Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1 Клинико-неврологическая характеристика больных 48
3.2. Характеристика показателей свертываемости крови 58
3.3. Результаты клинического исследования вегетативной нервной системы 59
3.4. Результаты анализа сомнологических анкет 65
3.5. Компьютерное моторное тестирование 72
3.6. Результаты психологического исследования 74
3.7. Результаты функционально-динамического исследования вегетативной нервной системы 78
3.8. Результаты компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограммы 98
ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
Введение к работе
Сосудистые поражения мозга в экономически развитых странах к концу нашего столетия выдвинулись в число ведущих причин смертности населения, составляя в ее структуре около 14%. Мозговой инсульт определяет более 30% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [ 1, 27, 28, 60, 111, 113, 183, 213, 228, 234, 291]. Факторами, способствующими развитию сосудистых заболеваний сердца и мозга, являются условия современной жизни, прежде всего экологическое неблагополучие, урбанизация и автоматизация, нервное перенапряжение в трудовых процессах, недостаточная двигательная активность, рост сахарного диабета, особенности современного питания, повышение потребления алкоголя.
В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания. Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех возможных причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20% лиц, перенесших инсульт, притом, что одна треть больных— люди социально активного возраста [11, 24, 35, 36, 60, 121, 155, 188, 194, 205, 206, 292]. Поэтому исследования нарушений мозгового кровообращения продолжают оставаться в числе наиболее актуальных и социально значимых проблем неврологии [35, 36, 38,43,48,49,180,187,234].
В классической неврологии всегда считали инсульт заболеванием лиц пожилого возраста, которое почти не бывает или крайне редко встречается у молодых. Данные последних лет опровергли это утверждение. Инсульт сильно помолодел: так, только в Москве ежегодно регистрируется 35 000 острых инсультов [163], в целом по России-порядка 400 000 [56]. По сведениям ВОЗ частота мозговых инсультов (МИ) колеблется от 1,5 до 7,4 на тысячу населения, при этом у лиц молодого возраста (15 - 45 лет, по классификации ВОЗ) она составляет от 2,5% до 13% всех случаев нарушения мозгового кровообращения в данной популяции [60, 72, 206, 218, 221, 279]. В публикациях, посвященных изучению МИ молодого возраста, основной акцент делается на этиологические
факторы, факторы риска [24, 60, 72, 79, 206, 227, 229, 264, 270, 292] и особенности восстановления [11, 80, 121,126, 178, 251, 279]. Среди причин МИ основной, по мнению большинства авторов, является гипертоническая болезнь, преимущественно кризового течения [19, 28, 126,281, 300]. Имеются указания на большую частоту ишемических инсультов в молодом возрасте [229, 275]. Но важные для практики вопросы о механизмах дезадаптации, развития сосудистой катастрофы и роли вегетативной дизрегуляции остаются исследованными недостаточно.
В последнее время появились работы, направленные на изучение полисомнографических характеристик и вегетативной нервной системы (ВНС) при различной локализации ишемий и геморрагии [40, 41, 59, 95, 114]. Однако анализ вегетативного статуса в зависимости от возраста, пола и давности заболевания в них не проводился. Вместе с тем, вегетативная регуляция используется для оценки состояния надсегментарных систем, ответственных за адаптацию [87, 94, 228, 230, 261]. Известно, что возможности восстановления при очаговых поражениях мозга во многом зависят от состояния неспецифических систем мозга [150] и включения резервных механизмов поддержания гомеостаза, которые неразрывно связаны с функцией вегетативной нервной системы. Характеристика вегетативных нарушений как в остром, так и в восстановительном периодах требует дальнейшего изучения для раннего их распознавания, профилактики и лечения. Наиболее перспективным для оценки состояния адаптивных возможностей организма является изучение надсегментарных вегетативных нарушений в условиях проведения функциональных нагрузок и регистрации интегративных, гомеостатически наиболее значимых, показателей сердечно-сосудистой системы, таких как ЧСС и АД [30, 168, 169, 256, 305]. Использование функционально-динамического подхода в анализе ВНС у больных МИ молодого и пожилого возраста позволит не только выявить значение ВНС в симптомообразовании, но и уточнить ее роль в течении и про-ниье заболевания.
