Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Клинические и МТР особенности различных вторичных экстрапирамидных синдромов 12
1.1. Лекарственные экстрапирамидные нарушения 14
1.2. Изучение клинико-МРТ сопоставлений при гиперкинетической форме ДЦП, как вторичного экстрапирамидного синдрома 33
1.3. Паркинсонизм и цереброваскулярные болезни 43
1.4. Особенности поражения экстрапирамидной системы при инфекционно-воспалительных и аутоиммунных поражениях головного мозга 50
1.5. Постгипоксические экстрапирамидные синдромы 59
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
Глава 3. Результаты собственных исследований 74
3.1. Характеристика вторичных ЭП нарушений 74
3.1.1. Этиологическая и синдромологическая структура ЭП заболеваний в исследованной популяции больных 74
3.1.2. Клинико-МРТ характеристика вторичных ЭП синдромов 82
3.2. Характеристика вторичных ЭП синдромов различной этиологии 96
3.2.1. Характеристика основных вторичных ЭП нарушений 96
3.2.2. Редкие вторичные ЭП нарушения 132
3.3. Особенности лекарственных ЭП синдромов 152
3.3.1. Клиническая характеристика ЛЭПН 152
3.3.2. Клинико-МРТ сопоставления при ЛЭПН 169
3.4. Особенности гиперкинетической формы ДЦП 180
3.4.1. Клинико - нейрофизиологическое обследование пациентов с гиперкинетической формой ДЦП 180
3.4.2. Клинико -МРТ сопоставления пациентов с гиперкинетической формой ДЦП 189
Обсуждение полученных результатов 199
Выводы 219
Практические рекомендации 222
Список литературы 223
Приложение
- Лекарственные экстрапирамидные нарушения
- Постгипоксические экстрапирамидные синдромы
- Характеристика основных вторичных ЭП нарушений
- Клинико - нейрофизиологическое обследование пациентов с гиперкинетической формой ДЦП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Экстрапирамидные расстройства -
большая группа заболеваний различных по этиологии, патогенезу,
клиническим проявлениям и морфологическим изменениям. Трудности
классификации экстрапирамидных расстройств, с одной стороны,
определяются недостаточным знанием этиологии, патогенеза этих
заболеваний и отсутствием, в ряде случаев, специфических маркеров
болезни, а с другой - многообразием клинических проявлений, которое
объясняется сложной архитектоникой и особенностями
функционального взаимодействия ЭП структур. Несмотря на большое число исследований, согласованная международная номенклатура ЭП заболеваний отсутствует.
Существуют классификации ЭП нарушений по
синдромологическому и нозологическому принципам (Мельничук П.В., Яхно Н.Н., 1995; Экстрапирамидные расстройства., 2002; Adler Ch.H., 2000; Caviness J.N., 2000). Выделение синдрома паркинсонизма, хореи, дистонии и других гиперкинезов отвечает клиническим требованиям (Лис А. Дж., 1989; Лихачев С.А., Рушкевич Ю.Н.,2005; Charles Н., 2000; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad О., 2002). Выделяются следующие нозологические группы ЭП заболеваний: 1) первичные, включающие заболевания дегенеративного характера, при которых ЭП синдром является единственным или доминирующим; 2) мультисистемные дегенеративные заболевания ЦНС, проявляющихся ЭП нарушениями и поражением других систем - пирамидной, мозжечковой и вегетативной; 3) вторичные или симптоматические, вызванные известной причиной (сосудистая, токсическая, инфекционно-аллергическая, дисметаболическия и т.д.). Между тем, исследователи едины во мнении относительно условности существующих классификаций. Например, синдром паркинсонизма имеет
множество клинических «масок» (Левин О
~» ' і ..W
2003; Иллариошкин С.Н., Загоровская Т.Б., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., 2002; Goetz C.G. , 1983; Bonucelli U., Antonio P.D., Dotto P.D., et al., 1995): если для идиопатической формы и установлены общепринятые критерии клинической и лабораторной диагностики, для многих вторичных, паркинсонизм - плюс синдромов и псевдопаркинсонизма, специфических маркеров нет (Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M., 1999; Дамулин И.В., Орышич Н.А., 2005; Hugues A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J., 1992). Эти затруднения объясняются тем, что ЭП заболевания, патогенетически и патоморфологически отличающиеся друг от друга, но поражающие одни и те же отделы мозга, клинически могут оказаться малоразличимыми. И наоборот, поражение одних и тех же ЭП структур и неиромедиаторных взаимосвязей может иметь весьма вариабельные клинические проявления (Мозолевский Ю.В., Орлова О.Р., Алексеева В.В., Шуликова Е.В., 2001; Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин ОС, 2002; Lee M.S., 1994; Yelnik J., 2002; Vidailhet M., 2003). Примером могут служить постэнцефалитические, лекарственные, постгипоксические ЭП нарушения, проявляющиеся как в виде гиперкинетических, так и гипокинетических расстройств.
В ряде случаев идентификация ЭП синдрома затруднена в силу его
атипичного проявления (Помытко Н.П., 2000; Голубев В.Л., Сухачева
О.В., 2004; Перунова Н.Ю., 2005). Существование терминов
«дистоничекий тремор», «дистония-миоклония», «миоклоничекий
тремор», «дискинезии» и др., подтверждают стремление к
систематизации клинических феноменов с одной стороны, и ее несовершенство, с другой (Голубев В.Л., 2001; Яхно Н.Н., Аверьянов Ю.Н., Локшина А.Б. и соавт., 2002; Caviness J.N., 2000; Cooper G., Rodnitzky R., 2002).
Несомненно, в неврологической практике доминируют первичные формы заббле^адац.' Очаков последние десятилетия увеличился не
» -і» ЛИ» «. »
только удельный вес вторичных ЭП заболеваний, но и изменилась эпидемиология нозологических форм. Раритетными становятся постэнцефалитические синдромы. Использование новых лекарственных средств, усложнение технологий и увеличение длительности оперативных вмешательств, рост возможностей выхаживания новорожденных, увеличение воздействия различных отравляющих веществ (пестициды, наркотические средства и прочие) лекарственные, токсические, гипоксические причины ЭП нарушений становятся ведущими по распространенности (Вейн A.M., Дамулин И.В., Полушкина Н.Р., Зенков Л.Р., 1997; Левин О.С., Федорова Н.В., Амосова Н.А., Шток В.Н., 2000; Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin W.R.W., 1989; Cardoso F.E., Jancovic J., 1993; Casey D.E. 1993).
