Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
1.1 История изучения вопроса и современные представления об острых нарушениях мозгового кровообращения в молодом возрасте 14
1.2 Вопросы этиологии, факторы риска, течение, показатели летальности, функциональные и социально-трудовые исходы у лиц молодого возраста с инсультами 16
1.3 Дисплазия соединительной ткани: определение понятия, классификация, дифференцированные и недифференцированные наследственные коллагенопатии 19
1.3.1 Дифференцированные дисплазии соединительной ткани 19
1.3.2 Недифференцированные дисплазии соединительной ткани 21
1.4 Патологические состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, обуславливающие ОНМК 24
1.4.1 Патологическая извитость брахиоцефальных сосудов 25
1.4.2 Мешотчатые аневризмы мозговых артерий 27
1.4.3 Пролапс митрального клапана 30
1.4.4 Спонтанные диссекции сонных и позвоночных артерий 34
1.4.5 Другие патологические состояния, предположительно связанные с соединительнотканной дисплазией 35
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ПРОВОДИМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 36
2.1 Организация работы. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы и объем исследования 40
ГЛАВА 3. СТРУКТУРА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 49
3.1 Структура острой цереброваскулярной патологии у лиц основной группы и в группе сравнения 49
3.2 Клиническая характеристика больных с учетом внешних и внутренних (органных) фенотипических проявлений НДСТ 52
3.3 Основные неврологические расстройства у исследуемых больных 57
3.3.1 Расстройство сознания 57
3.3.2 Гемипарез 58
3.3.3 Нарушение чувствительности 59
3.3.4 Глазодвигательные нарушения 60
3.3.5 Бульбарный синдром 60
3.3.6 Мозжечковые нарушения 61
3.3.7 Менингеальный синдром 61
3.3.8 Речевые расстройства 62
3.3.9 Зрительные нарушения 62
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ И ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНИМИКИ У БОЛЬНЫХ С ФЕНОТИПИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НДСТ И ОНМК 67
4.1 Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов 67
4.2 Аномалии сосудов головного мозга у обследуемых больных 71
4.3 Показатели реоэнцефалографии 74
ГЛАВА 5. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОНМК ПО ДАННЫМ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ 78
5.1 Очаговое поражение головного мозга при ИИ 79
5.1.1 Очаговое поражение головного мозга в динамике заболевания в основной группе 79
5.1.2 Очаговое поражение головного мозга в динамике заболевания в группе сравнения 82
5.2 Очаговое поражение головного мозга при ГИ 85
5.3 Структурные изменения субарахноидального пространства, желудочковой системы и белого вещества головного мозга 86
ГЛАВА 6. ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНО- ТРУДОВЫЕ ИСХОДЫ ОНМК У ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ 89
6.1 Тяжесть течения, функциональные и трудовые исходы у больных молодого возраста с ИИ 89
6.1.1 Тяжесть ИИ и динамика течения 89
6.1.2 Осложнения в остром периоде ИИ 91
6.1.3 Функциональные и социально-трудовые исходы ИИ 92
6.2 Тяжесть течения, функциональные и трудовые исходы у больных молодого возраста с ГИ 97
6.2.1 Тяжесть ГИ и динамика течения 97
6.2.2 Осложнения острого периода ГИ у исследуемых больных 99
6.2.3 Функциональные и социально-трудовые исходы при ГИ 100
6.3 Повторные ОНМК у исследуемых больных 104
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 106
ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 113
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
ОБЩЕЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 138
ПРИЛОЖЕНИЯ 158
- История изучения вопроса и современные представления об острых нарушениях мозгового кровообращения в молодом возрасте
- Организация работы. Клиническая характеристика больных
- Структура острой цереброваскулярной патологии у лиц основной группы и в группе сравнения
Введение к работе
В последние годы во всех регионах мира отмечается неуклонный рост распространенности сосудистых заболеваний, обуславливающий увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Особую актуальность эта проблема приобретает в Российской Федерации, где ежегодно инсульт переносят более 450 000 человек. Кроме того, в нашей стране наблюдается отчетливая тенденция «омоложения» инсульта с увеличением его распространенности у лиц молодого возраста. Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения России (23,4%) и в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%). Ежегодная смертность от инсульта в России — одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 000 населения). Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100 000 населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают 48% больных, т.е. каждый второй заболевший (Скворцова В.И., 2007). Согласно прогнозам многих исследователей, заболеваемость ОНМК будет продолжать расти. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал [73]. Таким образом, проблема церебрального инсульта продолжает оставаться одной из самых важных медико-социальных проблем.
