Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава! ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «II
-
Введение II
-
Осс*бснностн этнопзтогснсзя ОНМК у героіт>догтічсскихбольііьія-...12
Г2.І. Этиология инсульта, 12
1,2 І І Влилшсе йсґїрйстно-полового фактора на возникновение
инсульта .,r. .... . . 14
1.2 2 Патогенез кнеульта, 15
1.3. Пнтоморфологнчоскне иерсброваскулярные изменения у лиц
старшей возрастной группы . . ,17
L.4. л. ІРЕВДНС ОСобенііОСЛІї ОНМК ) і..і::і. ргТОВ і „;:::! :,. ., .;
etep^eowro ьо-їраств 18
L3L Осложнения инсульта, ьчушикангшис в старшей возрастной группе... 20
L6. Методы диагностики „ ...............22
t.6 I КГ- н МРТ-лиашостиян.,„.„,.„.„ . J22
1 6.2. У.іьі ріїнукояій .lOJumpdEрафия в диагностике ОНМК у папистов
пожилого н старческого возраста. _„_ 24
1.6.3. Кардиорітчографнк 24
17 Пр(»гц[]-[ііруп;і«н^ті;ч4.-ннчі[ нехода инсульта . 28
1.7.1. Роль вегетативной, нервной системы & прогнозировании течения
и исхода инсульта. 31
!";ііізіі2 <№іі[іЯ\іірі}:ісрЕ!спЕікїСипствені4Ьі>: наблюдений
И МЄТО \\\ (НИССЛС 10 і.ічі"! . ....... . 35
2 I OChiew ч^рдетсристнка больных .35
2.2.Метоли исследования .,.. 44
Глава 3 ]*сэультати неследоваїшй 46
3.1 .Особенности ггиопатогенеи инсульта у лиц герокголыическою
возраста. „.. 46
3.2. Особенности клиники острого нарушения мозгового кропосбригнення
у больных старшей возрастной группы 50
3.2.1.Влияние нарушения сознания в дебюте заболевания
на исход инсульта. 50
1.2.2 Влияние когнитивных нарушений в остром периоде инсульт?
(шкала MMSE) на исход пВнпкям 53
3.2.3. Влияние выраженности неврологического дефицита, оггрелсденного
ио шкале NIH-NnVDS. їм исход острого периода инсульта. 57
3.2.4 Зависимость исхода заболевания от локализации очага инсульт 60
-
Влияние соматической: на гологни ни исход заболевания 63
-
Прогнозирование течения и исколов инсульта при наличии в анамнезе у
папнеіпа перснсссшют нарушения мозгового кроыообращеши 64
З 3. Использование мстолои диагностики в прогнозировании течения н исходов
в остром периоде инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, 66
З 3 I Зависимость выхода ітнсульта от размеров и количества патологических
очагов поданным компьютерной и магннтно-резозіаисной томографии 66
3 3.2. Допплсрографнческнс паттерны в остром периоде ш ісульта, 68
3.3-3. Оценка уровня гликемии а острую стадию инсульта и его взаимосвязь с
исходом заболевания 70
3.4. Осложнения, возникающий: в острую стадию инсульта улиц пожил ого
и старческого возраста. „ 7J
3.4.1. Цсрсбро^карлнальныи синдром 71
3 4. I I. Проявления церсбро-нардндпьного синдрома в острой стадии инсульта в
зависимости от ксколноео сосюяюи сердечно-сосудистой системы 72
3.4.1.2 Взаимосвязь между размерами и локапгшшей патологического
очага и изменением сердечной деятельности у больных
вострой стадии инсульта 74
-
Проявления церсбро-кардидльнйго синдрома в зависимости от степени тяжести неврологически-о дефицита {гикала NIH-NINDS}, 76
-
Корреляции между проявлениями цсребро~кардпального
синдрома и типом иігсульта , 79
3.4.2 Легочные осложнения. 61
3.4.2Л.Тром6шм(млнл легочной артернк. SI
3.4.2.2. Пневмония. ..,. .,.._..+ч.. S3
3 5. Плтоморфологичсскне. данные 86
3.5.1. Причины смерти больных инсультом в старшей возрастной групле. ..86 3.5.2 Данные ищочпрфолоптческого исследования у больных с
персбро-карднаикым енндромюм. 87
Глава 4 Оценка вегетативного баланса в остром периоде инсульта у больных
тюжилого и старческого возраста методом карлиоріггчогрифнп SS
4.1. Сравнительная оденка средник значений КРГ тюка-догедей и грубіте больных инфарктом мозга с благоприятным исходом а начале заболевания (А І) и в
конце острого периода юісультв {Л2) 88.