Исходя из этого, важным представляется исследование роли межполушарной асимметрии для состояния ВНС при право- и левосторонних инфарктах, в развитии компенсаторных процессов мозга у больных в зависимости от возраста. Актуальным представляется анализ возможной связи латерализации патологического процесса с характером и динамикой вегетативных, психологических, моторных, нейрофизиологических и сомнологических нарушений в остром и в восстановительном периодах МИ. Разрешение этих вопросов, с учетом ведущей роли правой гемисферы в вегетативной регуляции гемодинамики [30, 32, 34, 95, 151, 169, 170, 200, 297] и полученных худших результатов восстановления правополушарных больных пожилого возраста [40, 59, 307], может иметь важное значение для уточнения клиники МИ молодого возраста, в том числе оценки тяжести состояния и выработки критериев прогноза.
Цель работы. Комплексное клинико-физиологическое исследование роли вегетативных нарушений в течении и прогнозе латерализованного мозгового ишемического инсульта у больных молодого возраста.
Задачи работы.
1. Провести сравнительное исследование неврологического статуса у больных МИ молодого и пожилого возраста с учетом пола, латерализации поражения и давности заболевания.
Используя функционально-динамический подход, оценить состояние вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности у больных МИ молодого и пожилого возраста с учетом пола, латерализации поражения и давности заболевания.
Провести нейрофизиологическое (по данным ЭЭГ), психологическое, моторное, сомнологическое и реологическое тестирование у больных МИ молодого и пожилого возраста с учетом пола, латерализации поражения и давности заболевания
Оценить прогностическое значение исследуемых показателей и их динамику в процессе восстановления у больных МИ молодого возраста.
5. Для выявления возможных факторов риска развития МИ у лиц молодого возраста выполнить сравнительный анализ комплекса психологических, вегетативных, реологических и нейрофизиологических показателей в группах больных с кризовим течением гипертонической болезни и МИ.
Научная новизна. Впервые показана роль латерализации поражения у
больных ишемическим МИ молодого возраста в определении тяжести
сенсомоторных, вегетативных, эмоционально-личностных,
нейрофизиологических расстройств, что отличает их от пациентов пожилого возраста, у которых роль стороны поражения снижается. Для поражения правого полушария характерны гиперкоагуляция, диссомнические, эмоционально-аффективные и вегетативнь:0 нарушения, причем последние спустя 1-1,5 г. нарастают, преимущественно в подгруппе женщин. Вегетативная регуляция у больных с левополушарными МИ практически не отличается от нормы. В отличие от МИ для больных гипертонической болезнью в межкризовом периоде характерны дистоническая направленность исходных вегетативных показателей с их ригидностью и нарастанием степени внутрисистемных рассогласований на нагрузки, что свидетельствует о максимальном, среди обследованных групп, напряжении механизмов вегетативной регуляции и может рассматриваться как фактор риска развития сосудистой катастрофы..
Практическая значимость работы. Уточнены клинические особенности ишемического инсульта у больных молодого возраста: в остром периоде для них характерна большая, чем у пациентов пожилого возраста, тяжесть двигательных нарушений, которые максимально представлены у больных с поражением правой гемисферы и в подгруппе женщин. Указанные нарушения, как правило, регрессируют спустя 1-1,5 г. после МИ. Результаты функционально-динамического исследования вегетативных показателей (ЧСС, АД) и эмоционально-личностной сферы важны для характеристики течения и исхода МИ у больных молодого возраста. В остром периоде прогностически неблагоприятными факторами, снижающими эффективность восстановления,
являются билатеральные нарушения ЭЭГ в виде снижения представленности всех составляющих спектра, вегетативная дизрегуляция и диссомния. Как в остром, так и в восстановительном периоде МИ, в терапии молодых женщин и больных с поражением правого полушария необходимо учитывать факт более выраженной дисфункции неспецифических систем мозга, проявляющейся нарастанием депрессии и пароксизмальных вегетативных расстройств, ухудшающих прогноз восстановления. У больных с кризовым течением гипертонической болезни в межприступном периоде необходимо исследование вегетативной нервной системы по предложенной схеме для выявления и коррекции вегетативной дистонии и степени регуляторных рассогласований. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Степень напряжения вегетативных регуляторных систем у больных МИ
молодого возраста зависит от пола и латерализации патологического очага.
Явления дисфункции вегетативной нервной системы после перенесенного
мозгового инсульта в меньшей степени зависят от степени инвалидизации и
давности заболевания, а в большей степени— от латерализации поражения.
2. Выявлен более грубый паттерн изменений при правополушарном инсульте во
всех исследованных сферах: вегетативной, сомнологической, моторной,
психологической, нейрофизиологической. Эти изменения сохраняются
длительное время, причем моторная дисфункция носит билатеральный характер.
