Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время более 8 млн жителей России и более 150 млн. всей планеты страдают сахарным диабетом. В ближайшие 15 лет по оценке экспертов ВОЗ можно ожидать удвоение общего количества больных.
Достигнутые в лечении сахарного диабета (СД) успехи позволили значительно сократить летальность больных, связанную с острыми осложнениями (Дедов И.И, 2003; Аметов А.С., Строков И.А.,2001). Однако многие поздние осложнения сахарного диабета, к числу которых относятся и ней-ропатии, вносят все больший вклад в повышение уровней инвалидизации и смертности всех категорий населения (Балаболкин М.И.,1994, 2000; Прихожан В.М., 1981; Данилов А.Б., Алимова Е.Я., Голубева В.А., 1988).
В последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании генетических и молекулярных механизмов этиопатогенеза различных типов и подтипов сахарного диабета (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.,2001). Однако представления о механизмах развития его осложнений основываются зачастую на традиционных представлениях о ведущей роли метаболических расстройств, свойственных больным СД независимо от его типа (Гал-стян Г.Р, 2002; Верткин А.Л., Ткачева О.М.,2005). Так, согласно ведущей сосудистой гипотезе патогенеза диабетических нейропатий в основе их развития имеют место микроангиопатии, вызванные гликозилированием белков сосудистого эндотелия, и макроангиопатии, вызванные различными типами диспипопротеинємии и связанным с ними ускорением атеросклероза (Дедов И.И., 2003; Ефимов А.С., 1989; Прихожан В.М., 1981; Котов СВ., Калинин А.П., Рудакова И.Г., 2000). Эти оба патологических процесса ведут к ишемизации нервных клеток и их отростков, в конечном счете, к их дисметаболическим и дисфункциональным изменениям (Строков ИА, Баринов A.M., Новосадова М.В., Мамедова И.Н., 2001; Балаболкин М.И., Креминская В.М., 2000 и др.). Указанная гипотеза, тем не менее, равно как и другие менее известные, не объясняет почему при СД 1 типа ведущим проявлением сосудистых поражений выступают микроангиопатии с преимущественным поражением периферической нервной системы, а при СД 2 типа макроангиопатии с более частым развитием ИБС, острых нарушений мозгового кровообращения (Маркин СП., 2005).
В последние годы появилась новая теория, являющаяся развитием и продолжением общепринятой холестериновой гипотезы, о ведущей роли нарушений биотранспорта эссенциальных жирных кислот в развитии не только атеросклероза, но и СД 2 типа (Титов В.Н., 1998; 1999; 2000).
Согласно этой теории обнаруживаемые у людей различные типы врожденных и приобретенных дислипопрОтеинемий (ДЛП) являются следствием нарушенного транспорта эссенциальных жирных кислот, что в дальнейшем ведет к развитию не только атеросклероза, но и тотального дефицита полиеновых жирных кислот в клетках. Следствием этого дефицита является
инсулинорезистентность чувствительных к инсулину тканей с развитием диабета 2 типа и, что особенно важно, ряда других патологических проявлений общего симптомскомплекса, объединяемого понятием «метаболического синдрома». С этих позиций становится понятной более тесная связь макроангиопатий с СД 2 типа. С другой стороны, возможный дефицит незаменимых жирных кислот в нервных клетках может быть одной из дополнительных причин развития неиропатии, определяющей их независимое от диабета развитие. Вместе взятое это предполагает возможное различие в патогенезе неиропатии при диабете 1 и 2 типа и может дать объяснение клиническим особенностям их течения.
Мы полагаем, что исследования по данной проблеме может способствовать разработке эффективных стандартов профилактики и лечения диабетических неиропатии. В этой связи, тщательное изучение клинических, патофизиологических и биохимических особенностей развития и течения неиропатии при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) и инсулинне-зависимом сахарном диабете (ИНСД) в рамках новой концепции может явиться одним из путей решения вопросов патогенеза и лечения диабетических неиропатии.
Цель исследования
С применением комплекса современных клинических, функциональных и лабораторных методов исследования изучить распространенность, клинические варианты, особенности течения и некоторые механизмы развития неврологических осложнений диабета в зависимости от его типа.