Все перечисленное - серьезные причины для усиления мер по предотвращению инсультов, что требует более глубокого изучения факторов риска, многообразия причин и механизмов развития ОНМК. Последние десятилетия характеризуются бурным совершенствованием методов диагностики цереброваскулярных заболеваний, созданием концепции
патогенетической гетерогенности ишемического инсульта (ИИ) (Суслина З.А., 2007), оптимизацией оперативного лечения при геморрагических инсультах (ГИ) (Коновалов А.Н., 2007), развитием реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах с целью вторичной профилактики ишемических инсультов (Покровский А.В., 2007) [48, 65, 81].
Изучение различных аспектов инсультов у лиц молодого возраста (15-45 лет по современным рекомендациям ВОЗ) особенно актуально, в связи с особенностями их этиологии, течения и исходов. Своевременное понимание механизма развития ОНМК определяет правильную тактику ведения пациента и может значительно улучшить прогноз и исход заболевания и, соответственно, продлить жизнь пациента без снижения качества. В ряде случаев, тщательное обследование пациента молодого возраста в остром периоде ОНМК, включающее оценку состояния церебрального кровотока, позволяет выявить непосредственную причину заболевания и проводить раннюю вторичную профилактику повторного инсульта. Вместе с тем, обнаружение у пациента причины инсульта, имеющую генетическую обусловленность, может послужить основанием для диагностического обследования родственников первой линии и проведения у них первичной профилактики инсульта. Это один из возможных путей снижения заболеваемости ОНМК.
С другой стороны, актуальность изучения недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ) связана с частой встречаемостью их в клинической практике, поражением лиц молодого и среднего возраста, прогредиентностью течения, полиорганностью поражения и выраженным клиническим полиморфизмом (Кадурина Т.И., 2000) [34]. Проведены исследования, в ходе которых получены убедительные доказательства о влиянии НДСТ на течение и прогноз сопутствующих заболеваний (кардиальной, легочной, мочеполовой патологии, изменений в системе гемостаза и иммунитета). Выполнены работы, посвященные изучению роли отдельных проявлений НДСТ (пролапса митрального клапана, ангиодисплазий) в развитии ОНМК. Однако, в настоящее время практически отсутствуют
исследования, цель которых заключалась бы в комплексном изучении клинико-инструментальных особенностей инсультов у пациентов с фенотипическими проявлениями НДСТ, что делает данное исследование особенно актуальным.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинико-инструментальные особенности острой
цереброваскулярной патологии у лиц молодого возраста с фенотипическими проявлениями синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические особенности больных молодого возраста с ОНМК, имеющих и не имеющих фенотипические проявления НДСТ.
Оценить состояние экстра - и интракраниальных сосудов у больных с синдромом НДСТ и без проявлений НДСТ.
Определить структурные изменения головного мозга у пациентов в исследуемых группах в динамике развития заболевания.
Изучить маркеры деградации коллагена у лиц молодого возраста с инсультами.
Выявить особенности течения острого периода и оценить исходы ОНМК у лиц молодого возраста с НДСТ и без проявлений НДСТ в ходе динамического наблюдения.
Предложить алгоритм обследования больных молодого возраста при острых цереброваскулярных заболеваниях в общей неврологической практике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Впервые в Российской Федерации описана неврологическая
синдромология ОНМК у лиц молодого возраста с синдромом НДСТ и показана
динамика восстановления утраченных функций в течение года от момента
развития острого эпизода. Впервые выявлены анамнестические особенности и
особенности факторов риска развития инсультов у лиц с НДСТ. Представлены клинические особенности инсультов в исследованных группах и показаны функционально-трудовые исходы ишемических и геморрагических инсультов.
