Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ СЛЕПОТЫ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА (обзор литературы) 11
1.1. Общие понятия, распространенность, этиология и патогенез слепоты 11
1.2. Особенности неврологического статуса слепых пациентов при различной длительности заболевания 18
1.3. Характеристика нарушений сна и бодрствования, сновиденческой активности у лиц с полным отсутствием зрения 20
1.4. Изменения эмоционально-волевой сферы у слепых людей 29
1.5. Параметры биоэлектрической активности мозга и церебрального кровообращения у незрячих лиц 34
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ 39
2.1. Клиническая характеристика изучаемых пациентов 39
2.2. Методы и объем исследований 46
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ЛИЦ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗРЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ СЛЕПОТЫ 55
3.1. Динамика неврологических нарушений при слепоте 55
3.2. Характеристика личностных эмоционально-волевых качеств слепых людей 66
3.3. Расстройство цикла «сон-бодрствование» у незрячих лиц 77
3.4. Особенности сновиденческой активности при амаврозе. 82
ГЛАВА 4. НЕИРОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ У ЛИЦ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗРЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ С ЛЕПОТЫ 86
4.1. Состояние биоэлектрической активности мозга у слепых 86
4.2. Особенности мозгового кровообращения у незрячих лиц 92
ГЛАВА 5. ПРОГРАММА СЛЕЖЕНИЯ ЗА ФОРМИРОВАНИЕМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИХ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ
ЗРЕНИЯ 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 121
- Общие понятия, распространенность, этиология и патогенез слепоты
- Клиническая характеристика изучаемых пациентов
- Динамика неврологических нарушений при слепоте
Введение к работе
Снижение остроты зрения и слепота по праву считается одной из важнейших проблем нашего общества. Наблюдаемое в последние годы увеличение числа незрячих людей и низкие показатели качества их жизни позволяют рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и как социально-значимую.
Общую распространенность слепоты в мире оценить очень трудно. По приблизительным подсчетам Международного агентства профилактики слепоты эта цифра в настоящее время достигает 37 миллионов человек, а лиц с ослабленным зрением насчитывается более 161 миллиона (Пресс-релиз ВОЗ, 2002).
Вовлечение центральной нервной системы (ЦНС) в процесс утраты зрения встречается практически у всех больных. Поражение ЦНС может сочетаться со слепотой, а также быть её причиной.
Оценка клинико-функционального состояния ЦНС у незрячих людей проводится неврологом лишь по мере необходимости. В основном такие больные наблюдаются окулистами, которые используют стандартный набор методов обследования и нейрофизиологические методы исследования, как правило, им не выполняются.
У пациентов с отсутствием зрения в значительной мере страдает эмоционально-волевая сфера. Резкая утрата зрения человеком - это сильнейший стрессорный фактор, который неминуемо вызывает нарушение психической сферы и вегетативной нервной системы, деятельности спящего мозга. Темп развития этих расстройств и их выраженность могут зависеть от продолжительности слепоты.
Результатом деятельности спящего мозга являются сновидения, которые возникают при пробуждении человека из фазы быстрого сна (Каминская Г. Т., 1989). Сновидения — это сложные психические явления, которые формируются при жизни человека в результате общения его с
внешним миром, в связи с возникновением зрительных образов, звуковых и других ощущений, развитием речи, мыслительных способностей и самого головного мозга человека (Касаткин В. Н., 1968, 1983) (БМЭ). Сновидения -это та область наших прошлых знаний, ассоциаций, переживаний, эмоций, настроений, оценочных чувств, желаний и других психических явлений, которые не оформились в четкие языковые формы, в строгие логические понятия (Тейлор Д., 2000). Автор считает, что запоминание сновидений человеком может привести к более ясному пониманию трудноуловимых переживаний, как во сне, так и наяву. Сновидения обеспечивают нам адаптацию к эмоциональному стрессу и играют важную роль в механизмах психологической защиты (Ротенберг В. С, 2001).
Особый интерес представляет сновиденческая активность людей с нарушением функции зрительного анализатора. У слепых людей утрачивается способность воспринимать зрительные образы и, вместе с тем, усиливается восприятие окружающей действительности другими видами анализаторов, в связи с чем, в содержании сновидений могут преобладать другие сенсорные представления, такие как тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые (Даннел С, 1965).
Таким образом, на сегодняшний день чрезвычайно важной задачей является изучение патогенеза и клинических проявлений поражения ЦНС при слепоте, изменений параметров биоэлектрической активности мозга и мозгового кровообращения в зависимости от длительности амавроза, а также разработка методов ранней диагностики, коррекции и профилактики нарушений ЦНС и оптимизация процессов адаптации слепых лиц.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать программу слежения за формированием неврологических расстройств для своевременной их коррекции у пациентов с отсутствием
зрения на основании особенностей клинико-функциональных характеристик этих отклонений с учетом стажа слепоты.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинические особенности неврологических нарушений и состояния эмоционально-волевой сферы слепых в зависимости от продолжительности утраты зрения.
Дать анализ нарушений сна и сновиденческой активности в структуре неврологических расстройств у пациентов с отсутствием зрения.
Определить состояние биоэлектрической активности мозга и мозгового кровообращения при различной длительности слепоты и выявить их зависимость от характера неврологических нарушений.
Разработать программу слежения за формированием неврологических расстройств у пациентов с отсутствием зрения для своевременной их коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлена высокая частота неврологических расстройств у больных с отсутствием зрения и различия их клинических проявлений в зависимости от продолжительности слепоты.
Выявлены компенсаторные и дезадаптивные изменения волевых качеств слепых, показано преобладание у них негативных эмоций, отражающих наличие психо-эмоционального стресса.
Доказана высокая частота нарушений сна в структуре неврологических расстройств пациентов с отсутствием зрения, их зависимость от продолжительности слепоты и влияние на сновиденческую активность. Определена адаптивная функция сновидений к хроническому стрессу при отсутствии зрения и ее истощаемость при увеличении стажа заболевания.
Доказано преобладание в структуре биоэлектрической активности мозга слепых доминирования бета-ритма и выявлены особенности альфа-ритма, характеризующиеся снижением его амплитуды, коррелирующие со стажем заболевания.
Выявлены характерные изменения мозговой гемодинамики у лиц с полным отсутствием зрения в виде повышения сосудистого сопротивления, венозной дизгемии и снижение скорости кровотока по артериям головного мозга, их зависимость от характера клинических проявлений слепоты. Установлено компенсаторное возрастание кровотока в средней мозговой артерии и его зависимость от снижения амплитуды альфа-ритма и продолжительности слепоты.
Обоснована программа слежения за формированием неврологических расстройств у пациентов со слепотой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Рекомендовано углубленное неврологическое обследование пациентов с отсутствием зрения с учетом выделенных особенностей неврологических расстройств при различной продолжительности слепоты.
Обоснована необходимость психологической помощи слепым пациентам, направленной на коррекцию нарушений эмоционально-волевой сферы для уменьшения психо-эмоционального стресса.
Предложено учитывать структурные изменения сна и сновиденческой активности при оказании неврологической и психологической помощи слепым пациентам.
Рекомендовано проводить нейрофизиологические обследования слепым пациентам, включающие ультразвуковую допплерографию и электроэнцефалографию для ранней диагностики неврологических нарушений и их коррекции, а так же для решения экспертных вопросов о достоверности слепоты и ее сроке.
Разработаны критерии ранней диагностики неврологических расстройств у пациентов с отсутствием зрения и дифференцированный подход к их коррекции с учетом стажа слепоты.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Неврологическая симптоматика, расстройства эмоционально-волевой сферы, параметры биоэлектрической активности мозга и церебрального кровоснабжения зависят от продолжительности слепоты. В определенные ее периоды можно проследить компенсаторные и дезадаптивные изменения.
При длительно существующей приобретенной слепоте неврологические, эмоционально-волевые и нейрофизиологические изменения характеризуются сходными признаками, наблюдающимися у лиц с врожденным амаврозом.
Разработанная программа слежения за формированием неврологических расстройств у пациентов с отсутствием зрения, включающая оценку клинических симптомов, нейрофизиологических параметров, поэтапную их коррекцию и диспансерное наблюдение слепых, позволяет не только уменьшить выраженность неврологической симптоматики, но и улучшить показатели мозговой гемодинамики, что имеет большое значение в предупреждении развития церебро-васкулярной патологии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследований доложены и обсуждены на 62-й Международной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2003); Международной научно-практическая конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины 2004» (Минск, 2004); VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004); Международной научной конференции «Медицина будущего» (Одесса, 2005); III Научно-практической конференции молодых ученых с международным участием
«Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2008); 62-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2008); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт Петербург, 2008).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, 11 - в виде статей и тезисов в сборниках по материалам международных, Всероссийских, республиканских и местных конференций. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику консультативной поликлиники ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 101 отечественных и 146 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 8 рисунками, 2 схемами.
Общие понятия, распространенность, этиология и патогенез слепоты
Амавроз (от греч. amauros — темный, слепой) - то же, что и слепота (Большой энциклопедический словарь). Слепота (blindness) - неспособность видеть, отсутствие зрения у человека. Полное отсутствие восприятия света характерно для полной слепоты, однако менее выраженное нарушение зрения также может быть классифицировано как слепота на основании ряда установленных законом положений. Например, значительное сужение поля зрения характеризуется как слепота, даже если человек и видит четко окружающие его предметы. Наиболее характерными причинами слепоты во всем мире являются трахома, онхоцеркоз и дефицит витамина А «куриная», «ночная» слепота, однако существуют значительные географические вариации ее причин. В Великобритании основными причинами слепоты являются возрастная дегенерация желтого пятна, глаукома, катаракта, дегенерация сетчатки при сильной миопии, а также сахарный диабет (БМС).
Слепота - не способность видеть, то есть воспринимать зрительные стимулы, из-за патологических изменений в глазах, зрительных нервах или мозгу (БМЭ). Практическая слепота - термин, обозначающий утрату зрения в такой степени, которая дает основание для получения государственных пособий и льгот (Касимов Э. М., 1998; Шахова Е. В., 2002; Фокин, В.П., 2005; Либман Е. С, 2006). В США таковой признается утрата зрения, при которой дистанционное видение лучшим глазом при максимальной коррекции не превышает 6/60 или максимальный диаметр поля зрения не превышает 20 градусов. Человек с остротой зрения 6/60 должен стоять в 6 метрах, чтобы увидеть предмет, который человек с нормальным зрением видит на расстоянии 60 метров. При максимальном поле зрения в 20 градусов и менее, человек, поставленный в центр огромного циферблата лицом к отметке 12 часов не видит ближайшие отметки 1 и 11. (Bunker С. Н., Berson Е. L, Bromley W. C.,et al., 1984; Connell G. J., Molday R. S.,1990; Dryja T. P., Finn J. Т., Peng Y-W., et al., 1995; Crouch R. K.. Goletz P., Yu S. et al., 1997)
В 1972 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение: человек считается слепым, если острота центрального зрения в условиях максимальной коррекции не превышает 3/60. При таком зрении человек в условиях дневного освещения не способен сосчитать пальцы с расстояния 3 метров. По определению ВОЗ человек так же считается слепым, если диаметр его поля зрения не превышает 10 градусов (при фронтальной фиксации взгляда).
Численность слепых в мире велика и неуклонно возрастает, о чем свидетельствуют переписи слепых и другие эпидемиологические исследования. Первые переписи слепых были проведены в США в 1790 г., в Бельгии - в 1835 г., в России - в 1886 г. По материалам Лиги Наций, в 1929 г. на земном шаре насчитывалось около 6 млн. слепых. В 1978 г., по данным ВОЗ, число слепых в мире увеличилось до 28,1 млн. при этом распространенность слепоты среди населения вирирует от 0,2 % в развитых странах, до 1,0 % в развивающихся.
Клиническая характеристика изучаемых пациентов
Научно — исследовательская работа выполнялась на базе ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», г Липецк (главный врач — заслуженный врач РФ, к.м.н. Агафонова Л. В.). Работа проводилась в тесном сотрудничестве с председателем всероссийского общества слепых (ВОС) г. Липецк - В. М. Тихоновым. Отдельные фрагменты работы выполнялись совместно с сотрудниками кафедры теории и методики физической культуры Липецкого государственного педагогического университета (ректор - проф. П. Г. Буга-ков). ЭЭГ и УЗДГ мозгового кровообращения проводились совместно с врачом функциональной диагностики Н. В. Журбиной. Психологическое исследование эмоции и воли проводились совместно с кафедрой психологии Шуйского государственного педагогического университета (ректор - проф. Гуртова Е. С.) Исследование проводилось в соответствии с этическими требованиями Хельсинской декларации (Helsinki Deklaration of 1957 (пересмотр 1983). Проект исследования был представлен к обсуждению и одобрен Локальным этическим комитетом на базе ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Все обследуемые больные были вовлечены в исследование только на добровольной основе (со всех участников получено информированное добровольное согласие).
Организация научно-исследовательской работы основывалась на системном подходе, определенном с позиций современного представления о здоровье и функциональных возможностях организма.
В соответствии с поставленной целью работы проведено неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование 140 человек в двух группах - основной и контрольной.
Основную группу составили 95 пациентов со слепотой, 50 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 24 до 67 лет (средний возраст — 46, 5 ± 8,9). Все обследуемые являлись инвалидами I группы по патологии зрения. Диагноз слепота устанавливался окулистами (выкопировка данных из амбулаторных карт). Критериями включения лиц в основную группу являлись: полное отсутствие зрения на оба глаза, связанное с патологией глазного яблока, патологических изменений со стороны соматических органов и нервной системы при диспансерном осмотре врачами-специалистами выявлено не было. Критериями исключения являлись: односторонний амавроз, слепота вызванная поражением зрительного анализатора при заболеваниях ЦНС.
Все пациенты со слепотой были разделены на две группы, в зависимости от характера ее возникновения: врожденная — ОВ (23 человека) и приобретенная - ОП (72 человека) (рисунок 1).
При анализе этиологических факторов развития слепоты, в наше исследование мы включали только пациентов с патологией органа зрения различного генеза (травматического, инфекционного, сосудистого, метаболического).
Динамика неврологических нарушений при слепоте
Проблема исследования неврологического статуса у слепых лиц стала выходить на первый план в связи с увеличением случаев сосудистой патологии со стороны ЦНС, другими словами, в связи с ростом количества инсультов. Дефекты трактовки тех или иных неврологических симптомов и синдромов у лиц с отсутствием зрения - основные причины неадекватности и несвоевременности назначения лекарственных средств и реабилитационных мероприятий.
Всем известно, что пациенты с полным отсутствием зрения наблюдаются в основном окулистами с использованием стандартного набора методов обследования, а исследование неврологического статуса проводится данной группе пациентов лишь по мере необходимости неврологами.
Действительно, незначительные отклонения в «программе» ведения пациентов с острой неврологической патологией могут привести к тяжелым неврологическим дефектам. В связи с этим особое значение приобретает разработка принципов неврологической диспансеризации больных со слепотой, в разные ее сроки, с целью выявления минимальных неврологических отклонений и определения их топической принадлежности.
С этой целью обследовано 95 пациентов с врожденной и приобретенной слепотой. Для объективизации результатов обследования использовали балльную оценку неврологических симптомов с учетом их выраженности и значимости в общем неврологическом статусе, предложенную Л. Г. Столяровой (1982). Количественная оценка выраженности отклонений, прежде всего в двигательной сфере, соответствовала 0 — 5 баллам по каждому симптому, где 0 - норма; 1 - легкие изменения; 2 — умеренные изменения; 3 - выраженные изменения; 4 - грубые изменения; 5 - самые грубые изменения. Подсчитывали суммарный неврологический балл для каждого обследуемого. Рассчитывали пропорционально-неврологические коэффициенты (в условных единицах), отражающие соотношение абсолютного количества симптомов с числом обследованных.
Для удобства исследования и дальнейшей трактовки полученных данных, совокупность всех неврологических симптомов рассматривали по основным сферам: черепно-мозговая иннервация, двигательная сфера, чувствительная сфера, координаторно-статические пробы.
При исследовании черепно-мозговой иннервации особое внимание обращали на: степень обоняния, обонятельные галлюцинации, косоглазие, птоз, полуптоз, ограничение движения глазных яблок, величина и форма зрачков, фотореакция, экзофтальм, энофтальм, функция жевательной мускулатуры, чувствительность на лице, симметричность лица в покое, острота слуха, слуховые галлюцинации, равновесие, нистагм, длительность нистагма при вращении по оси, парез мягкого неба, вкус на горькое, на соленое, на кислое, на сладкое, вкусовые галлюцинации, парез трапециевидной мышцы, парез гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, девиация языка, атрофия языка фибрилляции языка, дизартрия.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
