Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди множества вариантов токсического поражения нервной системы самыми частыми и типичными являются алкогольные (экзогенные) и диабетические (эндогенные), которые могут служить моделью поражения нервной системы при хронической интоксикации (Одинак М.М., 2004). Неврологические осложнения алкогольной болезни и сахарного диабета, в силу своей выраженности и стойкости, изменяют социальную адаптацию человека, снижают уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведут к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняют объективное место, занимаемое человеком в жизни, а тем самым его «внутреннюю позицию» по отношению ко всем обстоятельствам жизни (Нечипоренко В.В., 1998; Костюк Г.П., 2007). В Российской Федерации, где зависимость трудоспособной части населения от алкоголя традиционно имеет большие масштабы (Пауков B.C., Ерохин Ю.А., 2004;), а число больных сахарным диабетом составляет около трех миллионов человек (Левин О.С., 2006), проблема своевременной диагностики и эффективного лечения неврологических осложнений экзо - и эндотоксического поражения нервной системы имеет особую актуальность (Одинак М.М. и др., 2008). В многочисленных морфологических исследованиях достаточно полно освещены изменения периферической нервной системы под воздействием интоксикаций (Sharma A.K., Thomas P.K., 1987; Клюшник Т.П., 1999, Колесниченко И.П., 1985), но, в то же время, нейрогистологических работ, отражающих изменения центральной и вегетативной нервной систем при экзо - и эндогенных интоксикациях, очень не много (Жаботинский Ю.М., 1953; Колупаев Г.П. и др., 1997; Богомолова И.Н. и др., 2004; Laure–Kamionowska M., Mamlicska D., 2007). В связи этим, более чем актуальным представляется дальнейшее изучение патогенеза, клинической картины и патоморфологических изменений при неврологических осложнениях алкоголизма и сахарного диабета, так как, кроме важного теоретического значения, полученные результаты могут быть применены на практике для решения проблемы эффективного лечения данной категории больных.
Применение традиционных медикаментозных препаратов в сочетании с методами физиотерапии и электростимуляции позволяет достигать определенных успехов в лечении неврологических осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета (Одинак М.М. и др., 1996; Галстян Г.Р. и др., 2000; Ковражкина Е.А. и др., 2004; Ziegler D., 2004; Аметов А.С. и др., 2005), однако, высокий уровень инвалидизации, которая обусловлена в основном проявлениями хронической полиневропатии, доказывает, что в лечении и реабилитации данной категории больных до настоящего времени не произошло настоящего качественного скачка (Лобзин В.С., 1984; Cohen K.L., Harris S., 1987; Макаров А.Ю., Амелина О.А., Помников В.Г., 1998; Зиновьева О.Е., 2006; Wong Man-Chun, Chung J.W.Y., Wong T.K.S., 2007). В связи с этим сохраняется особая актуальность поиска новых способов и схем лечения с использованием фармакологических средств, обладающих направленным антиоксидантным и нейропротекторным действием на нервную систему, активизирующих процессы регенерации и ремиелинизации осевых цилиндров (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 1998; Живолупов С.А., 2000; Гайдар Б.В., 2002, Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Искра Д.А., Онищенко Л.С, 2007).
Цель исследования. Провести комплексное (морфологическое, клиническое, патопсихологическое и электрофизиологическое) изучение патологических изменений нервной системы человека, возникающих при воздействии экзо - и эндотоксических факторов на примере алкогольной болезни и сахарного диабета. Разработать систему оптимальной фармакотерапии, учитывающую стадию, степень тяжести заболевания и типичные, зависящие от преимущественного страдающего отдела нервной системы, клинические проявления.
Задачи исследования.
1. Изучить морфологические изменения при экзо - и эндотоксическом поражении нервной системы на примере хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета.
2. Исследовать клинические проявления и электрофизиологические показатели у пациентов с токсическими и дисметаболическими поражениями нервной системы различной степени тяжести.
3. На основании изучения общесоматического и неврологического статуса, результатов инструментальных и нейрогистологических методов исследования выделить стадии развития неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета, а так же разработать диагностические критерии для каждой из стадий с учетом характерных особенностей клинических проявлений в зависимости от степени поражения нервной системы.
4. Разработать подходы к дифференцированной психо-фармако-физиотерапии, оптимизировать схемы лечения и дать оценку их эффективности при неврологических нарушениях токсического (этанолового) и дисметаболического (диабетического) генеза.