2. Выявлены характерные особенности артериального и венозного
кровоснабжения головного мозга при ОНМК у лиц молодого возраста с
синдромом НДСТ, заключающиеся в более частой встречаемости дисплазий
брахиоцефальных сосудов (S-образной деформации, кинкинга внутренних
сонных артерий, мешотчатых аневризм мозговых сосудов), редкости
атеросклеротического поражения магистральных артерий шеи и головы и в
затруднении венозного оттока, как в каротидном, так и
вертебральнобазилярном бассейне.
Показаны особенности структурных изменений головного мозга и динамика очагового поражения в различные периоды ОНМК у лиц с НДСТ.
Впервые проведена количественная оценка содержания свободного и белоксвязанного оксипролина (ОКП) при острых нарушениях мозгового кровообращения у лиц молодого возраста, показано различие концентрации свободного ОКП в зависимости от степени тяжести НДСТ, выявлены достоверные корреляционные связи между содержанием свободного ОКП и тяжестью как ишемического, так и геморрагического инсульта.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Результаты комплексного диагностического исследования,
проведенного у молодых больных, подтверждают патогенетическую
значимость НДСТ в развитии острых сосудистых заболеваний головного мозга.
2. Своевременно принятые во внимание выделенные анамнестические,
клинические, лабораторные и инструментальные особенности ишемических и
геморрагических инсультов на фоне НДСТ, позволяют уточнить ведущую
причину заболевания и способствуют раннему определению дальнейшей
тактики ведения пациента.
3. Впервые показано относительно более благоприятное течение и
функциональные исходы как ишемических, так геморрагических инсультов, а
также удовлетворительный трудовой прогноз при ишемических инсультах у
лиц молодого возраста с фенотипическими проявлениями НДСТ.
4. Предложенный алгоритм обследования больных молодого возраста с
ОНМК рекомендуется использовать в общей неврологической практике для
повышения качества диагностики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике неврологии ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2004), на областной научно-практической конференции неврологов (Ярославль, 2007), на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), на V Мировом конгрессе «Инсульт» (ЮАР, 2006).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных молодого возраста с НДСТ острая цереброваскулярная
патология проявляется в виде преходящих ОНМК, ишемических инсультов и
геморрагических инсультов преимущественно по типу субарахноидальных
кровоизлияний.
2. Основные проявления дисплазии экстра - и интракраниальных артерий у
лиц молодого возраста включают S-образную извитость и кинкинг внутренних
сонных артерий при ишемических инсультах и мешотчатые аневризмы при
геморрагических инсультах.
3. В группе пациентов с фенотипическими проявлениями НДСТ при
ишемических инсультах по данным методов нейровизуализации отмечается
частое отсутствие очаговых изменений в остром периоде заболевания.
4. На фоне проводимой базисной терапии у больных с НДСТ выявляется более выраженный регресс клинических проявлений ОНМК, что сопровождается редким формированием постишемических изменений головного мозга и минимальным остаточным неврологическим дефицитом по сравнению с пациентами без фенотипических проявлений НДСТ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Комплекс применяемых инструментальных и лабораторных диагностических методов, особенности сбора и анализа анамнестических сведений, целенаправленное выявление факторов риска ОНМК у лиц молодого возраста используется в клинической практике специализированных нейрососудистых отделений МУЗ «Городская больница №1» г. Рыбинска и МУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Ярославля.
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО ЯГМА для клинических интернов, ординаторов и врачей.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, клинического примера, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 214 источников: 95 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 28 рисунками.