Задачи исследования
В зависимости от типа сахарного диабета, длительности заболевания и степени компенсации гликемии провести оценку общей распространенности поражения нервной системы при сахарном диабете и изучить особенности клинических проявлений.
Провести количественную оценку тяжести диабетических неиропатии у больных сахарным диабетом с использованием шкалы общей оценки симптомов (англ. Total Symptom Score-TSS) и шкалы счета невропатических нарушений (англ. Neuropathy Impairment Score-NIS), а также с учетом данных электронейромиографических исследований.
Оценить у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов степень и характер вовлеченности в развитие неиропатии надсегментарного вегетативного и центрального отделов нервной системы с использованием компьютерной ритмокардиографии и методов психологического тестирования.
Провести сравнительный анализ ряда биохимических (холестерин, общие ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, креатинин, мочевина, общий белок) и общелабораторных анализов у больных с нейропатиями; выявить их типичные патологические изменения, свойственных тому или иному типу сахарного диабета.
Научная новизна
Впервые показано, что основные клинические проявления диабетических нейропатий, связанные с ними функциональные расстройства нервной системы у больных с СД 1 типа в большей степени, чем у больных с СД 2 типа зависят от продолжительности основного заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.
Впервые установлено, что автономная кардионейропатия как проявление поражения вегетативного отдела нервной системы и энцефалопатия как проявление поражения центрального отдела у больных с СД 2 типа развиваются чаще, чем у больных с СД 1 типа, характеризуются при этом большей тяжестью течения и сопровождаются специфическими изменениями психоэмоционального статуса.
Впервые установлено, что тяжелое течение нейропатий у больных с СД 1 типа коррелирует с развитием у них креатининемии, гипопротеинемии и микроальбуминурии и дислипопротеинемиями преимущественно На и III типов, тогда как у больных с СД 2 типа тяжесть нейропатий коррелирует с провоспалительными изменениями крови, высокими уровнями холестерина, общих триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и развитием дислипопротеинемий преимущественно lip типа
На основе полученных результатов и данных литературы сформулирована гипотеза о патогенетических различиях диабетических нейропатий при сахарном диабете 1 и 2 типов.
Практическая ценность
Разработанные в диссертации представления о различии патогенеза неврологических осложнений в зависимости от типа диабета могут явиться теоретической основой для проведения клинических испытаний новых схем их профилактики и лечения. При этом в случае СД 1 типа эти схемы должны по-прежнему базироваться на применении лекарств и других средств терапии, направленных, прежде всего, на компенсацию гипергликемии. У больных с СД 2 типа необходимо испытание новых терапевтических схем, нацеленных на нормализацию биотранспорта незаменимых жирных кислот, ограничение их тканевого дефицита, уменьшение в крови атерогенных фракций липопротеинов.
Определение у больных дислипопротеинемий и их типов может быть рекомендовано для прогноза возможности развития и характера течения неврологических осложнений сахарного диабета.
Положения, выносимые на защиту
1. Неврологические осложнения сахарного диабета по клиническим проявлениям и функциональным нарушениям периферического и центрального отделов нервной системы имеют целый ряд признаков, обусловленных типом диабета.
Поражение нервной системы у больных с СД 1 типа связано с врожденными механизмами нарушений биотранспорта эссенциальных жирных кислот, проявляющимися дислипопротеинемиями На и III типов, тогда как у больных с СД 2 типа - преимущественно с приобретенной дислипопротеи-немией lip типа.
Патогенез диабетических нейропатий при СД 2 типа в сравнении с таковым при СД 1 типа отличается характером первичного фактора развития и более сложным наізором вторичных факторов развития, связанных в большинстве случаев с патогенезом «метаболического синдрома».
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения Челябинской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры неврологии и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Личное участие автора
Проведена работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, анализ первичной документации, оценка результатов полученных данных. Исследование когнитивных функций, нейропсихологическое тестирование, исследование неврологического статуса с использованием оценочных шкал проведено лично автором.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на научно - практической конференции, посвященной 100-летию профессора К.В. Шиманско-го, г. Челябинск, 2006; на Российской межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине», г. Челябинск, 2003. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