3. Для больных молодого возраста с кризовым течением гипертонической
болезни в межприступном периоде, в отличие от МИ, характерно большее
напряжение механизмов вегетативной регуляции в виде дистонической
направленности исходных вегетативных показателей с их ригидностью и
нарастанием внутрисистемных рассогласований на нагрузки, которое можно
рассматривать в качестве фактора риска развития МИ.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 20 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель включает 311 источников, из них 187 отечественных и 124 иностранных.
Обзор литературы
Еще в начале двадцатого столетия случаи острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в молодом возрасте считались казуистикой. Несколько позже, в 1930-1960 гг., интенсивно изучалось развитие у молодых людей геморрагического инсульта (вследствие разрыва аневризм сосудов мозга, черепно-мозговой травмы и по другим причинам). В последние годы в отечественной и зарубежной неврологии предметом ряда целенаправленных исследований стала проблема заболеваемости ишемическим инсультом среди лиц молодого возраста [24, 25, 60, 72, 79, 121, 128, 188, 194, 217, 233, 257, 264, 265, 270, 279]. По данным Регистра мозгового инсульта американского штата Айова за период с 1977 по 1994 год выявлено 296 больных с инфарктом мозга в возрасте от 15 до 45 лет [252]. По данным израильских авторов инфаркт мозга наблюдался в 80,6%, интрацеребральные геморрагии-в 9,9%, субарахноидальные кровоизлияния—7,9%, неопределенный тип—1,6% [301].
В последние годы с каждым десятилетием жизни наблюдается рост количества инфарктов мозга в возрасте от 15 до 45 лет. Судя по опубликованным данным, количество случаев ишемического инсульта, приходящееся на больных молодого возраста, неодинаково в различных регионах: например, в Индии и Шри-Ланке оно составляет около 30%, в США- около 3%, в других странах- от 2,5% до 13% всех случаев нарушений мозгового кровообращения (НМК) [72, 60, 205, 206, 219, 278].
Различают следующие типы церебрального инфаркта у молодых (Banet, 1994, USA):
Ишемические типы:
1. атеротромбоэмболический— 16%;
2. кардиогенный— 32%; 3. лакунарный- 4%; 4. другие причины- 16% (мигрень или васкулиты; 5. не установленные причины— 32%. Геморрагические типы: 1. гипертензивный-25%; 2. аневризматический- 41,6%;
3. различные васкулярные аномалии (артериовенозные мальформации) - 16,7%;
4. неясные причины — 16,7%.
Ишемические инсульты у молодых не носят сезонный характер. В 45,6% инсульты случаются по утрам [301]. В целом заболеваемость церебральным инсультом у молодых мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин [61]. По данным А.С. Кадыкова, Л.А. Калашниковой [79] частота инсультов у молодых в зависимости от пола представлена следующим образом: мужчины— 55%; женщины- 45%. По возрастному распределению: 15-24 года -16%; 25-34 года 24,5%; 35 — 45 года - 59,5%, что примерно соответствует данным Регистра инсульта штата Айова: мужчины— 53%; женщины- 47%. По возрастному распределению: 15—24 года—18,6%; 25-34 года- 31,1%; 35-45 года- 50,3%.
Детальное изучение проблемы мозговых инсультов у молодых трудоспособных лиц актуально, так как эта проблема представляется не только задачей медико-социальной, но и имеющей значение для государства и его экономики.
Материал и методы исследования
Клинический материал составил 61 шьной, находящийся на обследовании и лечении в неврологическом и кардиологическом отделениях городской клинической больницы №33 им. А.А. Остроумова.
Основная группа включала 40 больных ишемическим мозговым инсультом в бассейне средней мозговой артерии, из которых 30 обследованы в остром (7—14 день) и 10 - в позднем восстановительном периодах (1—1,5 года). Распределение больных мозговым инсультом по возрасту и полу приведено в таблице 1, из которой видно, что основную группу мозговым инсультом молодого возраста (МИМВ) составили лица до 45 лет по классификации ВОЗ. Локализация очага ишемии определялась с помощью клинических и параклинических методов исследования. Патологический очаг у 22 (55%) пациентов локализовался в правом полушарии (ПП), у 18 (45%) — в левом полушарии (ЛП) головного мозга (табл. 1).