Научная новизна. На основании патоморфологического исследования впервые описаны стадии изменений (начальная, дистрофическая и дегенеративно-атрофическая) нервной системы человека при эндо- и экзогенных интоксикациях на примере сахарного диабета и хронического алкоголизма. Систематизированы группы клинических синдромы, характерных для каждой стадии. Показан многоуровневый и сочетанный характер поражения нервной системы уже в ранние сроки развития алкогольной интоксикации и сахарного диабета. Выделены основные клинические особенности хронических полиневропатий алкогольного и диабетического генеза. Установлено отсутствие облигатной временной зависимости манифестации хронической токсической полиневропатии от длительности злоупотребления алкоголем и стажа сахарного диабета. Впервые на основании изучения секционного материала оценены клинические феномены, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых ганглиев. Изучены основные закономерности формирования и развития блока невральной проводимости возбуждения при алкогольной болезни и сахарном диабете с учетом интенсивности патогенного фактора и стадии заболевания. Систематизированы данные о влиянии невротических и неврозоподобных расстройств на качество жизни пациентов. Обосновано и предложено новое направление в фармакотерапии осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета, базирующееся на индивидуальном подходе с учетом ведущего неврологического синдрома.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования в значительной степени уточнили и дополнили отдельные стороны патогенеза, клинических проявлений и позволили выделить морфологические стадии (начальная, дистрофическая и дегенеративно-атрофическая) развития неврологических осложнений сахарного диабета и хронической алкогольной интоксикации. Проведение патогенетической терапии с учетом изученных и описанных стадий позволяет значительно повысить ее эффективность. Показано, что в комплексе современных инструментальных методов исследования, направленных на выявление неврологических нарушений в условиях экзогенной (этаноловой) и эндогенной (диабетической) интоксикации, наиболее информативной и чувствительной является электронейромиография. Разработаны эффективные терапевтические рекомендации с учетом патогенетической и метаболически адаптированной медикаментозной коррекции неврологических нарушений при хронических эндо - и экзогенных интоксикациях. Полученные данные о структуре клинико-психопатологических особенностей и закономерностях формирования невротических и неврозоподобных расстройств у пациентов, страдающих хроническими экзо- и эндогенными полиневропатиями могут стать основой для выработки новых подходов к методам профессиональной реабилитации данной категории больных. Выявленные характерные морфологические изменения в нервной системе человека при хронической алкогольной интоксикации могут быть использованы для комплексной секционной диагностики алкогольной болезни в судебно-медицинской и патологоанатомической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
Хронические экзо- и эндогенные интоксикации запускают в нервной системе человека многоуровневый прогрессирующий патологический процесс, который, несмотря на разную этиологию, патофизиологические и морфологические отличия, проявляется идентичными клиническими синдромами, доминирующим из которых является хроническая полиневропатия.
Страдание нервной системы при хронической алкогольной интоксикации и при сахарном диабете не ограничивается только патологией осевых цилиндров и миелиновых оболочек периферических нервов, но проявляется и значительными дистрофическими и некротическими поражениями нейронов спинного мозга.
Динамика клинических проявлений неврологических осложнений сахарного диабета и хронического алкоголизма имеет определенную сходную стадийность, причем в зависимости от степени выраженности и тяжести ведущего синдрома или группы синдромов, степени компенсации функций целесообразно выделять 3 стадии (начальную, дистрофическую и дегенеративно-атрофическую) развития энцефаломиело-полиневропатии.
Латентные проявления полиневропатии могут быть выявлены с помощью электронейромиографии у всех лиц злоупотребляющих алкоголем и у больных с впервые выявленным сахарным диабетом.
Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне хронических токсических полиневропатий являются облигатными и проявляются форме соматогенных депрессий, смешанных тревожно-депрессивных реакций или в виде социальных фобий, что значительно снижает адаптивность, уровень эмоциональной комфортности и качества жизни больных.
Терапия неврологических осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета должна быть строго индивидуальной, систематической, патогенетически обоснованной, воздействующей как на периферическую, так и на центральную нервную систему и, в конечном итоге, позволяющей добиться физической и социальной реабилитации больных.
Апробация работы и внедрение ее результатов.
Основные положения работы доложены на VI всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.); итоговых конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (СПб., 2004 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции» (СПб., 2005г.); Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» (СПб., 2009 г.). Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2005, 2008, 2009, 2010 г.г.). Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, ФГУ 1409 Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского флота, используются в учебном процессе кафедр нервных болезней и патологической анатомии ВМедА и кафедры клинической медицины Российского государственного университета им. И. Канта. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, подана заявка на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 105 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 342 источника, из них на русском языке 186, иностранном – 156.
![Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс]](/i/i/4494/177688.png "Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс] Кондратьев Герасим Петрович")
