Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ 14
1.1. История вопроса, терминология 14
1.2. Вопросы классификации синдрома вегетативной дисфункции у детей 17
1.3. Этиология вегетативных нарушений 19
1.4. Патогенез вегетативных нарушений 31
1.5. Принципы терапии синдрома вегетативной дисфункции у детей 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования 49
ГЛАВА 3. СТРУКТУРА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ 58
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ 66
4.1. Медико-биологические факторы риска 66
4.2. Социально-гигиенические факторы риска 77
4.3. Соматическая патология 90
4.4. Персистенция герпетических вирусов 99
ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ 106
5.1. Клиническая характеристика синдрома вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от интенсивности обучения 106
5.2. Характеристика вегетативных показателей у подростков с синдромом вегетативной дисфункции в зависимости от интенсивности обучения 122
5.3. Результаты инструментальных методов исследования у подростков с синдромом вегетативной дисфункции в зависимости от интенсивности обучения 129
ГЛАВА 6. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПОДРОСТКОВ, ИМЕЮЩИХ ОДИНАКОВЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА 137
6.1. Динамика неврологических отклонений у подростков в зависимости от интенсивности обучения 137
6.2. Динамика соматических отклонений у подростков в зависимости от интенсивности обучения 144
6.3. Характеристика вариантов адаптации подростков с различной интенсивностью обучения 147
ГЛАВА 7. СИСТЕМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ОДАРЕННЫХ ДЕТЕЙ И ПОЛИКЛИНИКИ 152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 166
ВЫВОДЫ 186
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 189
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 190
- Вопросы классификации синдрома вегетативной дисфункции у детей
- Материал исследования
- СТРУКТУРА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ
Введение к работе
Актуальность темы. Важнейшей проблемой современного общества является состояние здоровья подрастающего поколения. Нестабильная политическая, экономическая, социальная обстановка в стране приводит к изменению качества жизни всех групп населения. По сравнению со взрослыми ухудшение состояния здоровья детей происходит более интенсивно и по большему количеству заболеваний [13-15, 39, 58, 76, 77, 140].
Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья регистрируются у подростков. По данным Министерства здравоохранения РФ, у школьников имеется рост хронических заболеваний, у половины выпускников - ограничение в выборе профессии по состоянию здоровья. Самые негативные изменения в состоянии здоровья регистрируются у учащихся образовательных учреждений нового типа - лицеев и гимназий. Одно из ведущих мест в структуре патологии занимают отклонения со стороны нервной системы в виде синдрома вегетативной дисфункции (СВД) [9, 29, 39, 46, 91, 92, 97, 103].
СВД является актуальной проблемой детской неврологии. Прежде всего, это связано с высокой встречаемостью данной патологии в детском возрасте. По результатам исследований ряда авторов вегетативные нарушения обнаруживаются в 4,6-90% детской популяции [4,11,17,19, 61, 72,120,134]. Большой диапазон представленных данных обусловлен отсутствием классификации СВД в детском возрасте, путаницей в терминах, обозначающих вегетативные расстройства. Терминологические неточности не позволяют правильно сравнивать клинические проявления, затрудняют создание дифференцированных схем лечения, нарушают преемственность ведения пациентов с этой патологией [51, 60, 61, 73, 75, 81, 132, 138].
Несмотря на большое количество работ по данному вопросу, недостаточно изучен вклад различных факторов риска в формирование вегетативной патологии у детей. Внедрение в школьную программу экспериментальных методик обучения значительно увеличивает учебную нагрузку, приводит к деформации режима дня, переутомлению, что предрасполагает к развитию СВД. По мнению В.Р. Кучмы (2004), интенсификация обучения является одним из основных факторов риска возникновения вегетативной патологии у школьников. Особую остроту проблема вегетативных нарушений приобретает в подростковом возрасте (10-20 лет) [86]. Данный возрастной интервал характеризуется напряжением адаптационных возможностей организма, перестройкой эндокринной системы, становлением психологических черт характера на фоне высоких школьных нагрузок, именно поэтому СВД является ведущим синдромом подросткового периода [11, 25, 61, 114].
Проблема вегетативных нарушений является междисциплинарной, поскольку клинические проявления СВД могут быть диагностированы в различных органах и системах, что требует совместных усилий врачей различных специальностей по коррекции этих отклонений [25, 43, 120].