В последние десятилетия выявлены дефекты специфических ферментов, открыты физиологические и нейромедиаторные нарушения (Deuschl G., Bergman Н., 2002; Yelnik J., 2002), обнаружены генетические маркеры ряда ЭП заболеваний (Загоровская Т.Б., Иллариошкин С.Н., 2001 Роговина Е.Г., Маневич Т.М., Нечкина Н.П., Яхно Н.Н., 2001). Применяются методы функциональной нейрохирургии по деструкции и стимуляции ядер базальных ганглиев и таламуса (Wang Y., Turnbull I., Calne S., et al., 1997; Obeso J.A., 2001). На основании современных достижений определены новые клинические, биохимические, генетические, патофизиологические критерии болезни Паркинсона, прогрессирующего надъядерного паралича, гепато-лентикулярной дегенерации, мультисистемной атрофии и других заболеваний (Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н., 2000; Litvan I., 2001; Naka Н., 2002).
В диагностике ЭП заболеваний получили развитие и методы нейровизуализашш (Верещагин Н.В., Брагина К.С., Вавилов СБ., Левина Г.Я., 1986; Baloh R.W., Vinters H.V., 1995; Bucher S.F., Seelos K.S., Dodel R.C., et al., 1996; Matsushita E., Takita K., Shimada A., 1997; Alexander L.E.,
6 Beall S.S., Gordon В., 1998;). Многие из ЭП нарушений имеют
специфичные нейровизуализационные признаки: «глаза тигра» при
болезни Галлервордена-Шпатца, «морда гигантской панды» при
г епатолентикулярной дегенерации, атрофия среднего мозга при
прогрессирующем надъядерном параличе (Кадыков А.С, Перессдова
А.В., 2001; Левин О.С., 2004; Brewer G.J., 1991; Litvan I., 2001).
В клинике большое значение имеет разграничение первичных, мультисистемных и вторичных ЭП заболеваний. Вторичные ЭП нарушения нередко имитируют первичные формы и трудно распознаются. Для многих симптоматических ЭП расстройств не разработаны четкие диагностические клинические и параклинические характеристики. Нет определенных критериев их МРТ верификации. Между тем, в отличие от первичных заболеваний, для многих вторичных ЭП нарушений существует патогенетическое лечение, вовремя начав которое, можно уменьшить или устранить проявления болезни или препятствовать ее прогрессированию.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась выявление закономерностей формирования клинических и МРТ-морфологических проявлений различных по этиологии и патогенезу основных вторичных ЭП синдромов.
Задачи:
-
Изучить клинические и МРТ-морфологические признаки вторичных ЭП нарушений в сравнении с первичными ЭП заболеваниями.
-
Установить этиологические особенности и дать синдромологическую характеристику вторичных ЭП нарушений. Изучить МРТ признаки основных вторичных ЭП синдромов.
-
Исследовать клинические проявления перинатально обусловленных вторичных ЭП нарушений различной этиологии и оценить их
нейрофизиологические особенности методом магнитной стимуляции.
-
Изучить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические особенности при гиперкинетической форме ДЦП в зависимости от неврологических проявлений и этиологического фактора.
-
Изучить клинические проявления основных лекарственных ЭП нарушений, разработать принципы дифференциальной диагностики ЛЭПН с первичными ЭП заболеваниями. Сопоставить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические признаки лекарственных ЭП нарушений с идиопатическими ЭП заболеваниями.
-
Дать клиническое описание редко встречающихся вторичных ЭП нарушений и провести МРТ оценку изменений головного мозга при данной патологии.
Научная новизна. Выявлены основные причины возникновения вторичных ЭП нарушений, выделены ведущие ЭП синдромы в исследованной популяции больных. Обнаружены специфичные клинические и МРТ проявления вторичного паркинсонизма, хореи, дистонии и ЭП синдромов различной этиологии. Дана клиническая и МРТ характеристика редким симптоматическим формам ЭП нарушений. Установлены клинико-МРТ корреляции при ранних и поздних лекарственных ЭП синдромах. Выявлено значение перинатальной гипоксии в формировании гиперкинетической формы ДЦП и обнаружена зависимость МРТ изменений от клинических проявлений и характера патологического перинатального фактора воздействия. Установлены возможности транскраниальной магнитной стимуляции в оценке структуры моторных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП.
Практическая значимость. Обнаруженные специфичные для вторичных ЭП нарушений клинические проявления позволят
дифференцировать их от идиопатических и наследственных фенокопий. Ранняя диагностика, назначение патогенетического и этиотропного лечения эффективны в случаях вторичных ЭП нарушении и приводят к полному или частичному выздоровлению.
Предложенные МРТ-визуальные и морфометрические признаки вторичных ЭП нарушений различной этиологии и с различными клиническими проявлениями повысят информативность методов нейровизуализации в диагностике ЭП заболеваний.
Учитывая высокую распространенность лекарственных ЭП нарушений, ограничение использования препаратов с высокими дофаминблокирующими свойствами позволит избежать развития острых лекарственных ЭП осложнений. Своевременное лечение острых нарушений служит профилактикой возникновения тардивных, необратимых осложнений.
Учитывая, что глубокая гипоксия головного мозга обусловливает формирование гиперкинетической формы ДЦП, ограничение воздействия гипоксических факторов в перинатальный период служит профилактикой возникновения тяжелых ЭП расстройств.
Положения, выносимые на защиту:
-
Вторичные ЭП синдромы характеризуются определенными клиническими и МРТ признаками, отличающими их от идиопатических и наследственных фенокопий.
-
Клинические проявления и МРТ признаки вторичных ЭП нарушений имеют этиологическую и синдромологи ческу ю специфичность.
-
МРТ изменения головного мозга при вторичных ЭП нарушениях характеризуются как визуальными, так и морфометрическими изменениями ЭП струкгур и других, связанных с ними образований.
4. Лекарственный паркинсонизм и оромандибулярные дискинезии
характеризуются специфическими клиническими признаками. При этом на МРТ определяются гипер- и гипотрофические изменениям структур головного мозга.
-
Клинические проявления и МРТ-морфологические признаки у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде, рожденных недоношенными, перенесших асфиксию и гемолитическую болезнь новорожденных различны.
-
Транскраниальная магнитная стимуляция позволяет выявить характер моторных нарушений у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде.
