Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Изменения нервной ткани, способствующие ее повреждению при при сахарном диабете 10
1.2. Классификация и клиника диабетических поражений перифирической нервной системы 12
1.3. Патогенез и клиника поражения периферической нервной системы при сахарном диабете 15
1.3.1. Клинические проявления вегетативной полинейропатии при сахарном диабете 27
1.3.2. Частота сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма 35
1.3.3. Диагностика диабетической кардиальной вегетативной нейропатии 39
1.4. Фармакологическая коррекция диабетических поражений нервной
системы 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Методика оценки вегетативных нарушений 47
2.2. Методика электронейромиографического обследования 50
2.3. Методы статистической обработки результатов 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Результаты исследования углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 54
3.2. Результаты обследования больных сахарным диабетом 1 типа 56
3.3. Результаты обследования больных сахарным диабетом 2 типа 67
3.4. Состояние вегететивной нервной системы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 76
3.5. Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 86
3.6. Анализ корреляционных связей клинических, электрофизио-логических показателей у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа и
диабетической полинейропатией 98
Глава 4. Результаты лечения мильгаммой и тиоктовой кислотой больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 103
4.1. Результаты лечения тиоктовой кислотой больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 103
4.2. Оценка эффективности мильгаммы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 109
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Список сокращений 161
Приложение 163
- Классификация и клиника диабетических поражений перифирической нервной системы
- Частота сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма
- Результаты обследования больных сахарным диабетом 1 типа
- Оценка эффективности мильгаммы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет (СД) – самое распространенное эндокринное заболевание, которым страдает 4-5% населения в экономически развитых странах, 3-6% в России (Дедов И.И., 2003).
Диабетическое поражение нервной системы – это гетерогенное расстройство, включающее в себя поражение всех отделов нервной системы. Неврологические осложнения наблюдаются как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа (Котов С.В. и соавт., 2011). Патогенез неврологических нарушений при сахарном диабете крайне сложен и недостаточно изучен, что приводит к отсутствию четкого подхода к выбору терапии, а также к определению сроков начала и продолжительности курсов лечения (Кахновский И.М. с соавт., 1996; Зиновьева О.Е., 2006; Баранцевич Е.Р., 2010; Живолупов С.А. с соавт., 2013; Hamada Y. еt al., 1993; Williamson J.R. et al., 1993; Stevens M.J., 1994, Sima A.A.F. et al., 1996; Vinik A.I. et al., 2003,). Диабетическая невропатия (ДП) - это наиболее часто встречающееся осложнение СД, значительно ухудшающее «качество жизни» пациента, ведущее к инвалидизации, приносящее значительный экономический урон (Балаболкин М.И.,2003; Vinik A.I. et al., 2003; Ziegler D., 2008). Последние годы уделяется более пристальное внимание выявлению ранних форм ДП, так как при всей актуальности проблемы ДП является наименее систематизированным осложнением СД.
За последние 50 лет произошло улучшение качества диагностики ДП, благодаря использованию чувствительных нейрофизиологических методов. Ранняя диагностика субклинических форм ДП позволяет своевременно провести профилактику со стойкой компенсацией функций, что ведет к улучшению «качества жизни» и снижению инвалидизации пациентов. Проводимые исследования были направлены, в основном, на оценку функции двигательных и чувствительных нервов, а о состоянии вегетативных функций судили чаще всего по характеру трофических расстройств.
Работ, посвященных диабетической кардиальной вегетативной невропатии (ДКВП), которая является предиктором внезапной смерти больных СД, недостаточно. Результаты исследований в ряде случаев противоречат друг другу, что затрудняет выбор лечения этих больных в зависимости от тяжести ДКВП.
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы и целесообразность ее изучения в клинике.
Цель исследования
Улучшение диагностики и результатов лечения диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа на основе изучения клинико-биохимических, электрофизиологических данных.
Задачи исследования
1. Оценить клинико-электрофизиологические особенности и состояние липидного обмена у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с диабетической полиневропатией в зависимости от длительности заболевания.