4.2 Сравніггельная оценка средних іначений КРГ показателей & группе боль
ные с инфарктом vi а, имеющих летальний исход инсульта, в начале .ю<<.х-
ItLlllHR іШ I И ПОМСре ухуДШСННД СОСТОЯНИЯ(В2) 91
4 3 Сравнительна! опенка Средних значений КРГ показателей а груїніс вы-
живших больных с геморрагическим инсультом в начале -заболевания (МІ) н &
конце острого периода инсульта (М2) 92
4.4 Сравнительная оценка средних значений КРГ показателей а трупне боль
ны* с хроніжнлняннем н моэг> тії/літі^ .iLKLii.iii.ii: исход инсульта, в начале
заболевания (Hi) н по мерс ухудшения состояіоія (Н2) »«.«, 95
-
Прогностическое ^качение трнажулчрного и лнфференцнальнош индексов вгруппахАІ,А2.В]. В2. ME.M2FHlrH2 9ft
-
Изменение в динамике величины ПЛЯС в группах больных с ишемкческнм и іеморраінческнм инсультом 9в
-
Характеристика К Р1" показателей в острой стадии инсульта у больных пожилого и старческого возраста, страдающих
сахарным диабетом 2 типа, . 101
4.7.І. Оценка КРГ показателей в острую стаднкжшемнческого инсульта
у больных сахарным диабетом 2 типа , 101
4.7.2. Оценка ЕСРГ показателей в острую сталнто Геморрагического
инсульта у Гюдьны* сахарным диабетам 2 типа. 1Q5
5. Модель прогноза течении и исхода инсульта в старшей возрастной
группе. построенная на основе дискрн ми наншого анализа критериев 108
Глава6.Клиническиенаблюдения. т,гт..т „..„.ЛИ
Глала 1 Обсуждение .,„-.„.„. ,.mf„H т +.-1Э1
Выводи ----- -г 144
Практические рекомендации * * 146
Приложение 147
Список литературных источников , 152
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
й
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Сосудистые заболевания головного 41-1: . являются наиболее распросіраче-ніюй ііатодогней среди дни старики возрастной группы Наблюдаемый рост доли пожилых и старых людей среди населення России позволяет рассматривать цереброваскулярпые іаоолеванпя а качестас острой мсдихо-сониальнОЙ проблемы (ЯянО Н Н, Дамулин И. 8,2001, ВнлснекнйБ С.А999)
Прогнозирование течения н исхода инсульта, начинал с пер&ых часов заболевания, способствует своевременному 11 адекватному назначению необходимой тсрапнп к проведению многопрофильной реабилитации, которая должна начинаться уже а острой фазе инсульта (Варакнн Ю.Я.. 1994, Галднулнн Д.А.,2000). Между jем. ilj прдктнкс прогнозирование течения н исхода ОНМК у лпн старики возрастной группы нередко нрелстаялчет сложную задачу. На фоне возрастных изменений организма у пожилых пациента выявляется множество сопутствующей соматической: патологии, которая влечет за собой изменение типичной клинической картины заболевания, что в свою очередь требует [ірннекепня особых ;иіипіоетнчеокіи приемов н интернреі^інн нх результатов.