-
Наиболее важным этиологическим фактором формирования гиперкинетической формы ДЦП является перинатальная асфиксия. Клинические и МРТ проявления ЭП нарушений у пациентов, перенесших гипоксию при рождении, и взрослом возрасте различны.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Республиканской научной конференции молодых специалистов (г. Казань, 1996), Республиканской научно-практической медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям» (г. Казань, 1996), Республиканской научно-практической конференции неврологов «Организация неотложной помощи и основные принципы интенсивной терапии при неврологических заболеваниях» (г. Казань, 1999), VIII Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001), Заседаний Общества неврологов Республики Татарстан (г. Казани 2001, 2003), I научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Прогресс нейронаук и здоровье. Новые технологии» (г. Н. Новгород, 2002), VII Научно-практической конференции молодых ученых (г. Казнь, 2002), Республиканской научно-практической медико-педагогической
конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям» (г. Казань, 2002), Республиканской школе неврологов «Церебро-васкулярные заболевания» (г. Казань, 2003), EFNS Academy for Young Neurologists (Czech Republic, Stare Splavy, 2003), Научно-практической конференции «Нейродегенеративпые заболевания у пожилых как медико-социальная проблема» (г. Казань. 2004), 8' Congress of the European Federation of Neurological Societies (Paris, 2004), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и реабилитации и кафедры неврологии с курсом медицинской генетики КГМУ, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии и неврологии с курсом рефлексотерапии КГМА.
Внедрение в практику. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Городского кабинета экстрапирамидной патологии г. Казани, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ, школы-интерната г. Казани для больных детским церебральным параличом, Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, в учебный процесс кафедр неврологического профиля КГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 101 отечественны^ и 243 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 22 таблицами, 20 диаграммами.
Лекарственные экстрапирамидные нарушения
Лекарственные экстрапирамидные нарушения (ЛЭПН), являясь побочным эффектом приема ряда лекарственных средств, нередко создают сложные диагностические проблемы, серьезно осложняют течение основного заболевания и снижают эффективность его лечения. Лекарственные экстрапирамидные нарушения обусловлены приемом дофамин (ДА) блокирующих средств. ЛЭПН подразделяются на острые (обратимые) и поздние (как правило, необратимые). К острым ЛЭПН относятся: острая дистония, лекарственный паркинсонизм, острая акатизия, острый злокачественный нейролептический синдром; к поздним - поздняя или тардивная дискинезия ((Шток В.Н., Левин О.С., 2000; Kapil D., Sethi M.D., 2001).
Острые ЛЭПН как правило, обратимые состояния, возникающие в начале приема ДА блокирующих психотропных средств, чувствительные к отмене вызвавшего их препарата и к антихолинергическим средствам. Поздние ЛЭПН возникают на длительный прием ДА блокирующих препаратов, а их отмена вызывает усиление проявлений.
Ниже представлен перечень лекарственных средств, при использовании которых возможно возникновение ЛЭПН (Мосолов С.Н., 1996; Casey D.E., Keepers G.А., 1988)
Как следует из перечня, многие из этих препаратов широко используются в неврологии, психиатрии, терапии, кардиологии, гастрэнтерологии, гинекологии и других областях.
ЛЭПН известны с начала 50-х годов после появления высокоэффективных антипсихотических препаратов, объединенных под названием «нейролептики» (Delay J., Deniker P., 1956). Между тем, существует большая группа лекарственных средств, используемых во многих областях медицины, в той или иной степени обладающих ДА блокирующим свойством, после приема которых возникают острые лекарственные экстрапирамидные нарушения и которые, как показывает опыт, хуже всего диагностируются и мало известны практикующим врачам (Мосолов С.Н., 1996; Bateman D.N., Rawlins M.D., Simpson J.M., 1985; Gill H.S., De Vane C.L., Risch S.C., 1997; Lopez-Alemany M., Ferreruset C, Bernacer-Alpera В., 1997). Патогенез ЛЭПН остается недостаточно ясным. Значительную роль в формировании ЛЭПН играет блокада допамнновых рецепторов (Casey D.E., 1995; Карії D., Sethi M.D., 2001). Наиболее изученными являются «нейролептические» экстрапирамидные нарушения, которые, в известной мере, могут служить моделью других ЛЭПН. Все нейролептики в разной степени обладают допамин-блокирующим действием, чем обусловлен их основной эффект - влияние на психо-эмоциональную сферу человека (Arnt J., Skarsfeldt М., 1998). Допамин (ДА) - ведущий нейротрансмиттер экстрапирамидной и лимбической системы. Стриатум объединяет в себе обе эти системы: вентральный входит в лимбическую систему (nucleus accumbens, tuberculum olfactorium), дорсальный включает экстрапирамидные ядра (caudate-putamen). Две части стриатума обеспечивают различные функции: лимбический ДА играет активную роль в мотивациях поведения, а экстрапирамидный ДА обеспечивает моторные программы (Лис А. Дж., 1989; Yelnik J., 2002). В настоящее время выявлена неоднородность допамнновых рецепторов. Рецепторы первого типа (D1) представлены допаминзависимой аденилатциклазой, тогда как D2 рецепторы не связаны с аденилатциклазой. В тоже время, выделяют по меньшей мере 4 подтипа D2 рецепторов D2 D3 D4 D5 (Мосолов С.Н., 1996; Nordstrom A.L., Farde L., Halldin С, 1992). Отличия в действии нейролептиков объясняются, главным образом, существованием различных популяций стриарных допамнновых рецепторов. Поскольку все нейролептики - блокаторы D2 рецепторов, блокирование этих рецепторов в области хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара в известной мере объясняет причину возникновения ЛЭПН.
Типичные нейролептики оккупируют только D2 подтип допамнновых рецепторов. Атипичные нейролептики - большая группа лекарств, отличающихся от типичных по взаимодействию с ДА и другими рецепторами: соотношением D1/D2 оккупации, отношением к D3,D4 подтипам, к серотонину, глутамату и т.д (Farde L., Wiesel F.A., Halldin С, Sedvall G., 1988; Casey D.E., 1995). Антихолинергическое действие некоторых препаратов также объясняет отсутствие ЛЭПН при их приеме. Вместе с тем, патогенез развития ЛЭПН требует дальнейших уточнений (Мосолов С.Н., 1996; Casey D.E., Keepers GA., 1988; Casey D.E., 1995).
Далее представляется целесообразным рассмотреть отдельные виды ЛЭПН важные в практическом отношении.