2. Определить состояние вегетативного баланса по данным кардио-ритмографии при сахарном диабете 1 и 2 типа.
3. Сопоставить результаты электронейромиографии с состоянием вегетативного баланса, данными кардиоритмографии и клиническими особенностями у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа до и после лечения.
4. Обосновать лечение диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в зависимости от характера вегетативных расстройств.
Научная новизна
Проведен анализ клинико-биохимических и нейрофизиологических данных до и после лечения диабетической полиневропатии, на основании которого обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных в зависимости от типа сахарного диабета и характера вегетативного дисбаланса.
Впервые показана необходимость использования кардиоритмографии в комплексе обследования больных сахарным диабетом независимо от длительности заболевания для дифференцированного подхода к лечению.
Установлена корреляционная зависимость между степенью субъективных и объективных клинических проявлений диабетической полиневропатии, нару-шением сегментарной вегетативной регуляции, степенью поражения периферических нервов и уровнем гликированного гемоглобина при сахарном диабете 1и 2 типов.
Практическая значимость
Определен комплекс нейрофизиологических методов, необходимый для выявления дисфункции соматической и вегетативной нервной систем при сахарном диабете. Наиболее ранним признаком поражения периферических нервов является снижение скорости проведения импульсов по чувствительным нервам нижних конечностей. При выявлении сахарного диабета всем больным показана электронейромиография, при сахарном диабете 1 типа – дополнительно кардиоритмография. При длительности сахарного диабета 2 типа более 1 года показано проведение кардиоритмографии. Для адекватной терапии диабетической полиневропатии кроме нормализации углеводного обмена и препаратов, улучшающих микроциркуляцию при сахарном диабете 2 типа на ранних сроках рекомендуется назначать комплекс витаминов группы В, а на поздних – комплекс витаминов группы В в сочетании с тиоктовой кислотой, а при сахарном диабете 1 типа показано совместное применение этих препаратов, в независимости от давности заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Поражение периферической нервной системы имеется уже на ранней стадии сахарного диабета, когда жалобы и клинические признаки неврологических расстройств могут отсутствовать.
2. Больным сахарным диабетом на ранних стадиях заболевания, помимо общепринятого клинического и электрофизиологического обследования, необходимо проведение кардиоритмографии для выявления характера изменений вариабельности сердечного ритма.
3. Данные кардиоритмографии дают основание для проведения дифференцированной терапии, что может способствовать снижению риска внезапной смерти.
4. При сахарном диабете 1 типа показано применение комплекса витаминов группы В и тиоктовой кислоты в комплексной терапии уже на ранних сроках заболевания. При сахарном диабете 2 типа на ранних стадиях показано применение комплекса витаминов группы В, на поздних – комплекс витаминов группы В в сочетании с тиоктовой кислотой.
Внедрение результатов работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на кафедре неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Материалы диссертации докладывались на заседании ассоциации неврологов СПб (2009, 2012 гг.), на 8 Всероссийской конференции «Нейро-эндокринология – 2010».
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ. Результаты диссертационного исследования используются в учебной работе кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им.И.И. Мечникова», в лечебной работе отделений неврологии №2 и эндокринологии клиники им. Петра Великого, отделения эндокринологии СПбГБУЗ «Елизаветинская больница», ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер».
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором произведен отбор современной отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования, осуществлена курация всех пациентов (сбор, анализ кл.инической информации и результатов дополнительных исследований). Самостоятельно проводилась электронейромиография (100%), кардиоритмография (100%), определение уровня гликированного гемоглобина HbAlc (100%). Доля участия в статистической обработке материала - 70%.
Связь с научно-исследовательской работой института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка цитируемой литературы, включающий 84 отечественных и 181 зарубежных авторов. Работа содержит 59 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками.
