требованиям, предъявляемым к диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, и рекомендована к защите. Основные положения диссертации доложены на заседании НМО неврологов Рязанской области (1998, 1999, 2000); на совместном заседании научных обществ терапевтов, кардиологов и неврологов Рязанской области (28.01.99); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии", посвященной 70-летию образования неврологической службы Рязанской области (16.09.99); на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию РГМУ им. академика И.П. Павлова (Рязань, 26.09.00); на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ВМА (Санкт-Петербург, 20.11.97); на 9-й и 10-й конференциях неврологов "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 26.04.00 и 25.05.01; на Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (Новосибирск, 16.10.99); на юбилейной конференции с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний", посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (Санкт-Петербург, 16.06.00); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 23.05.2001), на I Российском международном конгрессе: "Цереброваскулярная патология и инсульт" (Москва, 22-24.09.2003).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, использованным в диссертации, опубликовано 49 научных работ, в том числе 12 в центральной печати.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация напечатана на 318 страницах (текст работы изложен на 266 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждения, выводов, предложений для внедрения в практику и указателя литературы. Указатель включает 567 источников, в том числе 177 отечественных и 390 иностранных. Текст иллюстрирован 12 рисунками, содержит 91 таблицу и 23 клинических наблюдения.
Частота инсульта у лиц молодого возраста
Инсульт является причиной неисчислимых человеческих страданий и огромных экономических потерь. Общее постарение населения в промышленно развитых странах вследствие увеличения продолжительности жизни и уменьшения рождаемости способствует распространенности этой патологии. Частота инсульта поразительно связана с возрастом. После 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием [8, 89, 138, 276]. Вместе с тем ряд авторов отметили тенденцию к омоложению контингента больных инсультом [8, 12, 116, 121, 138, 179, 228, 289, 308, 381, 384,465,507,525,532].
По статистике неврологических стационаров, в нашей стране лица моложе 45 лет с расстройствами мозгового кровообращения составляют от 5,0% до 15,0% [12, 107]. По данным Н.С.Мисюка и соавт. (1980), из 1540 больных с мозговым инсультом 10,0% были моложе 40 лет [100].
По разным источникам, молодой возраст оценивается в пределах от менее 30 до менее 50 лет [172, 175, 227, 278, 309, 346, 365, 389, 563]. По классификации возрастных категорий, принятой на семинаре Европейского регионарного бюро ВОЗ в 1963 г. и одобренной на Международном геронтологическом конгрессе в Киеве в 1972 г., молодым считается возраст до 45 лет [12].
Результаты клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о разном уровне заболеваемости инсультом мужчин и женщин в отдельных возрастных группах. В частности, в 1982-1983 годах, по данным В.А. Жукова [62], в Петербурге ежегодный показатель заболеваемости женщин всех возрастных групп превосходил соответствующий показатель среди мужчин в 1,5 раза (соответственно 4,5 и 3,0 на 1000). Резкое преобладание заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами выявлено в возрастных группах 30-39 лет (соответственно 0,44 и 0,26 на 1000), 40-49 лет (2,6 и 1,4 на 1000).
По результатам работы регистра инсульта, в 1987-1988 годах в трех регионах Сибири (Новосибирск), Восточной Сибири (Красноярск) и на Дальнем Востоке (Тында, Анадырь) сообщается о единичных наблюдениях инсульта у лиц молодого возраста. Отмечено увеличение частоты заболеваемости инсультом в направлении с востока на запад и увеличение частоты заболеваемости инсультом в зимне-весенний период [154].
Популяционное исследование инсульта у молодых пациентов было проведено в Италии г. Флоренция в 1983-1985 годах. Выявлено 47 случаев инсульта. Частота инсульта для мужчин составила 9,0 на 100 000 в год, для женщин - 8,7 [425].
В Швеции (г. Шоденгам) с 1983 по 1986 годы частота инсультов у молодых женщин (25-44 лет) составила 0,56 на 1000 населения в год [525].
В сообщении из г. Балтимора выявлены различия в частоте инсульта у молодых людей в зависимости от расовой принадлежности. Так, для белых частота инсульта составила 6 случаев на 100 000 в возрасте от 15 до 39 лет и была приблизительно в 2,5 раза выше среди негров. В возрасте 40-49 лет среди белых частота инсульта увеличивалась до 38 случаев на 100 000 населения и 99,3 среди негров того же возраста [355].
В сообщении из США (г. Атланта) в 1990-1994 годах наблюдали 248 пациентов молодого возраста с инсультом. Из них 219 (88%) были негры, причем 55% страдали артериальной гипертонией и 38% употребляли кокаин. Внутричерепные геморрагии (64% наблюдений) были самым частым типом инсульта, а лакунарный инсульт - самый частый вариант ИИ [460].