Острые дистопии
По определению, острые дистопии (ОД), вызванные приемом лекарств описываются как «стойкие нарушения позы и мышечного тонуса, развившиеся в течение 7 дней от начала приема или повышения дозы антипсихотического препарата и/или препарата, используемого для лечения острого экстрапирамидного синдрома (например, антихолннергического)» (Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S., 1999).
ОД развиваются далеко не у каждого пациента леченного антипсихотическими препаратами. Существует ряд факторов риска развития ОД. Так, большинством авторов отмечается, что риск возникновения острых лекарственных дистопий у пациентов молодого возраста (10-19 лет) значительно выше и уменьшается он пропорционально возрасту, а после 45 лет встречается редко (Keepers G.A., Clappison V.J., Casey D.E., 1983; Addonizio G., Alexopoulos G.S., 1988; Keepers G.A., Casey D.E., 1991; Aguilar E.J., Keshavan M.S., Martinez-Quiles M.D., 1994). Риск развития ОД также выше у мужчин, чем у женщин. Вероятность появления повторных острых лекарственных дистопий выше у лиц, имевших эпизоды ОД в анамнезе (Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S., 1999). Некоторые исследователи указывают на риск развития ОД у лиц потребляющих наркотики (Keepers G.A., Clappison V.J., Casey D.E., 1983; Van Harten P.N., van Trier J.C., Horwitz E.N., 1998).
ОД считают результатом относительной недостаточности ДА на фоне преобладанием активности ацетилхолина. Эта гипотеза подтверждается хорошим эффектом на прием антихолнергических средств или превентивным назначением L-допы или апоморфина при ОД (Nealer R., Gerhardt S., Liebman J.M., 1984). Другая гипотеза связывает ОД с парадоксальной гиперфункцией ДА рецепторов. При этом возникает преимущественная блокада пресинаптических рецепторов или экспозиция постсинаптических рецепторов к естественным рилизинговым веществам пресинаптических терминалей, когда уровень ДА блокаторов снижается (Marsden СР., Jenner Р., 1980). Возможна роль других нейротрансмиттеров (ацетилхолина, гаммааминобутировой кислоты) (Kapil D., Sethi M.D., 2001).
D2 активность уменьшается с возрастом, поэтому ОД у пожилых пациентов возникают редко (Volkow N.D., Ruben C.G., Wang G-J., 1998).
В 95% случаев ОД появляются в течение 96 часов от начала приема или значительного повышения дозы ДА блокирующего препарата. Дистопия может развиваться во всех мышечных группах, носить локальный и генерализованный характер, но чаще локализуется в области головы и шеи. Она может проявляться в виде тортиколлиса, тризма, насильственного открывания рта, дисфагии, дизартрии и т.д., имитируя острый дебют идиопатической дистопии или воспринимаемой как манерность (Casey D.E., 1995; Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S., 1999). Иногда жалобы пациента на напряжение в области языка и глотки могут быть единственными признаками негрубых проявлений дистопии. Описаны тяжелые случаи ларингоспазма вследствие дистонического стридора, угрожающего жизни больного (Kapil D., Sethi M.D., 1983).
Дистонии могут локализоваться в руке или только в пальцах. Нередко гиперкинез охватывает аксиальную мускулатуру с нарушением походки. Генерализованные формы дистонии приводят к грубым двигательным расстройствам, вплоть до опистотонуса. ОД проявляются как в покое, так и при выполнении действий (Casey DE, Keepers GA., 1988; Heath H.W., Allen J.К., 1997; Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S., 1999).
Часто ОД начинаются во второй половине дня - от 12.00 до 23.00 часов (Mazurek M.F., Rosebush P.I., 1996). ОД не всегда возникают в первые дни от начала лечения блокаторами ДА. Так, ОД могут проявиться во время продолжительного курса лечения, через несколько дней от последнего увеличение дозы, или спровоцироваться приемом алкоголя, стрессом и другими причинами на фоне стабильной дозировки (Johnson D.A.W., 1973). Например, окулогирные кризы, как одно из проявлений ОД, могут появиться у пациента, получающего стабильную дозу антипсихотического средства после приема алкоголя или эмоционального напряжения (Benjamin S., 1992).
Известно, что сильнодействующие нейролептики, такие как галоперидол, модитен, пимозид чаще вызывают ОД, чем хлорпромазид и тиоридазин. Различная степень риска возникновения ОД при приеме сильнодействующих и менее сильных нейролептиков связана с соотношением их дофаминергического и антихолииергического действия: существенный антихолинергический эффект низкопотенциальных антипсихотических препаратов уменьшает риск развития ОД. При лечении высокопотенциальными нейролептиками во избежании ОЛД рекомендуются низкие начальные дозы (Keepers G.A., Clappison V.J., Casey D.E., 1983; Casey DE, Keepers GA., 1988; Keepers G.A., Casey D.E., 1991).
Постгипоксические экстрапирамидные синдромы
Постгипоксические экстрапирамидные расстройства - редкие и тяжелые осложнения гипоксии головного мозга, характеризующиеся патофизиологическим разнообразием, полиморфностью клинических проявлений и вариабельностью течения. Длительная и глубокая гипоксия головного мозга, независимо от причин ее вызвавших, приводит к различным расстройствам движения. Выделен ряд этиологических факторов, способных вызвать избирательное гипоксическое повреждение базальных ганглиев: отравление цианидами, угарным газом, остановка сердца и инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы, утопление, повешение, перинатальная гипоксия, артериальная гипотензия, неадекватый наркоз (Meucci G., Rossi G., Mazzoni M.., 1989; Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin WR.W., 1989; Saint Hiliare M-H., Burke R.E., Bressman S.B., et al., 1991; Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993; Mizutani Т., Shiozawa R., Takemori S. et al., 1993; Kriel R.L., Krach L.E., Luxenberg M.G. et al., 1994; Werhahn K.J., Brown P., Thompson P.D., et al., 1997; Takizavva S., et al., 1998). Причины, вызывающие постгипоксические ЭП нарушения можно систематизировать следующим образом: 1) дыхательная гипоксия (приступ бронхиальной астмы, перинатальная патология,); 2) циркуляторная гипоксия (остановка сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия); 3) гипоксическая гипоксия (неадекватная общая анестезия, перинатальная патология); 4) гемическая гипоксия (отравление угарным газом); 5) тканевая гипоксия (отравление цианидами); 6) механическая гипоксия (повешение, утопление).
