Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема церебральной сосудистой патологии является одной из наиболее важных в современной клинической неврологии. Преобладание в структуре инсульта молодого возраста ишемических нарушений, которым, как правило, предшествует сосудисто-мозговая недостаточность, требует всестороннего изучения клиники, патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга на самых ранних этапах его развития.
Статистика последних лет свидетельствует о росте частоты сосудистых заболеваний головного мозга во многих странах мира (Brainin M., 2005; de Silva D.A., Woon F.P., Lee M.P. et al., 2005; Spengos K., Tsivgoulis G., Zakopoulos N., 2006), в том числе и в нашей стране (Варакин Ю.Я., 2005; Волошин П.В., Тайцлин В.И., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006). Цереброваскулярные заболевания, имеющие в последние годы отчетливую тенденцию к росту и «омоложению», чреваты не только фатальными последствиями в виде мозгового инсульта и сосудистой деменции, но уже на ранних стадиях существенно снижают качество жизни (Saverino A., Del Sette M., Conti M. et al., 2006; Kim Y.S., Lee K.-Y., Koh S.-H. et. al., 2006; Amarenco P., 2006; Lizasoan I., Cardenas A., Hurtado O. et al., 2006). Известно, что в подростковом периоде возникает и завершается ряд морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых (Назарова Е.В., Зыков В.П., 2001; Albucher J. F., Martel P., Mas J.L., 2005; Naess H., Nyland H.I., Thomassen L. et al., 2005; Millan M., Arenillas J., 2006; Rodrigues-Yanez M., Casellanos M., Blanco M. et. al., 2006).
Изучение цереброваскулярных нарушений подростков может оказаться связующим звеном между церебральной сосудистой патологией у детей и развитием в последующем инсультов у взрослых. Однако, именно эта возрастная категория оказалась менее изученной в современной ангионеврологии.
В последние годы ультразвуковая диагностика заняла в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга. Бурный процесс в развитии ультразвуковых допплеровских исследований дает возможность неинвазивно оценить церебральное русло, порой даже с большей точностью, чем контрастные методы (церебральная ангиография) (Андреев А.В., Линьков В.В., 1994; Kraemer N., Thomalla G., Soennichsen J. et al., 2005; Pikija S., Milevi D., Trkulja V. et al., 2006; Sobesky J., von Kummer R., Frackowiak M. et al., 2006).
Наряду с этим, для диагностики нарушений церебральной гемодинамики, особенно в детской ангионеврологии, продолжает широко применяться и реоэнцефалография (РЭГ). Сочетанное применение этих методик позволяет получить ценные сведения, которые дополняют и обогащают информацию о нарушении гемодинамики на самых ранних этапах формирования цереброваскулярной патологии у детей и подростков.
Большое значение в диагностике цереброваскулярных нарушений имеет ЭЭГ-исследование. И, если изучению особенностей биоэлектрической активности головного мозга при различных видах цереброваскулярных нарушений у взрослых посвящены многочисленные публикации и монографии, то у детей и особенно у подростков, они единичные.
В настоящее время большое внимание уделяется изучению характера изменений коротколатентных слуховых и когнитивных вызванных потенциалов (ВП). Использование ВП является неоценимым средством для раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях (Гнездицкий В.В., 2003).
Приходится констатировать тот факт, что до настоящего времени не определены количественные и качественные гемодинамические параметры, характеризующие избирательность первоначального поражения различных сегментов цереброваскулярного русла. Не установлены и закономерности последующего прогрессирования дисгемических расстройств. Остается неясным характер компенсаторно - приспособительного процесса, определяющего клинические критерии начальных этапов заболеваний сосудов мозга.
Для решения этих вопросов нами предпринято многофакторное исследование системы мозгового кровотока у подростков с ранними стадиями цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и транзиторными ишемическими атаками.
Указанные положения и определили цель нашего исследования.
Цель исследования – изучить нейрофизиологические особенности цереброваскулярных нарушений у подростков.
Задачи исследования:
1. Определить основные клинические проявления цереброваскулярных нарушений у подростков, с выявлением как общих закономерностей, так и индивидуальных особенностей отдельно для начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, начальных проявлений с вегетативными пароксизмами и транзиторных ишемических атак.