Классификация и клиника диабетических поражений перифирической нервной системы
Сведения о взаимосвязи сахарного диабета с нарушением функции периферической нервной системы существуют в течении нескольких сотен лет, но было общепринято мнение о неменьшей значимости поражения периферических нервов, чем самого сахарного диабета после исследований, проведенных Marchal de Calvi в 1864 году. Предполагается общий патогенетический механизм, основанный на состояниях постоянной гипергликемии у пациентов с обоими типами сахарного диабета, так как клинические проявления периферических невропатий описаны у больных сахарным диабетом 1типа и 2 типа (Boulton A.J.M., Malik R.A., 1988).
Поражение периферических нервных волокон привлекало больше внимания исследователей, но уже в конце ХIХ века описаны патологические процессы, затрагивающие центральную нервную систему (Manny B.,1898; Uberall M.A., Renner C., Edl S, Parzinger E., Wenzel D., 1996). Особое внимание в клинических проявлениях обращали на чувствительные, трофические нарушения, наличие болевого синдрома, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Многие авторы, в том числе Van Hoorden, Woltman H.W.(1929), Аlthous (1984) отмечали, что степень выраженности неврологических нарушений настолько высока, что они могут «симулировать» tabes dorsalis.
Изучая патогистологическую картину и клинику, большое количество работ было направлено на исследование вопросов этиологии и патогенеза. H.T. Раtrick в 1922 году высказал предположение о том, что встречающиеся при сахарном диабете невриты могут быть результатом инфекционного процесса, так как пациенты, страдающие сахарным диабетом чувствительны к инфекциям. Так же в 1922 году высказано предположение о том, что снижение или отсутствие рефлексов может возникать при декомпенсированном сахарном диабете вследствии кахексии. При нормализации питания и компенсации сахарного диабета рефлекторный фон восстанавливался. Большое внимание уделялось диабетическому ацидозу и взаимосвязи его с развитием болевого синдрома. Приводились подробные описания различного характера болевых ощущений в животе, которые приходилось дифференцировать с приступами гастрита или острого аппендицита, описывалась клиническая картина пациентов с болями в области шеи, верхних и нижних конечностей (Joslin E.P. , 1988).
У большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, наряду с поражением глаз, почек, патологический процесс затрагивает и нервную систему система (Балаболкин М.И., 2000; Diabetic Control and Complications Trail (DCCT) Reserch Group, 1995), встречаемость и клинические проявления неврологических осложнений есть у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Диабетическая невропатия (ДП) - наиболее раннее, часто встречаемое осложнение сахарного диабета, проявлениям и последствия которого приводят к значительному социально-экономическому ущербу и связаны с инвалидизацией пациентов. Частота встречаемости ДП варьируется по разным источникам от 10 до 100%. Такие широкие значения частоты встречаемости ДП обусловлены отличиями в используемых методиках обследования, различными диагностическими критериями. Немаловажным фактором является популяция, в которой проводится обследование, так, например, в экономически развитых странах частота встречаемости клинически значимых форм диабетической полиневропатии составляет от 30 до 40% (Fedele D., Соті G.et al, 1997; Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al, 2004). Исследования, проведенные в Англии, выявили клинические симптомы всего у 13% пациентов с ДП (Dyck, P.J. Noseworthy J.H., 2003). По данным исследований, проведенных Pirart (в 1978 году), были выявлены признаки полиневропатии у 8% пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом, а у пациентов со стажем заболевания более 25 лет - у 50% (Dyck P.J., Noseworthy J.H., 2003). Наиболее тяжелым осложнением ДП является развитие диабетической стопы, ведущее к ампутации конечности (50-75% ампутаций нетравматического генеза) (Caputo G.M., Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., Gibbons G.W., Karchmer A.W., 1994; Holzer S.E., Camerota A., Martens L., Cuerdon Т., Crystal-Peters J., Zagari M., 1998; Светухин А.М., Земляной А.Б., 2002). Более 20 классификаций неврологических нарушений при сахарном диабете существует на сегодняшний день. Dyck Р.J., Noseworthy (2003) предложили наиболее полную анатомо-топографическую классификацию Согласно этой классификации выделяются: 1. Симметричная дистальная невропатия: а) смешанная моторно-сенсорно-вегетативная невропатия; б) преимущественно сенсорная невропатия: с преимущественным поражением толстых волокон, с поражением толстых и тонких волокон, в) преимущественно моторная невропатия; г) преимущественно вегетативная невропатия. 2. Симметричная проксимальная моторная невропатия; 3. Локальные и множественные невропатии: а) асимметричная проксимальная моторная невропатия; б) невропатия черепных нервов; в) мононевропатия межреберных нервов и другие мононевропатии; г) туннельная невропатия.