Постгипоксические ЭП нарушения обычно развиваются после длительной и глубокой комы. В большинстве описанных случаев продолжительность комы составляла от 2 часов до нескольких суток. После тяжелой гипоксии могут появиться различные ЭП синдромы. Часто формируется акинетико-ригидный синдром, дистопии, миоклонии, хореические гиперкинезы и их сочетания (Мелышчук П.В., Яхно Н.Н., 1995; Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993; Hawker К, Lang A.E., 1990). Каждое из перечисленных двигательных расстройств имеет свои особенности по времени возникновения, степени тяжести и течению.
Среди гиперкинезов достаточно часто развиваются дистопии (Голубев В.Л., 1991; Carella F., Grassi М.Р., Savoiardo М., et al., 1988; Obeso J.A., Gimenez-Roldan S., 1988; Saint Hiliare M.H., Burke R.E., Bressman S.B., et al., 1991). Большинство пациентов с постгипоксической дистопией детского и молодого возраста, в среднем 13,5 лет.
Как правило, дистопия проявляется отсрочено после гипоксии, в сроки от недели до трех лет (в среднем 9,7 месяцев) (Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993 Kriel R.L.,1994). Изначально дистония может носить фокальный, сегментарный, асимметричный характер в форме спастической кривошеи, дистопий конечностей, блефароспазма, оромандибулярных дискинезий, гемидистний (Голубев В.Л., 1991; Marsden CD., Obeso J.A., Lang A.E., 1985; Pettigrew L.C., Jankovic J., 1985). Обычно, дистонии носят перманентный характер, исчезая лишь во сне. Имеются описания случаев пароксизмалыюй дистонии после перинатальной гипоксии (Saint Hiliare М-Н., Burke R.E., Bressman S.B., et al., 1991). С момента появления дистопия обычно значительно прогрессирует и практически всегда генерализуется. По данным M.N. Bhatt и соавт. (1993) генерализация отмечалась у 9 из 10 пациентов, период прогрессирования составлял от 3 месяцев до 8 лет. Когнитивные нарушения для постгипоксических дистонии не характерны, однако достаточно часто ей сопутствуют дизартрия, пирамидная недостаточность, бульбарные расстройства (Saint Hiliare М.Н., Burke R.E., Bressman S.B., et al., 1991; AdlerCh.H., 2000).
Акинетико-ригидпый синдром также может быть следствием глубокой гипоксии головного мозга. Более высокий шанс развития постгипоксического акинетико-ригидного синдрома имеют лица старшего возраста. I.S. Choi (1983) описал 65 пациентов у которых сформировался паркинсонизм после интоксикации угарным газом, большинство из которых были в возрасте 50-60 лет, в то время как у пациентов в возрасте до 30 лет акинетико-ригидный синдром, как правило, не развивался.В то же время имеются единичные описания случаев постгипоксического паркинсонизма у детей (Pranzatelli M.R., Mott S.H., Pavlakis S.G.,etal., 1994).
Акинетико-ригидный синдром развивается также отсрочено после гипоксии, но в более короткие сроки по сравнению с дистопией. По данным M.N. Bhatt и соавт. (1993) у наблюдаемых им пациентов акинетико-ригидный синдром развился в основном через 1 неделю - 3 месяца и лишь у немногих в течение года. Описан случай 59-летняя женщины у которой через 6 дней после длительной артериальной гипотензии и инфаркта миокарда появилась брадикинезня, нарушения походки и постуральный тремор (Takahashi W., Ohnuki Y., Takizawa S., et al., 1998). У 72-летней пациентки после длительной искусственной вентиляции легких паркинсонизм развился через 100 дней (Nocura К., Yamamoto Н., Ohsawa H.,etal., 1997). Как правило, сформировавшийся постгипоксический акинетико-ригидный синдром, появившись, остается неизменным многие годы, редко акинезия и ригидность прогрессивно ухудшаются через месяцы и годы после возникновения (Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin WR.W., 1989; Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993). Акинетико-ригидный синдром может сочетаться с тремором, мнестическими нарушениями, мутизмом, дисфагией, сиалорреей. Но чаще всего, в дальнейшем, в среднем в течение 9,8 мес, к явлениям паркинсонизма присоединяется дистопия (Carella F., Grassi М.Р., Savoiardo М., et al., 1988; Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993).
Течение постаноксической миоклонии (синдром Ланса-Адамса) имеет ряд особенностей. Встречается она достаточно редко (Мельничук П.В., Яхно Н.Н., 1995; Вейн A.M., Дамулин И.В., Полушкина Н.Р., Зенков Л.Р., 1997). Электрофизиологические исследования показали корковый характер этих миоклонии, хотя они могут быть результатом комбинации коркового рефлекторного миоклонуса, усиленинного стартл-рефлекса или/и рефлектороного миоклонуса ретикулярной формации (Werhahn K.J., Brown P., Thompson P.D., et al., 1997). В отличие от дистопий, миоклонусы появляются по выходе из комы и часто обратимы. Появление миоклонии в коматозном периоде является прогностически неблагоприятным признаком для жизни. По данным E.F. Wijdicks и соавт., (1994) у 40 (37%) из 107 пациентов с миоклониями в состоянии гипокснческой комы имел место летальный исход. Характерной особенностью постгипоксическоГі миоклонии является то, что она провоцируется произвольными движениями, в меньшей степени - сенсорными стимулами. (МІГ0 О., Chamorro A., del Mar Lluch М. et al., 1994; Werhahn K.J., Brown P., Thompson P.D., et al., 1997). Из-за миоклонии, вовлекающих мышцы лица и глотки, часто нарушается речь и глотание. Описан случай развития изолированной небной постгипоксической миоклонии (Martinez Vila Е., Martinez Lage Alvares P., Luquin M.R., et al., 1993). Из-за кратковременных выключений тонуса мыщц нижних конечностей и туловища (негативные миоклонии) иногда затрудняется ходьба, и больные иногда оказываются прикованными к инвалидной коляске (Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993). Миоклонии часто являются единственным неврологическим симптом постгшюксической энцефалопатии. Нередко они сочетаются с незначительными когнитивными расстройствами, пирамидными симптомами (Martinez Vila Е., Martinez Lage Alvares P., Luquin M.R., et al., 1993). Постгипоксические миоклонші обычно встречаются только у взрослых. О развитии миоклоний после перинатальной гипоксии - имеются лишь единичные сообщения (Sugama S., Kusano К., 1995). Прогноз при миоклоническом синдроме обычно благоприятный, со временем они значительно уменьшаются или вовсе исчезают.