Группу составили пациенты с мозговым инсультом молодого возраста, со средней тяжестью течения заболевания, которое определялось отсутствием выраженных общемозговых и гемодинамических изменений. Это объяснялося особенностями поставленных задач и исключительной необходимостью изучения больных, находящихся в ясном сознании и способных выполнять предлагаемые тесты. По данным КТ или МРТ головного мозга, очаг поражения был верифицирован у 73% в области заднего бедра внутренней капсулы, у 18% -в области подкорковых ядер, у 10% — в области боковых желудочков. Условно пациенты были разделены на три подгруппы: с малым ишемическим очагом (3,5 см), со средним очагом (1,5-3 см) и большим очагом ( 3 см). По размеру патологичекого очага пациенты разделились следующим образом: 10% с крупным, 70% со средним и 20% с малым.
Клинико-неврологическая характеристика больных
30 больных молодого возраста (19 мужчин и 11 женщин) с ишемическим мозговым инсультом в бассейне средней мозговой артерии были обследованы в остром периоде (7—14 день). Лидирующим фактором в развитии МИ была ГБ (85%). Часто имело место довольно быстрое нарастание симптомов или их "мерцание" на протяжении нескольких часов, что характерно для гемодинамического и тромботического вариантов ишемического инсульта.
Пациенты, наблюдавшиеся в остром периоде, находились в сознании, в некоторых случаях имелись расстройства сознания в виде сомноленции или оглушенности. Заболевание оценивалось средней тяжестью. Состояние средней тяжести констатировалось при отсутствии выраженных общемозговых и гемодинамических изменений.
Эпилептические припадки в острой фазе МИ наблюдались в 10% случаев только у мужчин, послужив одним из первых проявлений ишемического инсульта. Это были припадки преимущественно парциальные с вторичной генерализацией, что соотносится с литературными данными [35,44, 306].
Анализ клинического течения острого периода МИ у молодых, по сравнению с больными пожилого возраста, показал большую выраженность моторного дефицита, нарушений мышечного тонуса и представленности двусторонних патологических знаков. При этом пациенты молодого возраста оставались функционально адаптированными к существующему дефекту. Для выяснения возможной роли пола и латерализации повреждения сопоставлялись подгруппы женщин и мужчин и больных с право- и левополушарными инфарктами (17 правополушарная и 13 левополушарная локализация).
Изучение клинической картины ишемического инсульта в остром и восстановительном периодах позволило отметить некоторые особенности в зависимости от латерализации поражения.
Оказалось, что в группе МИМВ более тяжелое клиническое течение в виде сенсо-моторного дефицита с большей представленностью гемипареза в сочетании с мышечной гипотонией и трофическими расстройствами, нарушением поверхностной и проприорецептивной чувствительности наблюдалось при правополушарном (ГШ) очаге поражения (по шкале Orgogozo-47 баллов, по шкале Barthel-48 баллов). В подгруппе с очагом в левом полушарии (ЛП) выявлялось умеренное ограничение неврологических функций, чаще представленное спастическим гемипарезом, при котором доминировали симптомы ирритации: мышечная гипертония, гиперрефлексия (по шкале Orgogozo-64 балла, по шкале Barthel-75 баллов) (табл.2). У больных с поражением ЛП в структуре гемисиндрома выявлялось преимущественно дистальное распределение парезов, тогда как при поражении ПП двигательные расстройства чаще носили диффузный характер с равномерным страданием как дистальных, так и проксимальных отделов конечностей.
Анализ частоты встречаемости патологических рефлексов-разгибательного (симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма) и сгибательного (Россолимо, Жуковского, Мендель - Бехтерева) не выявил достоверных различий в зависимости от латерализации поражения.
Изменение тонуса мышц паретичных конечностей в острый период МИ характеризуется обычно повышением тонуса по спастическому типу, реже мышечной гипотонией. У части больных тонус мышц сформировался как поздняя мышечная гипертония. Интенсивность мышечной гипертонии варьировала от средней степени напряжения до резчайшей мышечной гипертонии, охватывающей многие мышечные группы и распространяющейся не только на мышцы- агонисты, но и на мышцы - антогонисты. При этом у некоторой части больных наблюдалось фиксированное положение конечностей. Сравнительный анализ мышечного тонуса в зависимости от латерализации очага ишемии показал, что при ПП поражении наблюдалася большая (р 0,05) представленность гипотонии, чем при ЛП поражениях. Из данных литературы [116] известно, что спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижних конечностей на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функций ходьбы, а мышечная гипотония препятствует переходу в вертикальное положение [80].
В чувствительной сфере также имелись различия между больными с право- и левополушарным очагом поражения. Разница заключалась в достоверном превалировании больных с гемианестезией и снижением поверхностной и глубокой чувствительности среди ПП больных. Среди нарушений чувствительности, сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно - суставного чувства. Как показал Бернштейн Н.А. [14], в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но значительно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий [80].