Частота сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма
По мнению ряда авторов, развитие автономной дисфункции у больных СД начинается с тахикардии покоя (Солун М.Н., Ляйфер А.И., 1993; Vinik A.I., Mehrabyan A., 2003). Увеличение частоты сердечных сокращений является ранним и наиболее постоянным признаком ДКВН (Баранов М.В., 1977; Прихожан, В.М., 1981; Тихонова, Е.П., 1987; Солун М.Н., Ляйфер А.И., 1993; Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Скоромец А.А., 1999, 2000; Балаболкин М.И., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2008; Wasada T., Ono H., Sako V.et al., 1984; Cryer, P.E., 1989; Vinik A.I., 2007) и в среднем составляла 90-100 уд/мин. При обследовании пациентов СД, осложненным ДВП, T. Bishov, A. (1973), Bennet и соавт. (1975) выявили в покое тахикардию до 130 уд/мин у 30% больных.
Поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, предшествующее симпатической денервации, согласно результатам ряда исследований приводит к возникновению тахикардии покоя у пациентов СД, осложненным ДВП (Строков И.А., Ахметов А.С., Козлова Н.А., Галеев И.В., 1998; Скоромец А.А. с соавт., 1990). Рядом авторов отмечена тотальная денервация сердца, клинически проявляющаяся наличием фиксированного сердечного ритма (Тихонова, Е.П., 1987). Существует предположение, что патогенез тахикардии покоя может быть связан с нарушением чувствительности а-адренорецепторов и в- адрено-рецепторов. У пациентов ДКВН (Berlin J. et al.,1986) обнаружили увеличение чувствительности к катехоламинам, расположенных в различных органах а-адренорецепторов и в- адренорецепторов.
Следовательно, у пациентов сахарным диабетом, осложненным ДКВН, изменение ЧСС является показателем степени выраженности данного осложнения. Этим данным противоречат результаты, полученные другими исследователями. В некоторых исследованиях выявлено, что развивающееся при нарастании заболевания у пациентов ДКВН поражение симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводит к урежению ЧСС (Faradji V., Sotelo J., 1990; Sugimura K., Dyck P.J., 1981). По данным В.М. Прихожан (1981), у больных СД, осложненным висцеральной нейропатией, в начале заболевания отмечалась стойкая брадикардия. У всех обследованных частота сердечных сокращений составляла 56 уд/мин. Автор объясняет это наблюдение первичным поражением симпатической нервной системы при интактности парасимпатической. Однако это противоречие кажущееся, так как данные исследования проводились без учета длительности заболевания и выраженности вегетативных нарушений, а для развития гиперчувствительности необходима определенная степень поражения вегетативных волокон.