В научной Jtniepatype не уделено достаточіюго внимания изучению особенностей клинической картины инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, взаимосвязи функциональных и структурных страже ни її со/горного мозга н сер мі.:, нередко ;і|м>і ек:шчми\ параллельно. Ме проведено сопоставления вы-явлезпсых у больных с ОІЇМК сердечных нарушений с локализацией и размера^ ми патологического очага, динамикой и степенью неврологнчсокого дефицита, что позволило бы более четко разработать критерии - предніпгорьі нео"лагопрн" ятного течения и прогноза заболевания в данной возрастіюй группе
До настоящего времени не сущестауст доступного любому кшіниіністу диагностического алгоритма, сочетающего в себе не только данные хлнннчс-ского обследования, ію тал же результаты современных методов исследования Ряд исследователей использовали одни иди несколько клинических симптомов для прогнозирования исхода инсульта Так А.С. Кадыков с ссаят (2000), C.ATgcntuio el аЦ1999) рассматривали в качестве неблаїппрнятного фактора выраженность угнетения сознания и недержание мочи. І П. Гурвнц с со-авт(197б)ьНС Мнсюк с соавт 11Ч-В0), R J Prescot et в] (1982) создали комплексные математические модели для прогнозирования телепня н исхода ОНМК. В настоящее время для опенки тяжести н прогполіровання течения и исхода инсульта широко используется сочетание клинические данных и результатов инструментально* методов исследования
В связи с ненивазивностью, оперативностью получения данных и высокой чувствительностью нарднеритмографил (КРГ) яшіястся перспективным jnaj ностнческнн методом исследования, позволяющим количественно оценивать функциональное состояние вегетативной и серлечпо-сосудистой системы организма. Следует отмстить, что и настоящее время в литературных источниках отсутствуют данные об изменениях КРГ і. ,.і -1.11 l дей ь острую фазу инсульта, не изучена роль вегетативной нервной системы при ОІ1МЕС у пациентов пожилого н старческого возраста
Несмотря на большое количество работ, посвященных поиску прогностически важны* критерИЁн исхода инсульта, вопросы, связанные с нокышением точности и эффективности диагностики в старшей возрастной группе, во многом остаются открытыми.
Цель исследования - выявить предикторы неблагоприятного исхода инсульта у лиц пожилого и старческого возраста с учетом клинической симптоматики н сравнении ее с длины ми диагностические методов
Задачу восдеяаиинв: I Проанализировать клинические данные, результаты ЭКГ, компьютерной, магннлю-резонанспои томографии, УЗДІ", карднц-ритмографин, биохимических анализов крони, наї-оморфолоінческого неследо^ ванне н вияіЕімі, наиболее информативные диагностические кркіери». позволяющие прогнозировать исход ОНМК у лиц пожилого и старческого аозрасіа.
2. Изучить динамику нсйронснчологкческоґо статуса у пожилых в острой стадии инсульта
Изучить віанмосвязь карлкальны* нарушении возникающих & остром периоде инсульта у лиц старший возрастной группы, с исходных Состоянием сердечно-сосудистой системы нзлнєегпц локализацией и размером очаїа, типом инсульта, со степенью неврологического дефнцига.
Выявить наиболее значимые диагностические параметры кэрдноритмо-трафни у больных старики возрастной группы с ОНМК, позволяющие превентивна контролировал. изменение сосгоя пня [Шигснта, его адаптационный потенциал, прогнозировать течение и исход инсульта.
Научная новтна Впервые проведено комплексное стишпео-инструментальное исследование у Больны* старшей возрастной группы с нше-мическнм, смешанным и геморрагическим инсультом Выявлены клинические симптомы и ..-..: --... і; 111-.- к і - критерии. определяющие течеіше и исход инсульта у лиц пожилого и старческого возраста. Уточнены кріпгернн высокого риска сердечных нарушений, влияющих на течение и исход OHMKh включал риск развития острого инфаркта миокарда, тхшіїалшЕїрованв их связь с типом инсульта, неполной карлналькой патологией, локализацией, размерами очага, гяжестью неврологического дефицита.