Причиной развития постгипоксических ЭП нарушений считают дегенеративные изменения в стриатуме и хвостатом ядре (Kanthasamy A.G., Matsumoto R.R., Tmong D.D.; 1995-96; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad O., 1998). В исследованиях на животных получены данные о заинтересованности глутаматэргических рецепторов, кортикальных и стриарных холинергических структур (Jaw S.P., Dang Т., Truong D.D., 1995, Matsumoto R.R., Hussong M.J., Troung D.D., 1995). Снижение активности центральных 5-НТ2 нейротрансмнттеров может лежать в основе развития постгипоксической миоклоний (Jaw S.P., Hussong M.J., Matsumoto R.R., et al., 1994).
Большинство пациентов с постгипоксическими экстрапирамидными нарушениями имеют видимые повреждения базальных ганглиев на КТ и МРТ головного мозга. Однако в ряде случаев грубой дистонии и паркинсонизма патологии на КТ и МРТ головного мозга не обнаруживается. К. Hawker и А.Е. Lang (1990) считают, что повреждения в бледном шаре ответственны за постаноксический акинетико-ригидный синдром, в то время как повреждения в скорлупе, вероятно, причина формирования дистонии. Низкоинтенсивный сигнал с хвостатых ядер и скорлупы билатерально в ТІ и высокоинтенсивный сигнал в Т2 взвешенном изображении отмечается при постгипоксическом акинетико-ригидном синдроме (Takahashi W., Ohnuki Y., Takizawa S.. et al., 1998; Yoshida Т., 1989). В результате другого обследования, пациенты с дистопией имели преимущественное повреждение в скорлупе, а больные с акинетико-ригидным синдромом - бледного шара. (Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden CD., 1993). Повреждения скорлупы при паркинсонизме (Jellinger К., 1968; Marsden CD., Obeso J.A., Lang A.E., 1985) и бледном шаре при дистонии (Jellinger К., 1968; Tolosa E.S., Santamaria J., 1984) также обсуждаются.
Характеристика основных вторичных ЭП нарушений
Нами наблюдались 20 пациентов с сосудистым паркинсонизмом. Пациенты жаловались на неустойчивость, «прилипание» ног к полу при ходьбе. Больные не отмечали преимущественного поражения одной из сторон туловища, однако двигательные нарушения в нижних конечностях беспокоили их больше чем в верхних.
Возраст больных колебался от 48 до 75 лет и в среднем составил 59,2 года. Достоверных возрастных различий с группой пациентов с БП (56,4 года) не получено.
В порядке предъявления, по частоте жалобы распределились следующим образом: нарушение ходьбы - 6 (30,0%); головокружения, нарушение координации - 5 (25,0%); нарушение памяти - 4 (20,0%); замедленность - 4 (20,0%); скованность в ногах - 3 (15,0%); трудности выполнения первого действия - 3 (15,0%); дрожание в руках - 3 (15,0%); нарушение речи - 1 (5,0%); нарушение мочеиспускание - 1 (15,0%).
Больные не предъявляли активных жалоб на нарушения функции тазовых органов, ментальных расстройств. Двигательные нарушения в ногах характеризовались как слабость, хотя объективного снижения силы не определялось. Большинство пациентов не беспокоили упорные головные боли, многие не ощущали эпизодов подъема давления, несмотря на наличие гипертонической болезни II—III стадии. Помимо ведущего сосудистого фактора риска - гипертонической болезни, которая имела место у 11 пациентов, у 5 в анамнезе неоднократные ОНМК, у 2 - сахарный диабет, у одного пациента - хроническая почечная недостаточность и у одного -мерцательная аритмия. У пятерых сосудистые факторы риска остались не уточненными. У 13 обследованных заболевание развивалось постепенно, и начало осталось незамеченным. 7 пациентов указывали на остроту развития симптомов в виде ОНМК и преходящих НМК у 4. У пациентов с ОНМК остро развилась та или иная степень нарушения сознания, гемипарезы, а через несколько дней, со слов больных, - замедленность и скованность.
Клинически оценивались особенности неврологического статуса и основные составляющие паркинсонического синдрома: гипокинезия, ригидность, тремор и постуральные нарушения. Сравнение клинических проявлений больных данной группы и пациентов с БП представлено в Таблице №3.2.1.
Истинная замедленность и оскудненость выполнения тестов на гипокинезию нами обнаружена у 5 пациентов (25,0%). Безупречно тест выполняли 6 обследованных (30,0%). Остальные 9 больных (45,0%) быстрые альтернативные движения воспроизводили неритмично, нечетко, хотя скорость и амплитуда движений были достаточными. У большинства пациентов замечена особенность выполнения теста. Трудно давались первые 2-3 повтора, а затем скорость и амплитуда движений становились достаточными. Аналогичный феномен выявлялся при оценке изменения мышечного тонуса. В отличие от истинной ригидности, нарастающей при повторах, некоторое мышечное сопротивление оказывалось рядом пациентов только при первых пассивных сгибаниях конечностей. Истинная ригидность отсутствовала у 8 пациентов (40,0%), у 7 (35,0%) определялась в аксиальной мускулатуре, у 2 (10,0%) - в пронаторах, у 3 (15,0%) - незначительная асимметричная ригидность в конечностях. Таким образом, при сравнении с БП оказалось, что ригидность при вторичном паркинсонизме может отсутствовать или проявляться в аксиальной мускулатуре, достоверно реже проявляясь в конечностях. Так, при БП, ригидность в конечностях проявлялась в 90,7%, а при симптоматическом паркинсонизме - в 25,0% (р 0,01).
Гипомимия, приглушенность, немодулированность голоса отмечалась и без брадикинезии или ригидности в конечностях и выявилась в целом у 17 пациентов с СП (85,0%) и не различалась по частоте в сравниваемых группах.
У половины больных (10 человек) тремор отсутствовал. У 5 (25,0%) выявлялся негрубый мелкоамплитудный высокочастотный тремор в руках в покое, у 3 (15,0%) - кинетический, у 1 (5,0%) - интенционный, у 1 (5,0%) -ортостатический. Тремор покоя у пациентов с симптоматическим паркинсонизмом выявлялся достоверно реже, чем в сравниваемой группе больных с БП (р 0,01). Не отмечено при вторичном паркинсонизме и ни одного случая статического тремора, в то время как при первичном паркинсонизме он определялся в 16,3%.