А.С. Guyton (1976) только у 30% больных ДВН различной степени тяжести выявил увеличение частоты сердечных сокращений. В этих исследованиях также не учитывалась степень тяжести ДКВН. При большем поражении вегетативных волокон уменьшается характер зависимости частоты пульса от физических нагрузок, эмоциональных реакций и ритма дыхания. Выявляется снижение реакции на проведение фармакологических проб и вегетативных тестов, оценивающих состояния тонуса (Глезер, М.Г., 1980; Левина Л.И., Феоктистов Э.А., Иванов А.В., 1985; Oda K. Kudo M., 1980). Сниженный прирост частоты сердечных сокращений авторы объясняли как уменьшением секреции катехоламинов, так и снижением чувствительности адренорецепторов сосудов и сердца. А.С. Guyton (1976), изучая изменения частоты сердечных сокращений при физических нагрузках и во время сна у больных ДВП, отметил, что ЧСС при физических нагрузках только у 2,3% пациентов увеличивается, а в период сна уменьшается только в 3,1% случаев. Аналогичные результаты получены в исследованиях других авторов. D.J. Ewing., M.B. Clarke (1982) также не выявили значимых изменений у пациентов СД частоты сердечных сокращений при сравнении периода сна и бодроствования. Подобные результаты выявлены и другими исследователями, в работах F.Caviezei и соавт. (1982),Cameron, N.E. Cotter M.A., Robertson (1993): у больных ДКВН практически в 100% случаев измений ЧСС при ортопробе и при проведении пробы с физической нагрузкой не зафиксировано. Результаты полученных исследований трактуются как следствие возникающего нарушения функционирования симпато-адреналовой системы. При исследовании пациентов СД 2 типа M.Mc.B.Page., P.I.Watkins(в 1977) получили данные противоположного характера: при выполнении пробы с физической нагрузкой на 34,4% увеличивалась ЧСС, при исследовании пациентов СД с клиникой автономной нейропатии R.D. Hoeldtke., G. Boden (в1994)отметили повышение частоты сердечных сокращений на 45,5% при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В своих исследованиях по результатам суточного мониторирования ЭКГ у большей части больных с ДКВН отмечали снижение ВСР (Christensen, N.J.,1974; Clarke B.F., Ewing D.I., 1979; Nican E.et al.,1986; Niakan E. P., Harati Y., Comstock J.P.,1986), а при дыхании, пробе с физической нагрузкой и ортопробе тахикардию покоя у 1 пациента из 25 обследованных. Дедов И.И. и соавт., (2003) выявлили, что у пациентов СД, осложненным вегетативными нарушениями, ЧСС была постоянной при физической нагрузке и во время сна. Увеличивания вариационного размаха и уменьшения частоты сердечных сокращений у пациентов с ДКВН в момент проведения пробы с глубоким дыханием не отмечалось (Watkins P.J., Мак-Kay J.D.,1980). Длительность вегетативных нарушений по данным ряда авторов оказывает влияние на степень уменьшения вариабельности сердечного ритма. По данным исследований, проведенных В.Б. Бреговским и О.В.Посохиной (1997), Вансецкой Л.В., Тевелевой Е.М. (1997), у больных сахарным диабетом с ДКВН с длительностью больше пяти лет сердечный ритм был более монотонным по сравнению с пациентами с менее длительным анамнезом заболевания. Исследования Д.С. Метревели и соавт. (1978) установили отсутствие изменений показателей ВСР у пациентов СД с длительностью течения больше 10 лет и осложненным вегетативными нарушениями, а у пациентов ДВП с меньшим сроком заболевания подобные результаты отмечены в 25% случаев. В ходе обследования 342 пациентов с СД, осложненным вегетативными поражениями, в течение 5 лет выявлено снижение средних значений стандартных отклонений при оценке вариабельности кардиоинтервалов на 1,0 мс/год.
У пациентов с вегетативной нейропатией при присоединении поражения симпатической нервной системы на ЭКГ отмечается увеличение вариации интервалов Р-Р (Болдырев А.А., Куклей М.Л. , 1996; Cryer, P.E., 1980). У пациентов с ДКВН отмечено в состоянии покоя и при пробе с физической нагрузкой повышение значения СКО по мере присоединения симпатической денервации (Гафуров P.M., Дамерец М.И., 1998). Оценивая показатели ВСР у пациентов ДКВН, можно говорить о появлении изменений на ранних стадиях заболевания, доступность и простота в использовании метода кардиоритмографии свидетельствует о возможности его активного использования для диагностики вегетативных нарушений у больных сахарным диабетом (Ефимов А.С., 1988; Ewing D.J., Campbell I.W., Clarke B.F., 1980; Hilsted J., 1980; Katz A.M., Messineo F.C., 1981; Kempler P., 2002).
Результаты обследования больных сахарным диабетом 1 типа
Трофические нарушения в I-й группе больных были незначительными: нарушение пигментации (37,5%) и трещины (12,5%), также отмечалось истончение и сухость кожи. Во 2-й группе нарушения трофики кожи выявлялись значительно чаще и были более выражены: нарушение пигментации (70,5%), трещины (29,4%), трофические язвы (11,7%). У 4 пациентов (23,5%) выявлены гипотрофии мышц дистальных отделов ног, сочетавшиеся с истончением и сухостью кожи, выпадением волос, гиперкератозом.
В 3 группе при осмотре нижних конечностей выявлены нарушения пигментации у 76,9% больных, трещины - у 38,5%, трофические язвы - у 30,8%, участки некроза - у 7,7%, гипотрофия мышц дистальных отделов ног отмечена у 76,1% больных, сочетавшаяся с истончением и сухостью кожи, выпадением волос, гиперкератозом, у 15,3% больных выявлена гипотрофия мышц дистальных отделов рук.
В 4-й группе у всех больных выявлено нарушение пигментации, истончение и сухость кожных покровов, гиперкератоз, выпадение волос, у 71,4% - трещины, у 42,8% - трофические язвы, у 14,3% - участки некроза, у 85,7% - гипотрофия мышц дистальных отделов ног и у 42,8% - рук. Таким образом, можно констатировать, что имеется прямая зависимость между длительностью заболевания, выраженностью и распространенностью трофических расстройств. Необходимо отметить, что уже у больных 2-й группы выявляются нарушения трофики не только кожи, но и мышц, в дистальных отделах ног. В 3-й и 4-й группах больных выявлялась гипотрофия мышц и дистальных отделов рук. При исследовании глубоких рефлексов (табл. 12) у больных I группы выявлено их снижение: с двухглавой мышцы плеча у 1 (12,5%) пациента, с трехглавой мышцы плеча - у 1(12,5%), карпорадиальных - у 2 (25%) больных, коленных - у 3 (37,3%), ахилловых - у 4 (50%) пациентов. Во 2-й группе отмечалось понижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча - у 2(11,7%) пациентов, с трехглавой мышцы плеча - у 1(5,9%), карпорадиальных - у 7 (41,1%) больных, коленных - у 12 (70,5%), ахилловых - 14 (82,3%) пациентов, в том числе выпадение ахилловых рефлексов - у 5 (29,4%) больных В 3-й группе выявлено понижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча у 3(23,1%) пациентов, с трехглавой мышцы плеча - у 2 (15,3%), карпорадиальных - у 4 (30,7%), коленных - у 9(69,2%) больных, ахилловых - у 10 (76,9%). В том числе - выпадение ахиллова рефлекса у 8 (61,5%).пациентов.
В 4-й группе отмечено понижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча у 3(42,8%) больных, с трехглавой мышцы плеча - у 2 (28,6%), карпорадиальных - у 5 (71,4%) больных, коленных и ахилловых - у всех пациентов, в том числе выпадение ахиллова рефлекса у 6 (85,7%) больных.
Данные табл. 13 показывают, что нарушения вибрационной чувствительности у больных 1-й группы не было выявлено. Во 2-й группе у 1(5,9%) больного обнаружна легкая и у 1(5,9%) - умеренная гипопаллестазия в дистальных фалангах ног. В 3-й группе у 3 (23,1%) пациентов отмечена легкая гипопаллестазия дистальных фалангах рук, в дистальных фалангах ног умеренная гипопаллестазия - у 8(61,5%) больных и легкая - у 1(7,7%) пациента. В 4-й группе у всех больных определялась гипопаллестазия в дистальных фалангах ног: умеренная у 1(14,3%,) больного и выраженная - у 6 (85,7%). В дистальных фалангах рук умеренная гипопаллестазия выявлена у 2 (28,6%) пациентов и выраженная - у 1(14,3% ).
Во 2-й группе выявлены гипалгезия до середины стопы у 10 (58,8%) пациентов и середины лодыжек - у 4 (23,5%), термгипестезия до основания пальцев - у 7 (41,1%) пациентов и у 7 (41,1%) - до середины стопы. Нарушения тактильной чувствительности отмечены в пальцах стоп у 8 (47%) больных, до лодыжек - у 5 (29,4%), до средней трети голени -у 3 (17,6%) пациентов и до колена - у 1 (5,9%) больного . В 3-й группе отмечалась гипалгезия до середины голени у 11 (84,6%) больных, термгипестезия до лодыжек - у 10 (76,9%). Нарушение тактильной чувствительности до тыльной поверхности пальцев нижних конечностей - у 1 (7,7%) больного, до внутренней поверхности лодыжек - у 3(23,1%), до средней трети голени - у 5 (38,5%) пациентов, до уровня колена - у 2 (15,3%). В 4 группе уровень гипалгезии доходил у 2 (8,5%) пациентов до уровня колена, у 5 (71,4%) больных - до середины голени. Термгипестезия до середины голени у 4 (57,2%) больных; у 3 (42,8%) пациентов - до уровня колена. Нарушения тактильной чувствительности до верхней 1/3 голени у 1 (14,3%) больных, до колена -у 6 (85,7%).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании чувствительных расстройств по мере увеличения срока заболевания. Отмечается преобладание частоты нарушений поверхностной чувствительности в 1-3 группах и практически равномерное страдание поверхностей и глубокой чувствительности в 4-й группе (табл. 14).
Выявлялось достоверное замедление проведения импульсов по сенсорным и моторным нервам нижних и верхних конечностей. Подобные изменения могут быть обусловлены повреждением как миелина высокомиелинизированных нервных волокон, так и крупных аксонов в составе нерва. В большей степени поражаются нервы ног, преимущественно страдают моторные волокна. При сравнении результатов ЭНМГ у пациентов с разной длительностью СД I типа были получены данные, представленные в табл. 16. Учитывая небольшое количество пациентов в 4-й группе, для большей достоверности результатов, мы объединили 3-й и 4-й группы. При сравнении результатов ЭНМГ 1-й и 2-й групп пациентов в последней группе наблюдается тенденция к снижению СРВ по моторным и сенсорным нервам ног и рук, но достоверных различий по какому-либо из показателей не получено. При сравнении результатов 1-й, 3-й и 4-й групп в последней регистрируется значимое снижение СРВ по малоберцовому нерву (p 0,05, тест Стъюдента и тест Манн-Уитни), по икроножному нерву (p 0,05, тест Манн-Уитни) и по чувствительным волокнам локтевого нерва (p 0,01, тест Стъюдента и p 0,05, тест Манн-Уитни). Отмечено снижение амплитуды неврального потенциала икроножного (p 0,05, тест Манн-Уитни) и срединного нервов (p 0,001, тест Стъюдента, p 0,01, тест Манн-Уитни). При сравнении результатов 2-й, 3-й и 4-й групп выявлялось снижение СРВ у больных 3-й и 4-й группы по чувствительным волокнам локтевого нерва (p 0,05, тест Стьюдента, p 0,01 тест Манн-Уитни) и амплитуды неврального потенциала срединного нерва (p 0,05, тест Манн-Уитни).
Оценка эффективности мильгаммы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
По результатам теста Уилкоксона у пациентов с СД 2 после лечения мильгаммой отмечается увеличение СРВ по сенсорным волокнам локтевых нервов (p 0,05). Таким образом, у пациентов с СД 2 на фоне лечения мильгаммой зарегистрировано достоверное улучшение проведения по сенсорным нервам рук, увеличение амплитуды М-ответов с мышц стоп. Обобщенные данные по лечению пациентов СД 1 и СД 2 типа тиоктовой кислотой и мильгаммой представлены в табл. 59. Улучшение состояния аксонов сенсорных нервов отражает достоверное увеличение амплитуд невральных потенциалов (нервы рук, ног). Улучшение состояния аксонов моторных волокон определялось в случае достоверного увеличения амплитуд М-ответов при отсутствии уменьшения длительности М-ответов. Улучшение состояния миелина (высокомиелинизированных волокон в составе нервов) – при достоверном увеличении СРВ по нервам рук, ног.