В Сербии (г. Белград) молодые пациенты с инсультом в клинике составили 26% всех госпитализированных больных с ОНМК. Артериальная гипертония была причиной инсульта у 48% больных [336].
Частота и этиологические факторы
В течение 20 лет мы наблюдали 505 больных (300 мужчин и 205 женщин) молодого возраста (15-44 лет) с ИИ, находившихся на лечении в Рязанской областной клинической больнице (54,7% - 505/924 всех типов инсультов у лиц молодого возраста). В таблице 3.1.1. представлены данные о возрасте больных. Средний возраст мужчин составил 39,2 лет, женщин 36,7 лет.
Таблица 3.1.1 Возраст молодых мужчин и женщин с ИИ
Из таблицы 3.1.1 видно, что ИИ развивались в 1,5 раза чаще у лиц мужского пола. Соотношение ИИ и ГИ у молодых людей составило 1,3:1 (505:388).
В таблице 3.1.2. представлены данные о причинах ИИ у 505 молодых мужчин и женщин.
АГ - самая частая причина ИИ у мужчин и женщин молодого возраста (42,4% - 214/505). (Под термином АГ мы объединили пациентов с гипертонической болезнью или эссенциальной гипертонией и симптоматической АГ). Второй по частоте причиной ИИ является атеросклероз (28,1% - 142/505). Обращает на себя внимание то, что атеросклероз имеет больший удельный вес среди причин ИИ у молодых мужчин по сравнению с молодыми женщинами. Различия в частоте статистически достоверны (р 0,01). На третьей по частоте позиции среди причин ИИ стоит ревматизм (8,5% - 43/505). Обращает на себя внимание больший удельный вес ревматизма среди причин ИИ у молодых женщин по сравнению с молодыми мужчинами. Различия в частоте у разных полов статистически достоверны (р 0,01).
Таблица 3.1.2.
Причины ИИ у молодых мужчин и женщин
Причины ИИ Всего Мужчины Женщины
В таблице 3.1.3. на следующей странице приведены данные о неатеро-склеротических васкулопатиях, гематологических нарушениях и других причинах ИИ у 84 (16,6% - 84/505) молодых пациентов. Как видим, имеется достаточно большое разнообразие причин ИИ у лиц молодого возраста. Одни причины ИИ наблюдались только у лиц мужского пола (например, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, системный васкулит, дилатационная кардиомиопатия), другие - встречались только у женщин (ПМК, мигрень, прием оральных контрацептивов, эмболия околоплодными водами при медицинском аборте). Были и такие причины ИИ у молодых людей, которые наблюдались и у мужчин и у женщин (травматические окклюзии сосудов шеи, врожденные пороки сердца, менинговаскулярный сифилис, массивная кровопотеря, ABA и др.).
Частота и этиологические факторы
В течение 20 лет мы наблюдали 388 пациентов (241 мужчин и 147 женщин) молодого возраста (от 15 до 44 лет) с церебральными ГИ, находившихся на лечении в Рязанской областной клинической больнице (41,9% - 388/924 всех типов церебральных инсультов у лиц молодого возраста и 15,5% - 388/2505 от всех госпитализированных больных с ГИ за это время). В таблице 4.1.1. представлены данные о возрасте больных.
АА оказались самой частой причиной ГИ у мужчин молодого возраста. Ведущей причиной ГИ у женщин была ГБ. Доля симптоматической АГ у молодых мужчин с ГИ составила 26,2% (22/84) и 22,4% (13/58) у женщин. Симптоматическая АГ насчитывала более 10 причинных факторов, которые мы приводим в таблице 4.1.3. Из таблицы 4.1.3. видно, что симптоматическая АГ - имеет очень разные причины, одни из которых встречались чаще/или только у мужчин, другие - у женщин.
В таблице 4.1.4. приведены данные о причинах ГИ у 100 больных в возрасте 15-30 лет, в группе старше 30 лет.
Как видно из таблицы 4.1.4., имеются явные половые различия причин ГИ в этой возрастной подгруппе. Ведущей причиной ГИ у мужчин моложе 30 лет были АА, а у женщин - ABA. ГБ как причина ГИ в этой возрастной группе была редкостью. АГ если и имела место среди причин внутричерепных геморрагии, то носила симптоматический характер. Следует отметить довольно высокий процент случаев ГИ с не установленной причиной - 15,3% у женщин и 23,0%) у мужчин, что объяснялось чаще отказом больных от ангиографического обследования. Приведенные в таблице 4.1.4. сравнительные данные о причинах ГИ в возрастной группе старше 30 лет указывают на изменение основных причин кровоизлияний с увеличением возраста, причем прослеживаются и половые различия в структуре причинных факторов.
Так, у мужчин старше 30 лет ведущей причиной ГИ остаются А А, на втором месте - ГБ, на третьем - ABA. У женщин в возрасте старше 30 лет именно ГБ явилась основной причиной ГИ, на втором месте - АА, на третьем - ABA.