Детальный анализ выявил ряд характерных проявлений позы и ходьбы у пациентов с симптоматическим паркинсонизмом. Шаркающая походка выявлена у 10 пациентов (50,0%), широкая база опоры - у 11 (55,0%), ретро-и пропульсии - у 10 (50,0%), ахейрокинез - у 18 (90,0%), частые падения или склонность к ним - у 15 (75,0%), «трудно оторвать ноги от пола» - у 20 (100,0%), микробазия - у 1 (5,0%). Симптом «топтания» у обследованных нами больных не определялся.
Своеобразные постуральные симптомы отличают сравниваемую группу от БП. Достоверно чаще у больных с симптоматическим паркинсонизмом определялась склонность к падениям (р 0,01), широкая база опоры, отсутствие экстензорной позы (р 0,01). Постуральные нарушения у данной группы больных характеризуются также шаркающей походкой, ахейрокинезом, положительным тестом Тернера.
Нарушения черепно-мозговой иннервации проявлялись в виде различных глазодвигательных нарушений (чаще - пареза взора вверх и слабости конвергенции, у 6 (30,0%) и 8 (40,0%) пациентов соответственно). У пациентов с симптоматическим паркинсонизмом недостаточность конвергенции выявлялась значительно чаще (р 0,01). Характерна и дизартрия (70,0%) проявляющаяся тихим голосом, немодулированностью произношения звуков, невнятностью слов. Дизартрия, являющаяся в данном случае экстрапирамидным феноменом, встречается в обеих группах, в том числе и у больных с БП (90,0%).
Поражение пирамидной системы более характерно для пациентов с вторичным паркинсонизмом, чем для БП. Так, пирамидная недостаточность при вторичном паркинсонизме встречалась в 30,0%, а у больных с первичным паркинсонизмом лишь в 9,3%, что достоверно отличало пациентов двух сравниваемых групп (р 0,05).
Нарушение мочеиспускания по типу недержания (80,0%): деменция с мнестическими расстройствами, брадифренией, снижением мотиваций (70,0%) значительно чаще выявлялись у пациентов с симптоматическим паркинсонизмом (р 0,01).
В процессе исследования выявлены и необычные клинические феномены. Так, у одной пациентки с СП наблюдался атипичный симптом «топтания», который делал невозможной самостоятельную ходьбу. При этом - топтание возникало лишь на ровной, лишенной посторонних предметов, плоскости пола. Стоило пациентку подвести к порогу, или выставить перед ней ногу, как пациентка делала уверенный шаг. Для свободного передвижения по дому, на полу родственниками были разложены поленья и тапочки. Атипичность симптома «топтания» заключалась в том, что в отличие от паркинсоновского, возникающего перед мнимым (черта на полу, шов на ленолиуме и т.д.) и истинным (порог, дверной проем, лестница) препятствием, у этой пациентки функция ходьбы улучшалась, если предстояло перешагнуть через предмет.
У другой пациентки с тяжелым хроническим сосудистым поражением головного мозга, неоднократными острыми нарушениями мозгового кровообращения, наряду с грубой апраксией ходьбы, сформировался синдром «отчужденной» руки. Во время осмотра, левая рука пациентки совершала различные непроизвольные движения - схватывала подол халата, затем перемещалась на пуговицу, с силой схватывая и почти отрывая ее. Со слов пациентки, больная не могла контролировать действия своей левой руки: «Она меня совершенно не слушается, дергает меня за волосы, хватается за дверные ручки, телефонную трубку и другие предметы, я особенно беспокоюсь, когда нахожусь рядом с включенной газовой горелкой, могу получить ожог. Рука живет собственной жизнью. Чтобы ее успокоить, я беседую с собственной рукой, уговариваю отпустить предмет. Я так от нее устала, иногда даже думаю, что было бы лучше, если бы ее не было».
Необычные клинические феномены описывались в литературе при сосудистом поражении базальных ганглиев в виде прогрессирующего надъядерного паралича (Litvan I., 2001), изолированных интеллектуальных нарушений (Яхно Н.Н., Вейн A.M., Голубева В.В. и соавт., 2002; Itoh М., Fueki N., Kurata К. et al., 1997). Синдром «отчужденной» руки описывается как типичный для проявлений кортико-базальной дегенерации (Stovel S.E., Watts R.L., 2001). Феномен «отчужденной руки», атипичный симптом «топтания», выявленные нами у больных с СП в литературе не описаны.
Клинико - нейрофизиологическое обследование пациентов с гиперкинетической формой ДЦП
Больные с гиперкинетическими проявлениями характеризовались возникновением патологии нервной системы в период новорожденное и первого года жизни. Все пациенты имели отягощенный перинатальный анамнез {Таблица № 3.4.1.). Среди вероятных причин болезни чаще определялись гипоксические, токсические факторы, недоношенность и гипотрофия плода. Гипоксия внутриутробного и интранатального периода отмечалась особенно часто и характеризовалась синей и белой асфиксией, слабостью родовой деятельности, преждевременным отхождением вод, ателектазами легких, обвитием пуповиной, патологией предлежания. 14 пациентов рождены в значительной степени недоношенности и незрелости по срокам гестации. У 11 пациентов отмечалась гемолитическая болезнь новорожденных, у 11 пациентов внутриродовый период был особенно тяжелым, о чем свидетельствуют такие манипуляции как оживление, использование акушерских щипцов и вакуум-экстракции, выдавливание плода.
Из 36 обследованных больных, лишь у 31% причиной ДЦП могла явиться гемолитическая болезнь новорожденных, и у 40% - недоношенность и гипотрофия плода. Чаще, воздействия на плод и новорожденного были многофакторными. Все пациенты имели гипоксическне факторы риска в перинатальный период. Таким образом, среди обследованных, для больных с гиперкинезами при ДЦП наиболее значимой явилась перинатальная гипоксия, вторыми по частоте - недоношенность и незрелость, и, наконец, только третье место занимает ядерная желтуха.
Постнатальныи период характеризовался угнетением безусловных рефлексов в период новорожденности, запаздыванием формирования основных физиологических постуральных навыков (удержание головки, сидение, стояние, ходьба). Гиперкинезы проявились через несколько месяцев после рождения.
Характер гиперкинезов представлены в Таблице № 3.4.2.
Как следует из таблицы, дистония (82,9%) и хорея (51,4%) были ведущими гиперкинезами в клинике. В меньшей степени проявлялись в покое, усиливались при движениях. Насильственные движения были генерализованными, локализовались в конечностях, туловище, шее, лице. Исключение составляли 6 пациентов с гемипарезами, у которых и гиперкинезы имели гемихарактер, распространяясь лишь на паретичные конечности. В силу сочетания хореических и дистонических гиперкинезов у всех пациентов, насильственные движения определены как дискинезии. Тремор, тики, миоклонии встречались в единичных случаях.