При СВД имеются изменения в эмоциональной, психической сферах. Длительно существующие психовегетативные нарушения могут быть патогенетической основой формирования соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ряд эндокринных заболеваний и т.д.). Данные заболевания часто приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации. Следовательно, профилактика и ранняя коррекция вегетативных нарушений должны проводиться именно в детском возрасте.
Таким образом, проблема СВД является не только медицинской, но и социальной проблемой [4, 11, 17, 25, 29, 41, 59, 61, 73, 134, 145, 156, 164, 167].
Цель научного исследования — установить особенности клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет с различной интенсивностью обучения и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной коррекции вегетативных нарушений на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом варианта течения данной патологии.
Задачи исследования:
Представить сравнительную характеристику нервно-психических расстройств подростков 14-17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов.
Определить прогностическую значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска развития синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет с различной интенсивностью обучения.
Установить взаимосвязь персистенции герпетических вирусов с тяжестью синдрома вегетативной дисфункции у подростков.
Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику синдрома вегетативной дисфункции и выделить клинико-иеврологические варианты его течения у подростков 14-17 лет со стандартной и высокой учебной нагрузкой.
Сравнить эффективность применения вегетотропного (инстенон-фор-те), ноотропного (энцефабол), витаминного (нейромультивит) препаратов для коррекции синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет на амбулаторном этапе и предложить тактику выбора медикаментозного препарата с учетом клинико-неврологического варианта течения данной патологии.
9 Научная новизна исследования
Представлена сравнительная характеристика структуры и частоты встречаемости нервно-психических расстройств у подростков 14-17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов.
Уточнена прогностическая значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска для формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет, обучающихся по различным педагогическим программам. Доказана ведущая роль учебной нагрузки на течение вегетативных нарушений при интенсивных формах обучения.
Установлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции от характера инфекционного процесса (период активной репликации вируса) у детей этого возраста.
Выделены клинико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в виде перманентного течения без нарастания и с нарастанием тяжести клинических симптомов, с присоединением новых клинических синдромов, с появлением пароксизмального течения.
Выявлены особенности изменений показателей вегетативной регуляции и мозговой гемодинамики у подростков с различными клинико-невро-логическими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.
Доказано, что у подростков 14-17 лет, обучающихся по стандартной программе, синдром вегетативной дисфункции преимущественно имел перманентное течение без нарастания тяжести клинических симптомов, а при обучении по инновационным программам - перманентное течение с нарастанием тяжести клинических проявлений, присоединением новых синдромов либо появлением пароксизмального течения.
7. Доказана возможность более эффективной медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции с помощью инстенона-форте по сравнению с энцефаболом и нейромультивитом, что свидетельствует о целесообразности его применения при дезадаптивных вариантах течения данной патологии.
Практическая значимость исследования
Разработана балльная оценка выраженности жалоб с целью верификации и определения степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции на амбулаторном этапе.
Рекомендовано исследование состояния специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с синдромом вегетативной дисфункции с целью выделения группы риска по более тяжелому течению вегетативной патологии.
Предложена прогностическая шкала степени риска формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков на основе анализа медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.
Обоснована необходимость усиления оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию вегетативной регуляции в условиях интенсивного обучения, с учетом высокой частоты синдрома вегетативной дисфункции и дезадаптивных вариантов его течения.
Выделены клинико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции на основании оценки динамики клинических проявлений, показателей вегетативного статуса и гемодинамики головного мозга, что позволило дифференцированно проводить реабилитационные мероприятия.
Даны рекомендации по дифференцированному выбору препарата для медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции у под-
ростков 14-17 лет, обучающихся по инновационным программам с углубленным изучением отдельных предметов в условиях интерната и по программе общеобразовательной школы в амбулаторных условиях, с учетом степени тяжести и варианта течения данной патологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005), на V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006), на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007), на I Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2008), на заседании Нижегородского общества детских неврологов (2008), на совместном заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология и медицинская реабилитация» и расширенной межкафедральной научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 1.
12 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологов и педиатров МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», отделения восстановительного лечения МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49», психолого-медико-педагогического оздоровительного центра ГОУ лицея-интерната «Центр одаренных детей», г. Нижнего Новгорода. Полученные данные используются в образовательном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту
У подростков, проживающих в условиях крупного промышленного центра, выявлен высокий уровень нервно-психических расстройств, в структуре которых ведущим патологическим состоянием является синдром вегетативной дисфункции, достоверно чаще наблюдающийся у учащихся с высокой интенсивностью обучения.
Синдром вегетативной дисфункции - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит комбинация факторов риска. Наиболее значимыми для реализации вегетативных нарушений в подростковом возрасте являются социально-средовые факторы (избыточная учебная нагрузка в сочетании с нарушением режимных моментов).
Анализ влияния факторов риска, данных клинико-функционально-го исследования и показателей вегетативного статуса позволил установить особенности клинического течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от интенсивности обучения, оптимизировать подходы к профилактике и реабилитации с учетом степени тяжести вегетативных нарушений.
13 Структура и объем диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, изложенную на 218 страницах машинописного текста, состоящую из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 рисунками, 32 таблицами, 1 схемой. Указатель литературы включает 193 наименования работ, из них 141 работа отечественных и 52 - иностранных авторов. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.
Вопросы классификации синдрома вегетативной дисфункции у детей
В мировой и отечественной неврологии общепринятой классификации СВД в детском возрасте нет. [17, 19, 25, 75, 134]. Не умоляя достоинств отечественных и зарубежных исследователей прошлых лет, которые предлагали различные варианты классификаций, построенные по топическому или этиологическому принципу (Г.И. Маркелов, 1948; Н.С. Четвериков, 1948; Д.Г. Шефер, М.Г. Гольдельман, 1955; И.И. Русецкий, 1959), по принципу выделения вегетативных нарушений в отдельных системах (A.M. Гринштейн, Н.А. Попова, 1970; Г.И. Сидоренко, 2003), либо в виде описания вегетативных нарушений при неврозах (В.М. Коган-Ясный, 1946; Н.С. Четвериков, 1948), при прогрессирующей вегетативной недостаточности (R. Bannister) или поражении периферических вегетативных структур (И.П. Антонова, 1985), гипоталамических нарушениях (Д.Г. Шефер, 1971) [25, 99, 106, 139], наиболее логичной необходимо считать классификацию вегетативных нарушений A.M. Вейна и его школы (2000) [12, 25, 106].
В основе этой классификации лежат принципы деления СВД:
1. По уровню поражения - на надсегментарные, сегментарные, сочетан-ные.
2. По этиологии - на первичные (СВД - самостоятельная нозологическая единица) и вторичные (СВД - синдромом какого-либо заболевания).
3. По характеру течения - на перманентные или пароксизмальные.
4. По объему поражения - на локальные и генерализованные, по степени вовлечения систем организма - на моносистемные PI полисистемные.
5. По преобладающей направленности исходного вегетативного тонуса - на СВД с симпатико- и ваготонической направленностью.
6. По наличию одного из трех основных клинических синдромов: психовегетативного (ПВС), синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности (СПВН), вегетативно-сосудисто-трофического синдрома (ВСТС).
К первичным надсегментарным нарушениям отнесены СВД конституционального характера, при остром или хроническом стрессе, мигрень, ней-рогенные обмороки, болезнь Рейно, эритромелалгия. Вторичные надсегмен-тарные вегетативные нарушения - это СВД при неврозах, психических, соматических заболеваниях, органических заболеваниях головного мозга и гормональных перестройках. КЛРІНИЧЄСКРІМ проявлением надсегментарных вегетативных нарушений служит ПВС. Первичные сегментарные вегетативные нарушения представляют собой наследственные поражения вегетативных нервов конечностей и внутренних органов, проявляющиеся ВСТС и СПВН, вторичные - возникают при компрессионных, эндокринных, аутоиммунных, системных, метаболических, сосудистых, инфекционных, опухолевых поражениях сегментарных вегетативных структур [25].
При постановке диагноза СВД в педиатрической практике чаще всего используется классификация вегетативных нарушений Н.А. Белоконь (1987) [134], в которой помимо выделения первичных и вторичных, перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений, направленности исходного вегетативного тонуса (ИВТ) выделяются ведущие органные локализации поражения, характер изменения АД, степень тяжести СВД с учетом количественных признаков ИВТ.