История изучения вопроса и современные представления об острых нарушениях мозгового кровообращения в молодом возрасте
Вопросы, связанные с острой сосудистой патологией головного мозга у лиц молодого возраста всегда относились к основным задачам клинической неврологии. Но если в первой половине XX века встречаются единичные научные работы, посвященные проблеме этиологии и клиническим проявлениям геморрагического и ишемического инсульта в молодом возрасте [60, 187], то, начиная с 60-х годов прошлого столетия, наблюдается-повышенный интерес к данной проблеме. Это связано с отчетливой тенденцией к «омоложению» контингента больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, сохраняющейся и в настоящий момент. Кроме того, в этот временной период появляются и прогрессивно развиваются инструментальные методы, необходимые для ранней и дифференциальной диагностики органических поражений мозга, позволившие прижизненно уточнять этиологию ОНМК. Многие аспекты инсульта у лиц молодого возраста, касающиеся распространенности, этиологических причин, факторов риска, патогенеза, клиники, широко освящены в работах как отечественных [2, 4, 5, 56, 92], так и зарубежных ученых [96, 133, 145, 165, 211]. Исходя из литературных данных 60-70-х годов XX века, лица молодого возраста составляли 5-16% от всех больных с острой сосудистой патологией головного мозга, средние показатели летальности при инсульте колебались от 9% до 28%. Основными причинами, обуславливающими до 69% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), по данным Бурцева Е.М. (1978), явились артериальная гипертензия (АГ) и ревматизм. Именно тогда определены характерные черты инсультов в молодом возрасте - их полиэтиологичность, относительно благоприятный функциональный исход и трудовой прогноз по сравнению с больными старших возрастных групп и четкая зависимость тяжести инсульта от его характера и этиологии.
В последнее время ОНМК у лиц молодого возраста вновь становятся предметом специального изучения, как в Российской Федерации, так и за рубежом. Актуальность данной проблемы связана с тем, что в настоящее время заболеваемость инсультом в молодом возрасте во всем мире имеет тенденцию к росту [85, 101, 203]. В табл. 1 приведены показатели заболеваемости без учета характера ОНМК из расчета на 100 000 чел в год в отдельных странах Европы. Представленные данные по заболеваемости получены по результатам отдельных эпидемиологических исследований, основу которых в подавляющем большинстве составляли регистры. Обращает на себя внимание тот факт, что частота инсульта увеличивается с возрастом и отчетливо преобладает у лиц мужского пола, имеет существенные региональные различия.
Организация работы. Клиническая характеристика больных
В исследование методом свободной выборки были включены 100 человек с острой сосудистой патологией головного мозга в возрасте от 17 до 45 лет. Из них у 50 человек выявлялись различной степени выраженности фенотипические проявления НДСТ (основная группа), а 50 пациентов не имели клинических проявлений НДСТ и составили группу сравнения.
При оценке клинической формы заболевания использовалась классификация Института неврологии РАМН (Е.В.Шмидт, 1985) [94] с учетом МКБ-10. Для постановки диагноза «преходящее нарушение мозгового кровообращения» (ПНМК) и «инсульт» применялись критерии, рекомендованные ВОЗ [203].
В исследование не включались больные с дисциркуляторной энцефалопатией, с острыми травматическими, демиелинизирующими и инфекционными поражениями нервной системы, а также психическими заболеваниями с выраженными инвалидизирующими эмоциональными и когнитивными расстройствами. Кроме того, в основной группе и группе сравнения исключены случаи инсульта, летальный исход при которых наступил до 10 суток от начала клинических проявлений заболевания.
Структура острой цереброваскулярной патологии у лиц основной группы и в группе сравнения
В основной группе достоверно чаще встречались больные с ПНМК, при этом существенных различий в частоте ишемического и геморрагического инсультов не наблюдалось (табл. 6).
В обеих исследуемых группах преобладало поражение каротидного бассейна над вертебральнобазилярным (соотношение равно 2,8:1 и 2,7:1, соответственно). При этом одинаково часто страдали левый и правый его участки (табл. 7). Стоит отметить, что в группе сравнения у двух пациентов зафиксирована локализация инсульта в бассейне ОА, что не наблюдалось у пациентов основной группы.
Таким образом, у каждого второго больного с ГИ из основной группы он был представлен в форме САК. Этот вид геморрагии значительно реже встречался у пациентов в группе сравнения.
Распределение ИИ у исследуемых больных с учетом этиопатогенетических подтипов по критериям TOAST представлено в табл. 9. Ведущими патогенетическими подтипами ИИ среди включенных в исследование пациентов оказались атеротромботический (диагностирован у 47% мужчин (п=17), у 3% женщин (п=1), р 0,001) и ИИ неизвестной этиологии (11% мужчин (п=4), 65% женщин (п=19), р 0,001).
Похожие диссертации на Клинико-инструментальные особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани
