Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о развитии неврологических нарушений у больных метаболическим синдромом (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Клиническая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 28
2.3. Кластеры метаболического синдрома 32
Глава 3. Хронические поражения нервной системы у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа 39
3.1. Медленно прогрессирующие сосудистые поражения головного мозга у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа 39
3.2. Особенности поражения периферической нервной системы у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа 46
Глава 4. Острые нарушения мозгового кровообращения у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа 66
4.1. Острые нарушения мозгового кровообращения и кластеры метаболического синдрома 66
4.2. Особенности течения острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа 72
Обсуждение результатов 80
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Современные представления о развитии неврологических нарушений у больных метаболическим синдромом (обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных
- Медленно прогрессирующие сосудистые поражения головного мозга у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа
Введение к работе
Метаболический синдром (МС) является одной из приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением в большинстве стран, как широко распространенная патология, имеющая тенденцию к дальнейшему росту, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет [15, 32, 88, 133, 148]. Во многих работах освещаются вопросы о ведущей роли синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [4, 8, 11, 38, 84, 105, 129, 146, 150].
Проблема поражения нервной системы при метаболическом синдроме до сих пор остается открытой. Многими исследователями подчеркивает приоритетная роль какого-либо из компонентов синдрома: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, абдоминального ожирения (АО), дислипопротеидемии (ДЛП) и других в патогенезе сосудисто-мозговых заболеваний [23, 26, 30, 37, 39, 130, 132, 140, 141, 149]. Другие подчеркивают исключительную роль инсулинорезистентности, лежащей в основе МС, в развитии атеросклероза и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [1, 38, 58, 92, 103]. Поражение периферического звена нервной системы при синдроме инсулинорезистентности связывают с наличием СД [7, 24, 31, 108, ПО, 118]. Некоторые авторы указывают на взаимосвязь ожирения и выраженности нарушений со стороны вегетативной нервной системы [138, 144, 164, 166, 169]. Несмотря на имеющиеся сообщения, посвященные роли МС в развитии неврологических нарушений, сведения о ведущей роли какого-либо компонента остаются противоречивыми [13, 39, 45, 51, 60, 66, 86, 95,165].
Таким образом, уточнение приоритетных компонентов синдрома инсулинорезистентности, ассоциированных с развитием поражений центрального и периферического отделов нервной системы, а также влияние
5 МС на выраженность неврологических нарушений в этой категории больных требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Изучить особенности возникновения и течения неврологических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состава и выраженности компонентов метаболического синдрома.
Задачи исследования
1. Выявить компоненты метаболического синдрома, являющиеся
ведущими факторами риска хронических цереброваскулярных заболеваний.
Оценить значимость разных компонентов метаболического синдрома в патогенезе поражения периферического отдела нервной системы.
Установить взаимосвязь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения и структуры компонентов метаболического синдрома
Проанализировать связь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения с длительностью сахарного диабета и степенью его декомпенсации.
Положения, выносимые на защиту
Частота и тяжесть патологии поражения всех отделов нервной системы у больных метаболическим синдромом зависит от наличия и выраженности его основных компонентов: абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, достигая максимума при сочетании всех четырех (полном метаболическом синдроме).
Степень ассоциации отдельных форм неврологической патологии с разными компонентами метаболического синдрома неодинакова: хронические цереброваскулярные заболевания в первую очередь ассоции-
руются с артериальной гипертензией и длительностью сахарного диабета, дистальная полиневропатия — с длительностью сахарного диабета и уровнем метаболического контроля, вегетативная полиневропатия - с длительностью и декомпенсацией диабета, но также и абдоминальным ожирением, острые нарушения мозгового кровообращения - с артериальной гипертензией и плохим метаболическим контролем диабета.
3. Сахарный диабет 2 типа не только является важнейшим фактором риска для всех рассмотренных форм патологии нервной системы, но и потенцирует ассоциацию острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения с такими факторами риска, как абдоминальное ожирение и дислипидемия.
Научная новизна. Впервые выявлены компоненты метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа, являющиеся ведущими в развитии хронических цереброваскулярных заболеваний.
У больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа установлена зависимость частоты и выраженности дистальной полиневропатии и вегетативной полиневропатии от длительности диабета и компенсации углеводного обмена. Выявлены общие патогенетические механизмы в развитии поражений периферической нервной системы и хронических цереброваскулярных заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом.
Впервые выявлены закономерности развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа, установлено влияние степени компенсации углеводного обмена на тяжесть инсульта в этой категории обследованных.
Практическая значимость. Комплексная оценка клинических и инструментальных показателей у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа позволяет определить группы пациентов с высоким риском развития острых и хронических цереброваскуляр-ных заболеваний.
Выявление дополнительных факторов, ассоциированных с развитием поражения периферической нервной системы, способствует оптимизации путей профилактики данных нарушений.
Комплексная оценка показателей компенсации углеводного обмена у пациентов с инсультом позволяет прогнозировать степень выраженности неврологического дефицита и определить основные направления коррекции в этой категории больных.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, МЛНУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС, на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на Первой научной сессии НГМА «Современное решение научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2002), на научной сессии «Прогресс нейронаук и здоровье» (г. Нижний Новгород, 2002), на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (г. Нижний Новгород, 2003), на международной конференции "Прикладная статистика в социально-
8 экономических проблемах» (г. Нижний Новгород, 2003), на Первом Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 84 отечественных и 89 иностранных источников. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.
Современные представления о развитии неврологических нарушений у больных метаболическим синдромом (обзор литературы)
Метаболический синдром (МС) - одна из сложнейших медико-социальных проблем современности. Широкая распространенность синдрома, его тесная связь с образом жизни, высокая смертность и инвалиди-зация населения от его последствий обуславливают чрезвычайную важность профилактических мероприятий по снижению данных показателей [4,9,15,32,38,107,133].
МС или синдром инсулинорезистентности представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсули-немия [15, 134, 136, 145]. Рабочая группа ВОЗ в 1998 году составляющими компонентами MG признала следующий симптомокомплекс: висцеральное или абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность, гиперинсу-линемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию (АГ), дислипопротеидемию (ДЛП), нарушения гемостаза, гиперурикемию, микроальбуминурию [168].
Сочетание отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках МС только при наличии инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при МС самостоятельно или опосредованно (через сопутствующие метаболические нарушения), оказывая патологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге ускоряют развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний [15, 26, 50, 58, 73, 86]. Таким образом, ранняя диагностика метаболического синдрома — это в первую очередь профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации клинических проявлений атеросклероза [89, 91, 157].
Прямым методом измерения; чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулиемический клэмп-тест [38, 39, 49, 59, 100, 102], однако в.связи с инвазивностью и методической сложностью он используется только в специальных научных исследованиях и не подходит для широкого клинического применения. Все остальные методы являются суррогатными, т.к. с их помощью оценивается не чувствительность тканей к инсулину, а степень выраженности компенсаторной гиперинсу-линемии [82, 100; 106].
Особый интерес представляет разработка клинических диагностических критериев.МС. В международной практике впервые критерии метаболического синдрома были сформулированы рабочей группой ВОЗ [15, 168]. Были выделены следующие компоненты: артериальная гипертензия, определяемая как систолическое артериальное давление (САД); выше 160 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) выше- 90 мм рт.ст., а также факт гипотензивной терапии; ДЛИ, включающая повышение уровня триглицеридов (TF) плазмы 1,7 ммоль/л и/или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВИ): 0,9 ммоль/л для мужчин, и 1,0 ммоль/л у женщин; ожирение: индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м и/или отношение показателя-окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) 0,90: для-мужчин, 0,85 для женщин; микроальбуминурия - скорость экскреции альбуминов с мочой 20 мкг/мин.
Клиническая характеристика больных
Кроме того, для решения поставленной задачи по установлению взаимосвязи тяжести острых нарушений мозгового кровообращения и структуры компонентов метаболического синдрома была выделена группа сравнения, в которую вошли 26 больных инсультом с неотягощенным по сахарному диабету анамнезом (11 мужчин и 15 женщин).
Первоначально уточнялся характер жалоб больного, проводился сбор анамнеза и физикальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание обращалось на первичность возникновения различных компонентов метаболического синдрома, наличие и длительность неврологических нарушений. Диагноз СД устанавливался в соответствии с национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом [27]. СД 2 типа диагностирован у 107 пациентов. Среди 16,8% обследованных диабет выявлен впервые, у 34,6% пациентов с момента установление диагноза прошло не более 5 лет, среди 25,2% больных стаж диабета был в пределах от 5 до 10 лет, а длительность СД более 10 лет обнаружена у 23,4% обследованных. Критерием компенсации углеводного обмена является показатель уровня гликозилированного гемоглобина, фракция Ale (HbAlc), составляющий в норме 6,0-6,5% от общего количества гемоглобина крови. У всех пациентов СД был декомпенсирован, уровень HbAlc в среднем был 8,60+0,15%. Степень тяжести СД определялась, исходя из наличия осложнений [8, 9, 27, 131]. Контингент обследуемых больных был достаточно тяжелым: преобладали больные со среднетяжелым (68,2%) и тяжелым (30,9%) диабетом. У 0,9% больных СД протекал в легкой форме.
Структура поздних осложнений диабета 107 обследованных такова: у 100 пациентов (93,5%) выявлена диабетическая полиневропатия, у 79 (73,9%) диагностирована диабетическая нефропатия, и у 79 (73,9%) - диабетическая ретинопатия.
Самым распространенным осложнением СД являлась дистальная полиневропатия (ДПН). В соответствии с классификацией [29] среди обследованных изолированный сенсорный вариант ДПН встречался у 40%, сенсорно - моторная полиневропатия была верифицирована у 54%), сочетанное поражение всех видов нервных волокон наблюдалось у 6%. Среди всех обследованных больных лишь у одного была диагностирована мононевропатия глазодвигательного нерва.
Диагноз диабетической ретинопатии (ДР) устанавливался в соответствии с классификацией E.Kocher и M.Porta (1989). Среди обследованных пациентов ДР 1 стадии была выявлена у 50,6%, 2 стадии — у 46,8%, у 2,6% - ДР 3 стадии. Диабетическая нефропатия (ДН) верифицировалась в соответствии с классификацией, установленной национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом [27]. ДН на стадии микроальбуминурии диагностирована у 93,7%, на стадии протеинурии - у 6,3% пациентов.
Медленно прогрессирующие сосудистые поражения головного мозга у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа
Больные НПНКМ предъявляли следующие жалобы: головная боль, головокружение, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, снижение работоспособности, причем не было выявлено значимых отличий в наборе жалоб между группами пациентов. Основными синдромами, характерными для пациентов трех групп были астено-невротический, цефалгический и кохлео-вестибулярный.
Жалобы больных ДЭ не отличались от таковых при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга. Самыми частыми, не зависимо от стадии заболевания, были жалобы на головную боль, головокружение, неустойчивость при ходьбе. Достоверных различий в распределении пациентов по группам в зависимости от стадий дисцирку-ляторной энцефалопатии нами выявлено не было.
У обследованных в структуре диагноза ДЭ преобладали вестибуло-атактический, астено-невротический и цефалгический синдромы. Не было получено достоверных различий в выявленных синдромах между группами, но выявлена тенденция к большему проценту встречаемости цефалги-ческого синдрома и вестибуло-атактических нарушений у больных дис-циркуляторной энцефалопатией в субпопуляции с полным метаболическим синдромом.
Среди факторов риска развития хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК) важная роль отводится возрасту [51, 63, 80, 92]. Средний возраст обследованных в целом по группам был достоверно (р 0,05) выше у пациентов с полным МС (58,12+1,40 лет), чем во 2 и 3 выборках (51,22±1,81 и 50,24±2,40 лет соответственно). В этой же группе дис-циркуляторная энцефалопатия встречалась достоверно (р 0,05) чаще, чем в других. Таким образом, с одной стороны, подтверждается связь возраста с развитием ХНМК. Метаболический синдром рассматривается как проявление биологического старения организма, которому сопутствует изменение образа жизни в виде снижения физической активности и ожирения с перераспределением жира. Все это ведет к развитию инсулинорезистент-ности и заболеваний, включаемых в синдром [153, 159]. Однако отягощающее влияние на развитие хронических цереброваскулярных заболеваний полного варианта МС сохраняется и при исключении из выборки лиц старше 55 лет. ХНМК и при таком возрастном составе встречаются достоверно (р 0,05) чаще среди пациентов 1 группы, чем во 2 и 3 группах (68,8%, 45% и 33,3% соответственно). Таким образом, с другой стороны, механизмы отягощающего влияния возраста на развитие цереброваскулярных заболеваний у пациентов с МС реализуются, по крайней мере частично, через инсулинорезистентность и каскад метаболических и клинических нарушений, который влечет за собой последняя.
Основным компонентом метаболического синдрома у пациентов трех групп был сахарный диабет 2 типа. При анализе показателей углеводного обмена: уровня глюкозы крови натощак, содержания гликозилиро-ванного гемоглобина выявлено следующее. Имеется тенденция к более высокому содержанию глюкозы в сыворотке крови у пациентов с дисцир-куляторной энцефалопатией всех обследованных групп (11,26±0,55 ммоль/л), чем у больных без ЦВЗ (10,18±0,75 ммоль/л). Подобных различий в выборке с НПНКМ получено не было. У всех пациентов диабет был длительное время декомпенсирован, и доля гликозилированного гемоглобина от общего гемоглобина крови превышала 8,4%. Но достоверных различий в уровне этого показателя между пациентами с различными формами ХЦВЗ и без них обнаружено не было.