Впервые у.тип старшей возрастной группы для прогнозирования течения, исхода ОНМК н комгикксной оценки состояния гомеостатичеекой регуляции и адаїггацнишшх возможностей пожилого организма применен метод нардно-ріпмографнн, что в остром периоде инсульта позволило выявить группы риска панлсЕпгов с неблатирнчтным исходом заболевания. На основе карлнорнтмо-графин выделены специфические математические хігряктернсі нки, динамические изменсіпія которых может служить ющнкзтором в прогнозе течения И НС-хода ОНМК у лиц пожилого и старческого воіраста
Практическая значимое] ь работы. Установлена что преимуществами ме тода кардлорнтмографин являются ее псиивазнвноегь н простота в нсполыова- кни> что іюзватяег чноїч^^іи іірнменлгь КРГ ^ кон- троля динеімнчсского состояния больного. [ТоАыщенце точности ПрОЕ'НҐ»КрйШІ-ния течения и ИСЧода инсульта у лнц старшей возрастной группы обеспечивает- ся комплексним обследованием больных. Включение кардноритмоірафин в ал-горитм обследовании Судет способствовать, уже в начале острого периода ни* сулил, выцбч'гсннЮ груплы больны* с повышенным риском неблагопрнятнол> развития заболевания н задолго до клннігческих проявлений оі[релслснню риска присоединения осложнении, и частности цсрсбрО'Карднального синдрома. : Ч- і із!,!.' in; iii*L4iii:i ні :і:ііі.іг.іі n: ii;j ; '.<.'- |. Точность прогнозирования течения и исхода ОНМК а старшее возрастной группе повышает сочетаннос использование клинических меюдои исследования и взаимодополняющих друг друга ннструменталънн* методов опреде-лен*и структурных (КЇ и ММ") и фуЕищпонааьнык (КРП параметров
1. Динамика КРГ показателей позволяет, опережая изменений клинической симптоматики, адекватно оценивать тяжесть состояния н составлял. пред-эарнтельный прогноз нехода заболевания. Полынзенне показателен СКО, ТИ1 ИАП. снижение ДИ. 11 ".!'( и стабильность ИМ указывают на благоприятное течение и исход инсульта, а уменьшение значения СКО, ТИ. ИЛИ. ПЛРС и рост ДИ, ИН а динамическом наблюдении коррелируют с нарастанием общемозго-вой. очаговой елнлтоматиии и лсгіїлгіннм исходом заболевания
3. Длительно сохраняющиеся высокие значення ПАРС являются крнтерн-
СМ ПОВЫШеННОЙ ВСрОЛТНОСТИ риска ВОЗНИКНОВеННЯ: ОСЛОЖНеНИЙ В ОСТРОМ, ПОДО' стром н раннем реабилитационном периоде инсульта
А. В остром периоде инсульта у большинства пожилых больных ВЫЯВЛЯЮТСЯ разнообразные формы сердечной патологии, являющиеся результатом tic-рсбратыюго воздействия» так же огтредсляюшпе прогноз течения и исхода ОНМК Особскностн проявления неребро-карлнального синдрома в остром периоде инсульта у больных пожилого и старческого возраста зависят от кардиологического анамнеіа nuEUfcinra» типа инсульта, размеров и локализации патологического очага выражениостн неврологического дефицита.
Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в лс-чсбно'диапіостичсскукі практику нсйрососуднстого, неврологических, кардиологического №13 отделений Госпиталя для ветеранов войн г. Санкт-
Петербурга, неврологического отделения и палати интенсивной терапии BCMJl г Петтдйаводека. Выводы и оснорныс тшложеннч диссертации используются в учебной процессе на кафедре нериішх болезнен. ненрохчрургнн и медицинской генетики СПбГМА им И.И Мечникова., кафедры неврологии її медпідін-ской генетики медицинского факультета Пстроэаволского государственного университета Получен приоритет № 1^55 от ЗО 092003 на рашшюингылор-скос предложение «Способ іпюптоінроваиЕія неблагоприятного нехода инсульта у ЛН11 ПОЖИЛОГО іміір.і. :.!
Апробация работы Основные материалы днесег/гаплн доложены 1! обсуждены на научном конференции молодых ученых С'ИИУІГЖа и t'BB (2007), на научней конференции молодых учены* СПИУВЭКа и ГВВ. посвященной 300> летню Санісг-ПетербУрга (7003Х на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2006)
ПубДН'ЕЦ114" По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 8 тезисов н ] стать*
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на ] 64 страницах машинописного текста Состоит из введения. обюра литературы. опнсашія ма териалов н методов ітеслелившня; 2-х глав собственных исследований, обсуж дения результатов, выводов, практически* рекомендаций, приложения, списка литературы. В работе содержится 48 таблиц и 31 рисунков Указатель литера туры включает !'.'.:.: :.и,.1. т і:.:.. ]03 на русском и 39 на иностранны* язы ках.