Таким образом, у пациентов с СД 2 типа при лечении тиоктовой кислотой, по сравнению с мильгаммой, большее положительное воздействие зарегистрировано на состояние аксонов периферических нервов, что хорошо согласуется с механизмом влияния тиоктовой кислоты на аксональный транспорт. Учитывая представленные результаты для получения более раннего и стойкого эффекта, тиоктовую кислоту целесообразно использовать параллельно с мильгаммой или в качестве предшествующей мильгамме терапии. На фоне лечения тиоктовой кислотой выявлялось достоверное уменьшение выраженности невропатических жалоб по шкале TSS и объективной симптоматики по шкале NDS, улучшение электронейромиографических показателей, восстановление вегетативного баланса, свидетельствующее об уменьшении степени напряженности регуляторных влияний вегетативной нервной системы.
Наибольший эффект тиоктовой кислоты выявлялся в отношении улучшения состояния чувствительных нервов верхних и нижних конечностей, что проявлялось в достоверном уменьшении выраженности аксонопатии сенсорных нервов рук и ног. Так же выявлено достоверное увеличение скорости проведения по моторным нервам ног и амплитуд М-ответов с мышц стоп.
Проведенное нами исследование подтвердило эффективность современных форм витаминов группы В при диффузной симметричной дистальной невропатии у больных СД 1 и 2 типа. После проведения курса лечения мильгаммой при обоих типах СД было отмечено уменьшение субъективной, объективной симптоматики, уменьшение субъективных проявлений вегетативной дисфункции. При СД 2 типа отмечены признаки активации парасимпатической нервной системы (достоверное увеличение мощности быстрых волн и связанное с увеличением быстрых волн, уменьшение коэффициента МВ1/БВ, что в комплексе свидетельствует о восстановлении парасимпатической сегментарной активности. У больных СД 1 типа отмечена стабилизация механизмов симпатической регуляции (достоверное увеличение ТИ и уменьшение ИН, но сохранялось доминирование надсегментарных структур). По данным ЭНМГ у больных СД 1 и 2 типа после курса лечения препаратом мильгамма отмечалось достоверное увеличение скорости проведения по моторным и сенсорным нервам рук, уменьшение выраженности аксонопатии сенсорных нервов ног, увеличение амплитуды М-ответов с мышц стоп, что согласуется с данными М.И.Балаболкина (1998), Баранцевича Е.Р. (2000), Балаболкина М.И., Клебанова Е.М, Креминская В.М (2005), Барсукова И.Н., 2011.
Сравнительная оценка воздействия препаратов тиоктовой кислоты и мильгаммы на характер вегетативных сдвигов у больных СД 1 и 2 типа позволяют сделать практический вывод о назначении данных препаратов, имеющих различные точки приложения. Так, больным СД 2 типа на ранних сроках заболевания следует рекомендовать назначение мильгаммы, а на более поздних необходимо сочетание с тиоктовой кислотой. У больных СД 1 типа необходимо рекомендовать сочетанное назначение тиоктовой кислоты и мильгаммы независимо от давности сахарного диабета для более полного восстановления вегетативного баланса. Обобщенные данные по лечению больных сахарным диабетом тиоктовой кислотой и мильгаммой свидетельствуют о том, что при лечении тиоктовой кислотой по сравнению с мильгаммой, большее положительное воздействие зарегистрировано на состояние аксонов периферических нервов, что хорошо согласуется с механизмом влияния тиоктовой кислоты на аксональный транспорт. Особенностью применения мильгаммы явилось ее преимущественное положительное действие на высокомиелинизированные волокна нервов рук. Нервы рук, будучи менее длинными, имеют меньший дефект аксонального транспорта, по сравнению с нервами ног. Мы предполагаем, что подобная эффективность мильгаммы для восстановления миелина нервов верхних конечностей связана с большей исходной сохранностью аксонов нервов рук. Учитывая полученные результаты, для получения более раннего и стойкого эффекта, тиоктовую кислоту целесообразно использовать параллельно с мильгаммой или в качестве предшествующей мильгамме терапии.