2. Оценить функциональное состояние церебральной гемодинамики у подростков с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и транзиторными ишемическими атаками.
-
Изучить электроэнцефалографический профиль при ранних формах цереброваскулярных заболеваний и транзиторных ишемических атаках у подростков.
-
Проанализировать особенности изменений коротколатентных слуховых и когнитивных вызванных потенциалов при ранних формах нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атаках у подростков.
-
Проанализировать данные нейропсихологического тестирования подростков с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и транзиторными ишемическими атаками.
6. Провести анализ данных магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии у подростков с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и транзиторными ишемическими атаками.
Научная новизна
Выявлены клинико-функциональные критерии ранних форм нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак у подростков, установлены особенности церебральной гемодинамики у данных больных.
1. Выделены типы и характер изменений биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от расстройств гемодинамики в каротидном или вертебрально-базилярном бассейне.
2. Проведено изучение характера изменений коротколатентных слуховых и когнитивных вызванных потенциалов у подростков с цереброваскулярными нарушениями в зависимости от вида этих нарушений.
3. В результате нейропсихологического тестирования у подростков с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и транзиторными ишемическими атаками выявлены («донозологические») общеневротические проявления в форме неспецифических расстройств адаптации.
Практическая значимость работы
1. Предложена клинико-функциональная схема нарушений церебральной гемодинамики у детей и подростков.
2. Разработан алгоритм клинико-функциональных методов обследования подростков с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и транзиторных ишемических атак, позволяющий определить характер ранних изменений церебральной гемодинамики.
Положения, выносимые на защиту
1. Основными клиническими особенностями начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у подростков являются: головные боли сосудистого характера и головные боли напряжения, головокружения, расстройства памяти, снижение работоспособности, вегетативно-сосудистые изменения, эмоциональная лабильность, изменения (чаще дегенеративно-дистрофические) в шейном отделе позвоночника, которые в той или иной степени характерны для начальных проявлений с вегетативными пароксизмами и транзиторных ишемических атак, с наличием отдельных характерных особенностей для каждой клинической группы.
Для начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с вегетативными пароксизмами, кроме того, характерно наличие цефалгических, синкопальных, вестибулярных, симпатоадреналовых, вагоинсулярных и смешанных кризов. Для транзиторных ишемических атак – пароксизмы головных болей с двигательными, чувствительными, речевыми, зрительными нарушениями.
-
При ранних формах цереброваскулярных нарушений и транзиторных ишемических атаках у подростков имеются 3 типа нарушений церебральной гемодинамики: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.
-
Особенностью биоэлектрической активности головного мозга при ранних формах цереброваскулярных заболеваний и транзиторных ишемических атаках у подростков является дисфункция срединно-стволовых структур головного мозга, чаще на мезодиэнцефальном уровне.
4. В основе изменений слуховых коротколатентных вызванных потенциалов у подростков с ранними формами цереброваскулярных нарушений и транзиторных ишемических атак лежат нарушения структур головного мозга понтомезенцефального уровня. Слуховые когнитивные вызванные потенциалы позволяют выявить расстройства оперативной памяти и процесса направленного внимания.
5. Нейропсихологическое тестирование дает возможность диагностировать непатологические («донозологические») общеневротические проявления в форме неспецифических расстройств адаптации у подростков с ранними формами цереброваскулярных нарушений и транзиторными ишемическими атаками.
6. Очаговые изменения мозговой ткани, а также значимое сужение диаметра кровотока – наиболее важные нарушения, которые выявляются методом магнитно-резонансной томографии и ангиографии при ранних формах цереброваскулярных нарушений и транзиторных ишемических атаках у подростков.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской детской больницы № 8 г. Казани, в работу детской консультативной неврологической поликлиники г. Казани, а также в учебный процесс кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: педиатрической конференции Приволжского округа (Казань, 2004), обществе неврологов г. Казани, на поволжской научно-практической конференции неврологов «Мозговой инсульт: диагностика, лечение и реабилитация» (Казань, 2005), на совместном заседании кафедры детской неврологии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Личный вклад автора. Весь материал обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 230 источников (129 отечественных и 101 зарубежного) и приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками.