В то же время гиперкинезы редко были изолированными от других неврологических проявлений. Лишь у 4 пациентов не выявлялась заинтересованность пирамидных путей (11,4%). У 14 обследованных, определялась пирамидная недостаточность, у 6 - тетрапарез, у 5 - нижний спастический парапарез, у 6 - гемипарез (Табліща № 3.4.3.).
Исходя из клинических признаков сочетания гиперкинетических и пирамидных симптомов обследованные больные были разделены на подгруппы: 1 подгруппа - 18 больных - с гиперкинезами без парезов; 2 подгруппа - 12 пациентов с пара- и тетрапарезами; 3 подгруппа - б больных с гемипарезами. Сравнение пациентов по нарушению черепно-мозговой иннервации выявило отсутствие поражения ЧМН у 22,2 % в 1-ой подгруппе, в 45,4% - во второй; и 50% в третьей. Наиболее часто во всех подгруппах выявлялось асимметрия нижнелицевой мускулатуры, нарушение конвергенции и сходящееся косоглазие (от 36,4% до 45,4%). Ограничение глазодвижения, как по горизонтали, так и по вертикали отмечалось в 22,2% в 1-ой группе и не выявлялось вовсе у пациентов 2-ой подгруппы. Это указывает на неоднородность клинических проявлений в обобщенной группе пациентов с диагнозом «гиперкинетическая форма ДЦП».
Клиническая неоднородность в какой-то степени была обусловлена этиологической гетерогенностью. Из 11 пациентов, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, у 8 выявлялась пирамидная недостаточность, у двоих - сочетание с тетрапарезом, у одного - гемипарез. У 14 обследованных, рожденных недоношенными, 8 имели гиперкинетический синдром без парезов, 4 - в сочетании с тетра и парапарезами, 2-е гемипарезами. Достоверных различий не получено. Полученные результаты показывают,что и ГБН, и недоношенность в равной степени могут привести к формированию гиперкинетической формы ДЦП без и в сочетании с парезами. Однако сочетание гиперкинезов с выраженным пирамидным синдромом в виде тетра- и парапарезов достоверно чаще определялись у пациентов с тяжелыми расстройствами витальных функций при рождении, требующих реанимационных мероприятий, в сравнении с пациентами, рожденными с низкой массой или перенесших ГБН. Так, из 10 пациентов, подвергшихся оживлению при рождении, 6 имели тетрапарезы (р 0,05 в сравнении с подгруппой пациентов перенесших ГБН и низкую массу при рождении).
6 пациентов с гемипарезами и гемидискинезиями отличает неблагоприятно протекавший пренатальный период, асфиксия в родах. Двое из них имели недоношенность и гипотрофию, двое подверглись выдавливанию в родах, один перенес гемолитическую болезнь новорожденного.
Транскраниальная магнитная стимуляция. Методом транскраниалыюй магнитной стимуляции исследованы двигательные вызванные потенциалы у 20 больных с гиперкинетической формой ДЦП в возрасте от 12 до 20 лет (в среднем 16,5 года) и 17 здоровых лиц того же возраста. Среди больных было 13 лиц мужского пола и 7 — женского, среди здоровых - 10 - мужского пола, 7 - женского. Все пациенты характеризовались сохранным интеллектом, сочетанным поражением экстрапирамидной и пирамидной систем. Процедура проведения магнитной стимуляции сопровождалась хорошей переносимостью.
На основании результатов обследования лиц из контрольной группы были определены средние величины и статистические границы распределения параметров электрических биопотенциалов, вызванных при МС моторных ответов мышцы, в том числе латентного времени проведения возбуждения по волокнам кортико-цервикалыюго пути (ЛВ) и от шейных корешков до мышцы (ЛК). Полученные на ми в контрольной группе данные совпадали с результатами исследований других авторов (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Баширова Е.Ш., 2000; Mills K.R., Nithi К.А., 1997).
Ни у одного из обследованных как в контрольной, так и в основной группе, не наблюдалось побочных эффектов, обусловленных процедурой, хотя было отмечено, что больные с гиперкинезами переносили процесс исследования субъективно тяжелее: у них наблюдалась более выраженная общая двигательная реакция в ответ на магнитный стимул. В основной группе тяжелее переносилась траисцервикальная МС (она сопровождалась двигательной реакцией верхних конечностей), легче — кортикальная стимуляция, двигательная реакция в ответ на магнитный стимул была слабее и чаще вызывалась только в руках, реже — в ногах. В обследованной группе траисцервикальная МС переносилась легче, чем транскраниальная: последняя сопровождалась выраженной двигательной реакцией как конечностей, так и туловища и общим субъективным дискомфортом. Все эти явления наблюдались только в момент стимула и не оставляли никаких последствий, кроме ощущения легкой усталости.
Сравнительные результаты магнитной стимуляции пациентов контрольной группы и больных пшеркинетической формой ДЦП представлены в Таблице № 3.4.4.
В обследованной группе латентность вызванного двигательного потенциала при трансцервикальной стимуляции, характеризующая проведение импульса от спинного мозга по корешкам до мышцы, составила 9,81+0,29 мс (в контрольной группе — 10,93+0,29 мс; р 0,05). Асимметрии этих значений по сравнению с нормой не выявлено (0,28+0,11 и 0,33+0,09 мс соответственно; р 0,05), что косвенно может свидетельствовать о сохранности этого уровня двигательной системы. Уменьшение латеїггности может быть обусловлено снижением корковых и подкорковых тормозящих нисходящих влияний на спинальные мотонейроны и порога возбудимости быстрых толстых миелинизированных волокон. Одновременно был получен дополнительный электромиографический феномен. При трансцервикальной стимуляции без преднапряжения у 95% обследованных выявлен рефлекторный полисинаптический ответ. При корковой стимуляции обнаружено не только уменьшение латентності! ответов по сравнению с нормой (17,8±0,44 и 19,1 ±0,32 мс соответственно; р 0,05), но и ее асимметрия (1,17±0,29 и 0,38+0,12 мс; р 0,05). Асимметрия свидетельствует о локальном поражении центральной нервной системы, а небольшое снижение латентностей — о слабости тормоящих процессов у этих пациентов.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")