Материал исследования
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» (главный врач Смирнова Л.А.), районного отделения восстановительного лечения для детей с патологией нервной системы при МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49» (главный врач Калягин М.А.), психолого-медико-педагогического оздоровительного центра ГОУ лицея-интерната «Центр одаренных детей» г. Нижнего Новгорода (директор Носова С.А.).
За период с 2004 по 2006 г.г. было проведено комплексное клинико-нев-рологическое обследование 586 учащихся 9-11 классов в возрасте 14-17 лет, имеющих различную интенсивность обучения. Первую группу составили 304 подростка, обучающиеся по инновационным педагогическим методикам с углубленным изучением отдельных предметов (Центр одаренных детей, ЦОД), вторую - 282 подростка из общеобразовательных школ города Нижнего Новгорода.
Группы были сопоставимы по полу и возрасту. В обеих группах преобладали девочки, которые среди детей ЦОДа составили 72,7% (221 ребенок из 304), среди подростков школ - 65,2% (184 из 282) (х2 = 3,462, р=0,060). Распределение учащихся по полу представлено на рисунке 2.1.
Средний возраст детей первой группы составил 15,5±0,75 лет, второй — 15,5±0,86 лет. В обеих группах преобладали дети 15 лет, которые в ЦОДе составили 45,4% (138 человек из 304), в школах - 39% (110 человек из 282) (х2 = 0; 358, р=0,550). Доля 16-летних детей была несколько меньше: 39,1%
Структура нервно-психической патологии у подростков в зависимости от интенсивности обучения
Подростки первой группы достоверно чаще имели головную боль (р=0,002), утомляемость (р=0,000), боли в шее, спине или конечностях (р=0,030), а дети второй группы - головокружение (р=0,042), чувство приближающейся потери сознания или эпизоды потери сознания (р=0,041) и повышенную потливость (р=0,002).
Отсутствовали статистически значимые различия по встречаемости таких часто встречающихся жалоб, как навязчивые действия (р=0,482), эмоциональная неуравновешенность и капризность (р=0,249), беспричинное беспокойство, тревога и чувство внутреннего напряжения (р=0,807), боли и дискомфорт в области сердца (р=0,366), снижение памяти и внима- -ния (р=0,890), навязчивые мысли и страхи, такие, как страх темноты, открытого или закрытого пространства, страх заболеть или остаться одному (р=0,595), боли в животе (р=0,129).
Навязчивые действия в виде теребления одежды, выдергивания волос, качания ногой, сосания пальца, стремления грызть ногти преимущественно носили транзиторныи характер, купировались самостоятельно и поэтому не фиксировались как отдельная нозологическая форма. Провоцирующим фактором навязчивостей было утомление и умственное перенапряжение, в единичных случаях данные расстройства возникали беспричинно. Наиболее стойкими из них оказались трихофагия и онихофагия, что позволило вынести их как отдельный диагноз.
Интересно, что во второй группе преобладали подростки, имеющие частые навязчивые действия (несколько раз в неделю) (40,3% против 28,7% от имеющих жалобу, х2 = 5,421, р=0,020), тревогу и беспокойство, сопровождавшиеся чувством внутренней дрожи, болями в сердце, животе, ощущением нехватки воздуха, профузной потливостью, позывами на мочеиспускание (40,2% против 32% от имеющих жалобу, х2 = 1,188, р=0,276). Сопутствующие симптомы возникали постепенно и быстро исчезали. В единичных случаях (по 1 человеку в каждой группе) они имели характер четко очерченного пароксизма, появляющегося вне связи с провоцирующей психо-травмирующей ситуацией, но так же купировались самостоятельно. Данные клинические проявления, вероятно, необходимо оценивать как эквиваленты вегетативных пароксизмов.
Во второй группе так же достоверно чаще встречались учащиеся, предъявляющие жалобы на навязчивые мысли и страхи регулярно в течение нескольких лет (50,5% против 32,3% от имеющих жалобу, х2 = 5,673, р=0,017). Особенности отклонений в виде изменения глубины и длительности сна, снохождения, сноговорения, скрежетания зубами во сне будут изложены ниже при характеристике психопатологических расстройств.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
